ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2007Pflegeversicherung: Rezepte gesucht

POLITIK

Pflegeversicherung: Rezepte gesucht

Dtsch Arztebl 2007; 104(6): A-310 / B-276 / C-264

Arp, Doris

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Eine Reform der Pflegeversicherung ist überfällig. Doch in der Großen Koalition ist ein Streit programmiert.

Die Pflegeversicherung trat 1995 als neue Säule der Sozialversicherung in Kraft. Das blümsche Modell sollte den Pflegefall finanziell absichern, begann aber schon vier Jahre später zu kränkeln. Eine Reform ist heute dringender notwendig denn je, ansonsten steht die soziale Pflegeversicherung vor dem finanziellen Aus: Im Jahr 2004 lag der Fehlbetrag bei 820 Millionen Euro. Seither zahlen auch Rentner den vollen Beitrag. Nur durch einen Zuschlag für Kinderlose konnte das Defizit 2005 auf 360 Millionen halbiert werden. 2006 schloss die Pflegeversicherung zwar mit einem Überschuss von 450 Millionen Euro ab – bedingt durch die Umstellung der Fälligkeitstermine sowie durch die wachsende Zahl sozial­ver­sicherungs­pflichtiger Beschäftigungsverhältnisse. Ein Grund zur Entwarnung ist das aber nicht. Es gilt als sicher, dass spätestens im Jahr 2008 die freien Reserven der Pflegeversicherung aufgebraucht sind. Rücklagen werden aber angesichts der demografischen Entwicklung gebraucht.
Grundsätzlich ist die Pflegeversicherung ein Erfolgsmodell, das europaweit seinesgleichen sucht. Gelungen ist vor allem der Vorrang „ambulant vor stationär“. Alte Menschen bleiben heute viel länger in ihrer gewohnten Umgebung, weil ihre häusliche Versorgung mit der Einführung des Pflegegeldes möglich wurde. Dieser ambulante Erfolg hat jedoch stationäre Probleme im Schlepptau. Klassische Altenheime mit relativ gesunden, weitgehend selbstständigen Menschen gibt es immer weniger. Es handelt sich eher um reine Pflegeheime, deren Bewohner hochbetagt und sehr hilfsbedürftig sind und in denen vor allem die Menschen leben, die von der Politik beim Bau des neuen Zweigs der Sozialversicherung schlicht vergessen wurden: Menschen mit Demenz.
Schon heute leiden in Deutschland rund 1,2 Millionen Menschen an einer Demenz, die meisten von ihnen an der Alzheimer-Krankheit. Für das Jahr 2040 rechnet man mit 2,5 Millionen Betroffenen. Auf die Frage, wie diese versorgt werden sollen, gibt die Pflegeversicherung bislang keine Antwort, sie verschärfte das Problem sogar noch mit der Einteilung in drei Pflegestufen. Ihnen liegt ein Pflegebegriff zugrunde, der sich auf rein körperliche Kriterien beschränkt. Menschen mit einer Demenz brauchen aber oft eine Betreuung rund um die Uhr, da sie meist sehr unruhig sind, mit Ängsten und Verhaltensproblemen zu kämpfen haben. Die körperliche Pflege spielt hingegen häufig nur eine geringe Rolle. Dieses Problem ist zwar im Laufe der Jahre beim Medizinischen Dienst, der die Einteilung in Pflegestufen vornimmt, angekommen, doch immer noch werden Betroffene zu niedrig eingestuft.
Heime unter Kostendruck
