ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2007Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in der palliativen Situation

MEDIZIN: cme

Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in der palliativen Situation

Managing Nausea, Emesis, and Constipation in Palliative Care

Dtsch Arztebl 2007; 104(5): A-269 / B-240 / C-235

Clemens, Katri Elina; Klaschik, Eberhard

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Zusammenfassung
Einleitung: Palliativmedizin ist die Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung. Hauptziel der Begleitung ist die Lebensqualität. Die meisten Palliativpatienten sind Tumorpatienten; deren Symptome sind häufig Übelkeit, Erbrechen und Obstipation. Diese beeinträchtigen die Lebensqualität. Methoden: Selektive Literaturübersicht unter besonderer Berücksichtigung der verfügbaren Metaanalysen. Ergebnisse: Bei Palliativpatienten liegt die Opioidtherapie-unabhängige Inzidenz für Übelkeit und Erbrechen bei 40 bis 70 Prozent. Obstipation ist die häufigste und hartnäckigste Nebenwirkung einer Therapie mit Opioiden; eine Toleranz entwickelt sich nicht. Durch Prophylaxe kann Obstipation in der Regel vermieden, eine bereits eingetretene Obstipation durch symptomatisches Vorgehen gut therapiert werden. Diskussion: Während für die Therapie tumorbedingter Schmerzen auf die Ergebnisse randomisierter Studien zurückgegriffen werden kann, fehlen diese für die Behandlung fast aller anderen körperlichen Symptome in der palliativen Situation. Dtsch Arztebl 2007; 104(<5): A 269–78.
Schlüsselwörter: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Palliativmedizin

Summary
Managing nausea, emesis and constipation in palliative care
Introduction: Palliative care is the treatment of patients with incurable progressive and far-advanced disease for whom prognosis is limited and the focus of care is on the quality of life. Most patients in palliative care, however, are tumour patients. Symptoms, such as nausea, emesis and constipation often occur in patients with advanced-stage tumour disease and have a negative impact on their quality of life. Methods: Selective literature review with special consideration of available metaanalyses. Results: In palliative care patients, the incidence of non-opioid induced nausea and emesis is 40 to 70 per cent. There is no development of tolerance to constipation which is the most common and most persistent side effect of opioid treatment. Prophylaxis and symptomatic treatment of constipation are the most effective approach to its management. Discussion: Whereas randomized studies may be used for guidance in management of tumour-related pain, there are hardly any studies available on the treatment of most of the other physical symptoms in palliative care patients. Dtsch Arztebl 2007; 104(5): A 269–78.
Key words: nausea, emesis, constipation, palliative care


