ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2007Gesundheitsreform in den Niederlanden: Ein Jahr nach dem „großen Knall“

POLITIK

Gesundheitsreform in den Niederlanden: Ein Jahr nach dem „großen Knall“

Dtsch Arztebl 2007; 104(6): A-314 / B-279 / C-267

Korzilius, Heike

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LNSLNS Das Kran­ken­ver­siche­rungsgesetz von Januar 2006 beseitigte in den Niederlanden den Unterschied zwischen gesetzlicher und privater Kran­ken­ver­siche­rung. Ob sich in dem privatisierten System der erhoffte Wettbewerb einstellt, ist derzeit noch nicht absehbar.

Die Gesundheitsversorgung wird niemals wie ein normaler Markt funktionieren. Aber wir haben ihn so normal wie möglich gestaltet.“ So fasst Gelle Klein Ikkink das ehrgeizige Ziel der niederländischen Gesundheitsreformer zusammen. Der Mitarbeiter im Ge­sund­heits­mi­nis­terium war einer der Architekten des neuen Versicherungssystems, das am 1. Januar vergangenen Jahres in Kraft trat – „mit einem großen Knall“, wie er sagt. Das Modell selbst, aber auch der Mut und die Konsequenz, mit der die Niederländer das Projekt anpackten, gilt international vielen als Vorbild.
Mit der Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht und einem einheitlichen Kran­ken­ver­siche­rungssystem vollzog die damalige christdemokratisch/liberale Regierungskoalition unter Ministerpräsident Jan Peter Balkenende den Bruch mit dem alten System. Zuvor waren rund 60 Prozent der Niederländer gesetzlich krankenversichert, 40 Prozent verfügten über eine private Kran­ken­ver­siche­rung (Grafik 2). Daneben gab es Sonderregelungen für Beamte. Dieser Zersplitterung setzte die Regierung am 1. Januar 2006 ein Ende. Seither ist jeder der 16 Millionen Niederländer verpflichtet, mit einem Kran­ken­ver­siche­rungsunternehmen seiner Wahl einen Versicherungsvertrag zu schließen. Um Risikoselektion zu vermeiden, herrscht für die privatrechtlich organisierten Versicherer Kontrahierungszwang, das heißt, sie müssen jeden Versicherten als Vertragspartner akzeptieren. Außerdem dürfen sie für identische Leistungspakete keine unterschiedlichen Prämien erheben. „Ansonsten“, sagt Ikkink, „haben wir versucht, allen Beteiligten mehr Freiraum, aber auch mehr Verantwortung zu geben.“
So haben die Versicherten das Recht, jährlich ihre Versicherung zu wechseln. Die Versicherer ihrerseits können verschiedene Versicherungspakete anbieten – ein umfassender Grundleistungskatalog ist allerdings gesetzlich vorgegeben –, bei denen die Versicherten beispielsweise zwischen Sachleistung und Kostenerstattung oder bestimmten Selbstbehalten wählen können. Außerdem können die Versicherer besondere Gruppentarife anbieten. Um Wettbewerbsverzerrungen und Risikoselektion vorzubeugen, erhalten die Versicherer morbiditätsorientiert Ausgleichszahlungen aus dem Kran­ken­ver­siche­rungsfonds (Grafik 1).
Ziel der Reform war aber auch, mehr Wettbewerb unter den Leistungserbringern zu schaffen. Seit dem 1. Januar 2006 ist es den Versicherungsunternehmen deshalb erlaubt, Einzelverträge mit Krankenhäusern und Ärzten zu schließen. „Unser Hauptproblem war, dass es vor der Reform wenig Anreize für die Erbringer medizinischer Leistungen gab, gut und wirtschaftlich zu arbeiten“, erklärt Ikking. Deshalb habe man sich für ein System entschieden, in dem der Wettbewerb ein entscheidendes Element darstellt, das aber dennoch sozial abgefedert ist.