Die eindimensionale Aufteilung in Pflegestufen führt in den Heimen zu einer finanziellen Schieflage: Weniger Bewohner als früher sind hoch eingestuft, zugleich kommen immer mehr Hochbetagte und damit auch Altersverwirrte in die Einrichtungen. Das bedeutet: Der Pflegeaufwand wird größer, die Einnahmen sinken. Hinzu kommt, dass die Leistungssätze für die Heime seit zwölf Jahren nicht der Preisentwicklung angeglichen wurden. Angesichts der hohen Festkosten können viele Einrichtungen den Kostendruck nur durch Arbeitsverdichtung und den Einsatz billigerer Pflegekräfte abfedern. 50 Prozent der Mitarbeiter müssen laut Gesetzgeber eine dreijährige Pflegefachkraftausbildung vorweisen. Die andere Hälfte kann vergleichsweise frei besetzt werden mit geringer qualifizierten bis hin zu ungelernten Mitarbeitern.
Unter dem zunehmenden Kostendruck bleibt den Mitarbeitern in den Heimen unterdessen immer weniger Zeit für einen persönlichen Kontakt mit den Bewohnern. Die körperliche Pflege steht im Mittelpunkt, so die Quintessenz einer Studie des Instituts für Pflegewissenschaften an der Universität Bielefeld. Selbst fachliche Standards, wie die Förderung von Mobilität und größtmögliche Selbstständigkeit blieben teilweise auf der Strecke. „Windeln“ geht schneller als Inkontinenztraining. Die Pflegewissenschaftler kommen abschließend zu dem Ergebnis, dass die Einrichtungen ein Qualifikationsproblem haben. Die Bewohnerstruktur verändert sich so, dass kompetente Pflege gebraucht wird, denn demente und psychisch kranke alte Menschen brauchen Mitarbeiter, die sich in diesen Krankheitsbildern gut auskennen. Viele Heimbewohner sind zudem multimorbide und haben nur noch eine geringe Lebenserwartung. Die Altenheime haben deshalb zunehmend den Charakter von Hospizen. Auf Sterbebegleitung eingerichtet sind die meisten Einrichtungen aber nicht.
Der Patient Pflegeversicherung kränkelt also in doppelter Weise: erstens finanziell und zweitens qualitativ. Politisch erkannt sind beide Probleme. Die Bundesregierung hat kürzlich eine Kommission beauftragt, den Begriff Pflegebedürftigkeit neu zu definieren. Erklärtes Ziel dabei ist es, Menschen mit Demenz und geronto-psychiatrischen Problemen in der Pflegeversicherung künftig stärker zu berücksichtigen. Eine wichtige Aufgabe für die Zukunft wird es außerdem sein, die Qualität der Pflege zu verbessern. Bislang gibt es in Deutschland, bis auf einige Expertenstandards, keine verbindlichen Kriterien der Qualität von Pflege. Diese sind aber notwendig, nicht zuletzt, um zwischen Kostenträgern und Leistungsanbietern Vereinbarungen festzuschreiben.
Als sicher gilt, dass der eingeschlagene Weg „ambulant vor stationär“ weiter betrieben wird. Die Sozialminister der Länder haben sich im November 2006 für einen Rechtsanspruch auf Pflegezeit ausgesprochen. Ähnlich wie bei der Erziehungszeit, sollen Arbeitnehmer die Möglichkeit bekommen, für die Pflege eines Angehörigen ohne Lohnfortzahlung freigestellt zu werden. Ebenfalls diskutiert wird eine mögliche Erhöhung der Pflegegeldsätze bei ambulanter Pflege.
Neue Wohnformen fördern
Entbürokratisierung und flexiblere Wohnformen sind weitere Stichworte, mit denen Politiker die Qualität der Pflege alter und behinderter Menschen verbessern wollen. Die Bandbreite der unterstützten Wohnformen soll vergrößert, besonders die Einrichtung von Wohngemeinschaften gefördert werden. Der CDU-Bundestagsabgeordnete Willi Zylajew hält auch Kooperationen zwischen Heimen und alten Menschen, die allein zu Hause leben, für denkbar. Dementgegen steht allerdings eine Vielzahl an Verordnungen, die eine Umsetzung solcher Ideen erschweren. Dazu zählen unter anderem die Vorgaben des Medizinischen Dienstes, der Heimaufsicht und der Lebensmittelverordnung. Die zunehmende Bürokratie