Jährlich erkranken in Deutschland etwa 400 000 Menschen neu an einer Tumorerkrankung. Übelkeit und Erbrechen sowie Obstipation sind bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung häufige Symptome, die von vielen Patienten genauso gefürchtet werden wie das Symptom Schmerz. Diese können sowohl durch die Tumorerkrankung selbst als auch durch eine antineoplastische Therapie oder durch Behandlung von tumorbedingten Schmerzen zum Beispiel mit Opioiden verursacht werden (1).
Bei Tumorpatienten liegt die Opioidtherapie-unabhängige Inzidenz für Übelkeit und Erbrechen bei 40 bis 70 Prozent (24). Gegen Übelkeit und Erbrechen als Nebenwirkung(en) einer Opioidtherapie wird nach acht bis zehn Tagen eine Toleranz entwickelt, das heißt eine antiemetische Begleittherapie ist nach dieser Zeit in der Regel nicht mehr notwendig. Keine Toleranzentwicklung zeigt sich für die Obstipation, die die häufigste und hartnäckigste Nebenwirkung einer Therapie mit Opioiden ist.
Die (möglichst kausale) Behandlung von Übelkeit und Erbrechen sowie Obstipation setzt eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung des Patienten voraus. Darüber hinaus sind Kenntnisse der komplexen reflektorischen Vorgänge in der Pathophysiologie des Erbrechens und der Wirkmechanismen der Antiemetika und Laxanzien unerlässlich.
Eine Verbesserung der Lebensqualität bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung lässt sich nur dann erzielen, wenn neben einer effizienten Schmerztherapie auch die optimale Symptomkontrolle anderer belastender Symptome erreicht wird.
Während für die Therapie tumorbedingter Schmerzen gute Leitlinien vorliegen, fehlen diese für die Behandlung fast aller anderen körperlichen Symptome dieser Patienten. Obwohl die Datenlage zum spezifischen Einsatz von Antiemetika und Laxanzien in der Palliativmedizin im Sinne evidenzbasierter Medizin unzureichend ist (57), haben sich auf der Basis langjähriger klinischer Erfahrungen Therapieempfehlungen ergeben (8, 9). Des Weiteren sind die persönlichen und langjährigen Erfahrungen der Autoren in diese Empfehlungen eingegangen.
Beteiligte Organstrukturen
Für die Auslösung und Vermittlung von tumor- und nichttumorbedingter Übelkeit und Erbrechen und für die Koordination des Brechvorganges sind folgende Organstrukturen bedeutungsvoll:
1. Vagale Afferenzen von Chemo- und/oder Mechano- rezeptoren der Leber und des Darms
2. Vagale Afferenzen von Mechanorezeptoren im Kopf-Hals-Bereich, Thorax, Abdomen und Becken
3. Vestibularapparat
4. Zerebraler Kortex
5. Chemorezeptoren-Triggerzone; diese liegt in der Area postrema am Boden des vierten Ventrikels außerhalb der Blut-Hirn-Schranke
6. Brechzentrum, das in der Nähe der Area postrema innerhalb der Blut-Hirn-Schranke liegt.
Nervenimpulse aus der Chemorezeptoren-Triggerzone, vom zerebralen Kortex, vom Vestibularapparat und aus dem Gastrointestinaltrakt erregen das Brechzentrum. Für die Weiterleitung der Impulse sind unterschiedliche Rezeptoren verantwortlich (Tabelle 1) (10), wobei Reizung dieser Rezeptoren eine Auslösung der Symptome