Auch das Beitragssystem wurde verändert, um, wie Ikking betont, „bei den Versicherten ein Bewusstsein für Kosten und Qualität zu schaffen“. Der Beitrag zur Kran­ken­ver­siche­rung speist sich jetzt je zur Hälfte aus einem einkommensabhängigen Beitrag von derzeit 6,5 Prozent und einer nominalen Prämie für jeden Versicherten ab dem 18. Lebensjahr, die je nach Versicherung unterschiedlich ist. Den einkommensabhängigen Beitrag erstattet der Arbeitgeber, er muss allerdings versteuert werden. Versicherte ohne Arbeitgeber zahlen 4,4 Prozent von ihrem Einkommen. Die Höhe der durchschnittlichen Kopfpauschale betrug im vergangenen Jahr 1 030 Euro, 2007 wird sie voraussichtlich bei 1 120 Euro jährlich liegen, wie das Büro für wirtschaftspolitische Analysen (Centraal Plan Bureau, cpb) in Den Haag schätzt. Der Grund für die relativ üppige Steigerung von mehr als acht Prozent sei der durchaus gewünschte, aber heftige Wettbwerb der Krankenversicherer um Kunden. Das cpb vermutet, dass die Versicherer aus Marketinggründen ihre Prämien nicht kostendeckend kalkuliert haben und derzeit ihre Reserven angreifen. Das können sie allerdings nicht beliebig lange durchhalten, denn eine Reserve von acht Prozent der Beitragssumme ist gesetzlich vorgeschrieben. Dem cpb zufolge dürften sich die Verluste derzeit auf bis zu eine Milliarde Euro belaufen. Mittelfristig bedeutet das, dass die Prämien weiter steigen. Steuerzuschüsse stellen sicher, dass auch sozial Schwache ihre Prämien bezahlen können. Aus Steuermitteln flossen im vergangenen Jahr 2,5 Milliarden Euro ins Gesundheitswesen.
Dass die Gesundheitsausgaben insgesamt steigen werden, liegt für cpb-Mitarbeiter Rudy Douven auf der Hand. „Die Frage muss lauten: Bekommen wir einen entsprechenden Gegenwert für unser Geld“, sagt der Ökonom. „Das Ziel ist es, mehr Effizienz ins System zu bringen, und das ist nicht gleichbedeutend mit weniger Ausgaben.“
Der heftige Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern hat seit Beginn der Reform zu einer Konsolidierung des Marktes geführt. Inzwischen versichern sechs große Unternehmen 90 Prozent der Versicherten. Dabei hat deren Wechselwilligkeit spürbar nachgelassen. Zu Beginn des Jahres 2006 hatten fast 20 Prozent der Niederländer ihre Kran­ken­ver­siche­rung gewechselt. Anfang 2007 waren es nur noch vier Prozent. Noch gar nicht in Gang gekommen ist der erhoffte Wettbewerb der Versicherer um die besten Verträge mit einzelnen Leistungserbringern. „Da versprechen wir uns mehr für die Zukunft“, betont Douven.
„Unsere Kultur hat sich ein Jahr nach der Reform noch nicht dramatisch verändert“, räumt Atie Schipaanboord ein. „Ziel war es, ein patienten- und nachfrageorientiertes System zu schaffen. Das ist alles in allem gut gelungen“, betont die Vizepräsidentin des Niederländischen Patienten- und Verbraucherverbandes. Ein großer Teil der Bevölkerung fühle sich aber in erster Linie belastet. Dabei haben Ministeriumsvertreter Ikkink zufolge 85 Prozent der Niederländer positive Einkommenseffekte erzielt. „Die Leute sehen ihre Kopfpauschale, die von 400 Euro vor der Reform auf über 1 000 Euro nach der Reform gestiegen ist, und sind unzufrieden. Sie haben das Gefühl, alles ist teurer geworden“, räumt Ikkink ein. Dabei sei die Gesundheitsreform Teil eines Pakets, das Steuerermäßigungen ebenso umfasst wie Erhöhungen bei Renten und Kindergeld, um die Versicherten nicht zusätzlich zu belasten.
In welchem Tempo die Reform weiter umgesetzt wird, hängt nun von der neuen Regierung aus Christdemokraten, Christlich-Sozialen und Sozialdemokraten ab, die wahscheinlich noch im Februar gebildet wird. Weitgehend unverändert blieb bislang die Pflegeversicherung (AWBZ), die besondere Risiken wie die Versorgung Behinderter, Langzeitpflege oder psychiatrische Erkrankungen abdeckt. Auf sie entfällt die Hälfte der jährlich rund 48 Milliarden Euro an Gesundheitsausgaben.
Heike Korzilius
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Grafiken: Niederländisches Ge­sund­heits­mi­nis­terium
Grafiken: Niederländisches Ge­sund­heits­mi­nis­terium
Grafik 1
Grafiken: Niederländisches Ge­sund­heits­mi­nis­terium

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