mit ihren Dokumentationspflichten macht den Einrichtungen mehr und mehr zu schaffen und bindet wertvolle Pflegezeit. Viel sei allerdings auch mit einer besseren Organisation der Einrichtungen selbst zu erreichen, meint der Pflegewissenschaftler Klaus Wingenfeld. „Wir haben in unserer Untersuchung in NRW festgestellt, dass es durchaus noch Verbesserungsmöglichkeiten gibt, ohne groß die Finanzierungsbedingungen zu verändern. Aber das hat auch Grenzen. Gerade für Heimbewohner muss das Budget der Pflegeversicherung erhöht werden.“
Die soziale Pflegeversicherung ist umlagefinanziert, das heißt, Arbeitnehmer und Arbeitgeber zahlen seit 1994 paritätisch 1,7 Prozent des Bruttolohns in die gesetzliche Pflegekasse. Die Klage der Arbeitgeber über zu hohe Lohnnebenkosten führte zur Abschaffung eines Feiertags als Kompensation. Nur das Land Sachsen behielt den arbeitsfreien Tag, die Versicherten zahlen einen erhöhten Prozentsatz. Die sinkenden Einnahmen aus der Erwerbsarbeit führten in den vergangenen Jahren zu sinkenden Einnahmen der gesetzlichen Pflegekasse. Gleichzeitig wird die Zahl der Pflegebedürftigen von derzeit rund zwei Millionen in den nächsten 30 Jahren auf über drei Millionen steigen. Die demografische Uhr tickt.
Naturgemäß steht die private Pflegeversicherung erheblich besser da als die gesetzliche. Die Leistungen beider Kassen sind zwar gleich, unterschiedlich aber ist die Beitragsgestaltung. So konnte die private Pflegeversicherung enorme Rücklagen bilden: 2003 waren es 12,6 Milliarden, jährlich kommen etwa 1,5 Milliarden hinzu. An diesen Topf will Ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt. Auf welchem Weg, lässt sich erst sagen, wenn die Gesundheitsreform abgeschlossen ist.
Union will private Rücklage
Diskutiert werden im Wesentlichen zwei Finanzierungsmodelle. Die SPD will eine „Bürgerversicherung Pflege“ und plädiert dafür, privat Versicherte in die soziale Versicherung miteinzubeziehen. Allein dadurch erwartet man rund drei Milliarden Euro mehr in der Kasse. Zusätzlich sollen alle Einkommensarten beitragspflichtig werden, auch Zins- und Kapitalerträge. „Rund vier Milliarden könnten so direkt ins soziale System fließen“, meint SPD-Politikerin Hilde Mattheis.
Für die Union ist die Bürgerversicherung nur ein Strohfeuer. Sie will eine Strukturreform. Das Umlagesystem sei wirtschaftlich an der Grenze; die Lohnnebenkosten dürften nicht weiter steigen. Deshalb plädieren Unionspolitiker für einen privaten Kapitalstock. Willi Zylajew, Pflege-Sprecher der CDU/CSU, schlägt eine private Ansparung von sechs Euro monatlich vor, die auf ein persönliches Konto gehen soll. „Damit nicht jeder AOK-Fürst das Geld einfach vermatschen kann.“ Zylajew glaubt nicht, dass der Beitragssatz von 1,7 Prozent noch lange zu halten sei. „Die Gesellschaft muss einfach wissen, dass sie gefordert ist. Sie muss sagen, was uns die Pflege älterer Menschen wert ist.“
Frühestens nach Abschluss der Gesundheitsreform wird sich die Politik der Pflege widmen. Geht es nach Ulla Schmidt, dann tritt die Reform der Pflegeversicherung Anfang 2008 in Kraft. Welche Rezepte die Politik auch finden wird, sie muss einen enormen Spagat bewältigen, wenn nicht nur eine Finanzreform herauskommen soll, sondern tatsächlich auch eine bessere Lebensqualität älterer und behinderter Menschen.
Doris Arp
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