bewirkt. Eine Ausnahme sind die µ-Rezeptoren im Brechzentrum, die bei Aktivierung inhibitorisch wirken. Normalerweise überwiegt aber die stimulierende Wirkung der Opioide auf die D2-Rezeptoren in der Chemorezeptoren-Triggerzone mit der Folge, dass Übelkeit und Erbrechen auftreten (2). Das Brechzentrum koordiniert die komplexen reflektorischen Vorgänge, die über motorische und vagale Efferenzen zum Erbrechen führen (Grafik 1).
Veränderungen der Erregungsübertragung am Darm lösen Übelkeit und Erbrechen aus beziehungsweise unterdrücken sie. Die Aktivierung von 5-HT4-Rezeptoren fördert die Erregungsübertragung von Acetylcholin auf die glatte Muskulatur, und Dopamin blockiert die Erregungsübertragung.
Ursachen von Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen können durch sehr unterschiedliche tumor- und nichttumorbedingte Ursachen ausgelöst werden (2). Dazu gehören:
– gastrointestinale Funktionsbeeinträchtigungen (zum Beispiel tumorbedingte Gastrostase oder Obstruktion)
– pharyngeale Erkrankungen (Candidainfektion, exulzerierende Tumoren)
– Arzneimittel wie Opioide, Antiphlogistika
– metabolische Ursachen (zum Beispiel Hyperkalzämie, Urämie)
– Neurokinine (gestörte Funktion der neuronalen Steuerung der gastrointestinalen Funktionen)
– toxische Ursachen (wie Bestrahlung, Chemotherapie),
– Hirnmetastasen
– psychische Ursachen (zum Beispiel Angst)
– Schmerzen.
Grundlagen zur Diagnose und Therapie
von Übelkeit und Erbrechen
Für die Einleitung der spezifischen Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei Tumorpatienten sollte durch Anamneseerhebung, klinische Untersuchung und weitere diagnostische Maßnahmen die Ursache gefunden werden (zum Beispiel Schmerzen, Hyperkalzämie, erhöhter Hirndruck). Dazu gehören neben einer abdominalen und rektalen Untersuchung die Bestimmung von Laborparametern wie Kreatinin, Calcium, Carbamazepin- und Digoxinspiegel, gegebenenfalls auch radiologische Diagnostik (2, 11).
Zur nichtmedikamentösen Therapie gehören unter anderem folgende Maßnahmen:
– Nichts dem Patienten offerieren, was durch Anblick oder Geruch bei ihm Übelkeit oder Erbrechen bewirken oder verstärken kann.
– Kleine, appetitlich zurechtgemachte Mahlzeiten anbieten.
– Beseitigung von Gerüchen, die Übelkeit verursachen; hierzu zählen auch Gerüche, die durch exulzerierende Tumoren oder Dekubitalulzera entstehen.
Symptomatische Therapie von
Übelkeit und Erbrechen
Zur antiemetischen Therapie von Übelkeit und Erbrechen stehen grundsätzlich Antihistaminika, Neuroleptika, Anticholinergika, prokinetische Substanzen, 5-HT3-Rezeptorantagonisten, Neurokinin-Rezeptor-Antagonisten, Glucocorticoide und Cannabinoide sowie Benzodiazepine zur Verfügung (Dosierungsempfehlungen, Tabelle e1 [Internet]). Die Wirkung der Antiemetika auf Rezeptoren des Vestibularapparates, der Chemorezeptoren-Triggerzone, des Brechzentrums und des Magen-Darm-Trakts kann aus den Tabellen 1, 2a, b entnommen werden. Neuroleptika wie Haloperidol und Levomepromazin und Benzodiazepine wie Lorazepam sind bisher zur Therapie der Übelkeit und Erbrechen nicht zugelassen, werden aber regelmäßig in der palliativen Situation für diese Indikation mit guten Ergebnissen eingesetzt.
Da für die antiemetische Therapie in der palliativmedizinischen Situation keine durch Studien gesicherten Leitlinien existieren (9), basieren die folgenden Therapieempfehlungen auf pathophysiologischen Überlegungen und klinischen Erfahrungen der Autoren. Bei Palliativpatienten ist die Therapie häufig schwierig, weil mehrere Ursachen für das Auslösen von Übelkeit und Erbrechen verantwortlich sein können.
Als „Basisantiemetika“ werden Metoclopramid, Haloperidol und Cyclicin/Dimenhydrinat in der Palliativmedizin entsprechend ihrem Wirkort Gastrointestinaltrakt, Chemorezeptoren-Triggerzone oder Brechzentrum eingesetzt. Bei Palliativpatienten in einem reduzierten Allgemeinzustand sowie mit zunehmender Schwäche hat sich der Wirkstoff Cyclicin gegenüber Dimenhydrinat aufgrund der weniger sedierenden Nebenwirkungen bewährt.
Als Antiemetikum der ersten Wahl empfehlen die Autoren diejenige Substanz, die nach der pathophysiologischen Zuordnung der Symptomursache als erste in der Lage ist, auf die entsprechenden Rezeptoren zu wirken. Häufig ist es jedoch notwendig, mehr als ein Antiemetikum einzusetzen, um das Wirkungsspektrum auf mehrere Rezeptoren zu erweitern. Wie bei der Schmerztherapie erhält der Patient neben seiner nach Zeitschema verordneten Basismedikation eine Bedarfsmedikation, die bei unzureichender Symptomkontrolle zusätzlich eingenommen werden sollte. Die symptomatische Therapie erfolgt nach folgenden Gesichtspunkten:
– Das Antiemetikum der ersten Wahl ist ein rezeptorspezifisches Antiemetikum, das heißt der Einsatz erfolgt nach der jeweiligen Pathophysiologie von Übelkeit und Erbrechen.
– Das Antiemetikum wird nach Zeitschema entsprechend der Wirkdauer gegeben.
– Des Weiteren sollte eine Bedarfsmedikation zur Dosisanpassung verschrieben werden.
– Das Antiemetikum sollte initial rektal, subkutan oder intravenös appliziert werden.
– Wenn nach 24 Stunden keine wesentliche Besserung eingetreten ist, sollte zusätzlich ein Antiemetikum der zweiten Wahl gegeben werden.
Die antiemetische Therapie sollte nur so lange wie nötig durchgeführt werden, das heißt bei opioidinduzierter Übelkeit und Erbrechen kann nach acht bis zehn Tagen ein Auslassversuch gemacht werden, weil nach dieser Zeit die emetische Potenz aufgrund Toleranzentwicklung der Opioide in der Regel nachlässt.
Obwohl es für die Therapie von Übelkeit und Erbrechen bisher keine evidenzbasierten Standards gibt, haben sich in Abhängigkeit von der Ursache jedoch unterschiedliche „Stufenschemata“ als Basismaßnahmen zur Antiemese in der klinischen Praxis der Autoren bewährt.

„Stufenschema“ der Antiemese bei Gastrostase:
1. Metoclopramid
2. Domperidon

„Stufenschema“ der Antiemese bei Gabe von Opioiden:
1. Haloperidol
2. Metoclopramid
3. Haloperidol + Metoclopramid
4. Haloperidol + Domperidon
5. Haloperidol + Domperidon + Ondansetron

„Stufenschema“ der Antiemese
bei gastrointestinaler Obstruktion
1. Spezifische Maßnahmen (Butylscopolaminbromid, Octreotid, Dexamethason)
2. Haloperidol (Wirkung auf die Chemorezeptoren-Triggerzone)
3. Cyclizin/Dimenhydrinat (Wirkung auf das Brechzentrum)
4. 5-HT3-Antagonist (vagale Rezeptorblockade)
5. Levomepromazin ist dann als Breitspektrum-Antiemetikum die letzte medikamentöse Therapiemöglichkeit.

Neurokinin-1-Rezeptorantagonisten spielen bisher nur eine untergeordnete Rolle bei der Therapie von Übelkeit und Erbrechen in einer palliativen Situation. Der Wirkstoff Aprepitant kommt zum Einsatz vor allem für die Kombinationstherapie mit anderen Antiemetika zur Prävention der akuten und verzögerten Nausea und Emesis bei Therapie mit hoch emetogenen Zytostatika (12). Cannabinoide (Tetrahydrocannabinol oder Dronabinol) wirken nicht nur appetitanregend, sondern haben auch eine antiemetische Wirkung, die in der palliativen Situation therapeutisch nutzbar ist (13). Tetrahydrocannabinol kann auf einem BtM-Rezept verordnet werden. Es steht zurzeit weder in retardierter Form noch als Fertigarzneimittel in Deutschland zur Verfügung, sondern nur als Rezeptursubstanz, aus der der Apotheker das Medikament herstellt. Die Autoren setzen es bevorzugt in öligen Zubereitungen als Kapsel oder Tropfen ein. Das BtMVV-verschreibungspflichtige Fertigpräparat Marinol (Dronabinol) ist über eine internationale Apotheke als Gelatine-Kapsel beziehbar.
Die Therapie der gastrointestinalen Obstruktion (zum Beispiel durch Tumoren) ist in der palliativmedizinischen Situation eine besondere Herausforderung. Neben der kritischen Prüfung der Operabilität und der
adäquaten Schmerztherapie spielen klassische antiemetische Maßnahmen wie Entlastung des Darms, Sekrethemmung mit Butylscopolaminbromid oder Octreotid sowie die antiödematöse Wirkung von Dexamethason eine wesentliche Rolle (14); siehe Stufenschema der Antiemese bei gastrointestinaler Obstruktion.

Anmerkung
Die Empfehlung, ein Antiemetikum der ersten beziehungsweise der zweiten Wahl einzusetzen, soll an einem Beispiel erläutert werden. Haloperidol hat entsprechend der Tabelle 2b die stärkste D2-Rezeptoren-blockierende Wirkung. Es ist das Antiemetikum der ersten Wahl, wenn die Nausea auslösende Ursache zu einer Stimulation der D2-Rezeptoren führt.
Antiemetikum der zweiten Wahl bedeutet, das Antiemetikum auszuwählen, das das Wirkspektrum erweitert, wenn das Antiemetikum der ersten Wahl zur Therapie von Nausea/Emesis nicht ausreicht. Ist zum Beispiel neben einer D2-Rezeptorenblockade durch Haloperidol eine zusätzlich propulsive Wirkung am Magen-Darm-Trakt erwünscht, ist Metoclopramid mit einer HT4-Rezeptor-agonistischen Wirkung das ergänzende Antiemetikum.
Obstipation
Obstipation ist bei fortgeschrittener Tumorerkrankung ein häufiges Symptom. Die Obstipation tritt insbesondere in der palliativen Situation bei immobilen Patienten auf, die ballastoffarme Kost und wenig Flüssigkeit zu sich nehmen. Darüber hinaus erhalten sie häufig obstipierend wirkende Arzneimittel (zum Beispiel Opioide). Weil diese Patienten weder ihre körperliche Aktivität noch ihre Flüssigkeitszufuhr oder Nahrungsaufnahme steigern können, ist die Indikation für eine laxative Therapie frühzeitig zu stellen, insbesondere dann, wenn sie ein Opioid erhalten.
Gesichert ist, dass Frauen häufiger über Obstipation klagen und das Auftreten der Obstipation mit dem Alter zunimmt (15, 16).
Keine der verschiedenen Definitionen und Klassifikationen der Obstipation wurde bisher als international verbindlich anerkannt, jedoch wird eine Definition, die sich allein an der Stuhlfrequenz orientiert, der Mehrzahl der Patienten, die über Verstopfung klagen, nicht gerecht.
Zusammenfassend beschreibt der Begriff Obstipation den subjektiven Eindruck, den Darminhalt nicht in adäquater Häufigkeit, nicht in ausreichender Menge, in zu harter Konsistenz und/oder nur unter Beschwerden ausscheiden zu können (17).
Die Abgrenzung zwischen dem Normalbereich der Stuhlentleerung und der Diagnose Obstipation ist daher nicht immer ganz leicht. Tabelle 3 gibt Hinweise für die Differenzierung.
Nach den „Rom-III-Kriterien“ liegt eine chronische Verstopfung vor, wenn bei mindestens 25 Prozent der Defäkationen wenigstens zwei der unten aufgeführten Kriterien für mindestens drei Monate innerhalb eines Jahres bestehen (18):
– heftiges Pressen
– knollige und harte Stühle
– Gefühl der inkompletten Entleerung
– Gefühl der analen Blockierung
– manuelle Manöver zur Stuhlentleerung
– zwei oder weniger Stuhlentleerungen pro Woche.
Ursachen der Obstipation
Obstipation kann organisch oder funktionell bedingte Ursachen haben. Organische Ursachen können unter anderem Tumoren, Divertikulitis, Megakolon, endokrine (zum Beispiel Hypothyreoidismus), metabolische (zum Beispiel Hyperkalzämie), rekto-anale Erkrankungen oder neurogene Störungen (zum Beispiel M. Parkinson) sein. Eine funktionell bedingte Obstipation kann unter anderem auch durch verlangsamte Kolonpassage, Störungen der Defäkation, ballaststoffarme Kost, geringe Flüssigkeitsaufnahme, Immobilität und Arzneimittel hervorgerufen werden. Zu Letzteren gehören Opioide, trizyklische Antidepressiva, Anticholinergika, Antikonvulsiva, Phenothiazine, Calciumantagonisten und andere (Tabelle 4).
Obstipation ist die häufigste und hartnäckigste Nebenwirkung einer Therapie mit Opioiden (19, 20, 21). Im Gegensatz zu anderen Nebenwirkungen der Opioide (zum Beispiel Übelkeit und Erbrechen) entwickelt sich keine Toleranz. Deswegen müssen in der Regel so lange Laxanzien gegeben werden, wie eine Opioidtherapie durchgeführt wird. Dies trifft insbesondere für die Therapie mit Codein, Dihydrocodein, Morphin, Fentanyl, Oxycodon und Hydromorphon zu.

Pathophysiologie der opioidinduzierten Obstipation
Nicht nur die periphere, sondern auch die intrathekale und die intraventrikuläre Applikation von Opioiden führen zu einer Verzögerung der Darmpassage, denn die Ursache der opioidinduzierten Obstipation ist die Bindung des Opioids an Opioidrezeptoren im Darm und im zentralen Nervensystem (19, 22). Am Dünn- und Dickdarm kommt es zur Erschlaffung der Längsmuskulatur durch Hemmung der Freisetzung von Acetylcholin aus dem Plexus myentericus. Folge ist eine Abnahme der propulsiven Motorik. Darüber hinaus bewirken Opioide eine Zunahme der segmentalen Kontraktion. Somit ergibt sich eine verlängerte Verweildauer des Darminhaltes; es kommt zu Wasserentzug und die Faeces wird eingedickt. Weiterhin werden die intestinale, die gastrische, die biliäre und die pankreatische Sekretion vermindert. Verstärkt wird die Obstipation durch Zunahme des Tonus der intestinalen Spinkteren und Abnahme des Defäkationsreflexes. Meissner et al. konnten in einer nicht randomisierten, kontrollierten Studie zeigen, dass eine enterale Applikation von Naloxon die opioidbedingte Obstipation reduzieren kann, ohne dass die schmerzlindernde Wirkung der Opioidgabe beeinträchtigt oder aufgehoben wird (23). Ein Kombinationspräparat zur Schmerztherapie aus dem Opioid Oxycodon und dem Opioidantagonisten Naloxon ist seit Anfang Oktober 2006 in Deutschland auf dem Markt.
Grundlagen der Behandlung einer Obstipation bei Palliativpatienten
In der Palliativmedizin überwiegen die funktionellen Ursachen der Obstipation die organisch bedingten bei weitem, und die opioidbedingte ist von besonderer Bedeutung.
Wenn Arzneimittel Ursache einer Obstipation sind, muss man in der kurativen Therapie abwägen, ob diese Substanzen abgesetzt werden können. Im Rahmen einer Schmerztherapie mit Opioiden ist dies jedoch nicht sinnvoll. Vielmehr muss eine Obstipationsprophylaxe mit Laxanzien eingeleitet und aufrechterhalten werden und zwar solange ein Opioid gegeben wird. Eine Kombinationstherapie zur Prophylaxe einer opioidinduzierten Obstipation mit Macrogol und Natriumpicosulfat hat sich in der klinischen Praxis bewährt. Eine Umstellung auf eine ballaststoffreiche Kost, Erhöhung der Trinkmenge und Steigerung der körperlichen Aktivität sind Maßnahmen, die bei Patienten in der palliativen Situation häufig nicht mehr möglich sind. Dem muss die Auswahl der gewählten Substanz(en) für eine medikamentöse, symptomatische Therapie mit Laxanzien Rechnung tragen.
Laxanzien (lat. laxare – lockern) sind Substanzen, die die Defäkation beschleunigen. Die meisten Laxanzien bewirken durch luminale Wasserretention oder Erhöhung der Wassersekretion in das Darmlumen eine Verbesserung der Stuhlkonsistenz und/oder wirken peristaltikfördernd (24).
Osmotisch wirksame Laxanzien
Diese werden in Salze, Zucker, Zuckeralkohole und Polyethylenglykole eingeteilt. Die salinischen Laxanzien bewirken einen Einstrom von Wasser aus dem Gewebe in das Darmlumen und können zu einer Dehydratation führen.
Lactulose wird im Dünndarm nicht resorbiert und erst im Dickdarm durch Bakterien in kurzkettige Fettsäuren und Milchsäure abgebaut. Die kurzkettigen Fettsäuren führen über eine osmotische Aktivität zur erhöhten Wasserbindung mit der Folge der Volumenvergrößerung und Peristaltikförderung. Die fermentative Spaltung führt zur Gasbildung und es entwickeln sich Meteorismus und Flatulenz. Patienten empfinden den süßen Geschmack der Lactulose häufig als unangenehm.
Polyethylenglykole sind Polymere aus Ethylenoxid und Wasser. Polyethylenglykole mit einem Molekulargewicht über 1000 werden nicht aus dem Darmlumen resorbiert. Macrogol besitzt ein definiertes Wasserbindungsvermögen. Oral zugeführte Flüssigkeit gelangt in das Kolon zur Stuhlaufweichung, ohne Diffusion von Flüssigkeit aus dem Gewebe in das Darmlumen. Es kommt deshalb auch nicht zu einer Dehydratation beziehungsweise zu keiner klinisch relevanten Beeinflussung des Wasser- und Elektrolythaushaltes (14). Macrogol wird unverändert mit dem Stuhl ausgeschieden. Eine fermentativ verursachte Gasbildung – wie bei der Lactulose – tritt nicht auf.
Amidotrizoesäure (Gastrografin) ist ein hyperosmolares jodhaltiges Röntgenkontrastmittel mit starkem osmotischem Effekt, wasserbindend und ausgeprägt laxativ wirksam. Es wird in Ausnahmefällen verwendet, um eine Defäkation wieder in Gang zu bringen. Die Dosis liegt bei 50 bis 100 mL (oral appliziert).
Antiresorptiv und sekretagog wirkende
Laxanzien (Stimulanzien)
Antiresorptiv und sekretagog wirkende Laxanzien sind Substanzen, die die Resorption von Flüssigkeit und Natrium aus dem Darmlumen hemmen (antiresorptive Wirkung). Aufgrund der persistaltikfördernden Wirkung am Plexus myentericus, Hemmung der Natrium- und Wasserresorption und vermehrten Wasser- und Elektrolytabgabe in das Darmlumen entwickeln sie eine ausgeprägt laxative Wirkung. Ihr Wirkmechanismus ist direkt antagonistisch zur opioidinduzierten Obstipation. Der Wirkungseintritt ist mit fünf bis acht Stunden relativ schnell. Zu den antiresorptiv und sekretagog wirkenden Laxanzien gehören Natriumpicosulfat, Bisacodyl, Anthraglykoside und Rizinusöl. Insbesondere das Natriumpicosulfat wird zur Prophylaxe einer opioidinduzierten Obstipation eingesetzt.

Gleitmittel
Gleitmittel machen den Stuhl bei der Durchmischung weicher und aufgrund ihrer Oberflächenwirkung die Faeces leichter absetzbar. Zum Einsatz kommen nicht beziehungsweise schwer resorbierbare Öle wie zum Beispiel Paraffin und Glycerin. Wegen einiger Nebenwirkungen wie Granulombildung und Malabsorption fettlöslicher Vitamine gelten Gleitmittel als obsolet. Dies mag aus allgemeinmedizinischer Sicht seine Berechtigung haben. Bei Patienten der Palliativmedizin haben Gleitmittel als Prophylaxe und zur Behandlung einer Obstipation ihren Stellenwert beibehalten.

Laxanzien mit Wirkung auf den Defäkationsreflex
Diese Laxanzien (Sorbit, Glycerol) werden in der Regel als Suppositorien verabreicht. Der Vorteil liegt im raschen Wirkungseintritt. Häufig werden diese Substanzen als adjuvante Maßnahmen gegeben, wenn die orale Laxanziengabe allein nicht erfolgreich ist.

Klysmen, Einläufe
Klysmen verschiedener Zusammensetzung und manuelle Ausräumung sind sinnvolle und notwendige Maßnahmen, wenn die oralen Laxanzien entweder nicht indiziert oder nicht ausreichend wirksam sind. Unter Darmeinläufen versteht man die Applikation größerer Flüssigkeitsmengen in den Mastdarm; beim hohen Einlauf sollen auch möglichst große Abschnitte des Kolons erreicht werden.

Quellstoffe
Es handelt sich um Polysaccharide, die nicht verdaut oder resorbiert werden. Voraussetzung für die Wirksamkeit ist eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme. Da dies bei Palliativpatienten häufig nicht möglich ist, sollten diese Substanzen in dieser Patientengruppe nicht mehr eingesetzt werden. In Tabelle 5 sind Laxanzien nach Wirkprinzipien und Wirkgruppe sowie empfohlene Dosierungen mit Latenzzeit angegeben.
Patienten mit einer progressiven inkurablen Erkrankung, auch wenn sie sich bereits in einem fortgeschrittenen Stadium ihrer Krankheit befinden, müssen Obstipation keineswegs als Ausdruck ihres Grundleidens oder als unumgängliche Folge ihrer schmerzlindernden Medikation hinnehmen. Zwar können bei diesen Patienten die üblichen allgemeinen Basismaßnahmen zumeist nicht mehr durchgeführt werden, aber nach dem in Grafik 2 dargestellten Flussdiagramm der Laxansbehandlung lässt sich die Obstipation so gut therapieren, dass dies als Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten gewertet werden kann. Die retrospektive Analyse von Daten der Autoren aus den Jahren 2000 bis 2005 zeigt, dass Obstipation bei ihren Patienten auf der Palliativstation durch konsequente Obstipationsprophylaxe beziehungsweise -therapie nach den dargestellten Kriterien nur in Einzelfällen ein schwierig zu behandelndes Symptom war. Die Notwendigkeit einer manuellen Ausräumung bestand in diesem Zeitraum nicht.
Fazit
Übelkeit, Erbrechen und Obstipation sind häufige Symptome bei Palliativpatienten. Sie können durch die Grunderkrankung, Begleiterkrankung(en) oder Arzneimittel, insbesondere Opioide, bedingt sein. Sie müssen konsequent therapiert beziehungsweise, sofern dies möglich ist, durch Prophylaxe vermieden werden. Kenntnisse der Pathophysiologie der Symptome Übelkeit, Erbrechen und Obstipation sind die unerlässliche Basis für eine zielgerichtete Therapie. Während für die Therapie tumorbedingter Schmerzen auf die Ergebnisse randomisierter Studien zurückgegriffen werden kann, fehlen diese für die Behandlung fast aller anderen körperlichen Symptome in der palliativen Situation. Es besteht ein hoher Forschungsbedarf, um leitliniengestützte Therapieempfehlungen zu entwickeln.

Interessenkonflikt
Prof. Klaschik hat in den Jahren 2002 und 2003 für die Firma Norgine Skripte veröffentlicht und Vorträge gehalten. Frau Dr. Clemens erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 4. 2006, revidierte Fassung angenommen: 19. 12. 2006


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Katri Elina Clemens
Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Palliativmedizin
und Schmerztherapie
Malteser Krankenhaus Bonn/Rhein-Sieg, Universität Bonn
Von-Hompesch-Straße 1, 53123 Bonn
E-Mail: anaesthesiologie.bonn@malteser.de


Mit „e“ gekennzeichnete Tabelle und Literatur:
www.aerzteblatt.de/artikel/07269

The english version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english


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