ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2007Ethikberatung im Krankenhaus: „Handeln zum Wohle des Patienten“

THEMEN DER ZEIT

Ethikberatung im Krankenhaus: „Handeln zum Wohle des Patienten“

Dtsch Arztebl 2007; 104(6): A-324 / B-285 / C-273

Klinkhammer, Gisela

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Im Klinischen Ethikkomitee findet sich in der Regel ein breites Spektrum von Berufsgruppen im Krankenhaus. Foto: Mauritius Images
Im Klinischen Ethikkomitee findet sich in der Regel ein breites Spektrum von Berufsgruppen im Krankenhaus. Foto: Mauritius Images
Ethikkomitees und Ethikkonsile führen Fallbesprechungen durch, sie erarbeiten Leitlinien und organisieren Fortbildungen. Langsam etablieren sie sich an den deutschen Krankenhäusern.

Frau M. (82 Jahre alt) leidet seit drei Jahren unter einer fortschreitenden Demenz. Sie wird seit eineinhalb Jahren in einem Pflegeheim versorgt. Inzwischen ist sie bettlägerig, kann nicht mehr in üblicher Weise kommunizieren und hat sich von ihrer Umgebung zurückgezogen. Da sie angebotene Nahrung häufig verweigert und sich daraus schon bedrohliche Situationen mit deutlicher Austrocknung sowie einer Gewichtsabnahme ergeben haben, hat der Hausarzt das Anlegen einer Ernährungssonde veranlasst. Der Sohn als gesetzlicher Betreuer hat seine Zustimmung zu dem Eingriff bereits im Vorfeld gegeben. Die Tochter der Patientin äußert sich gegenüber einem Pfleger der Station skeptisch und plädiert dafür, die Mutter „in Frieden sterben zu lassen“. Die Stationsärztin hat ebenfalls Zweifel, ob die Anlage einer PEG richtig ist, während mehrere Pflegekräfte ein großes Problem darin sehen, die Patientin ohne Sonde „verhungern und verdursten“ zu lassen. Fälle wie dieser für einen Fragebogen zu ethischen Problemen und Konfliktbewältigung in den Krankenanstalten Gilead in Bielefeld konstruierte sind in der Realität nicht selten. Zur moderierenden Hilfe kann ein Ethikkonsil einberufen werden. Diese Möglichkeit der Beratung wird jedoch relativ selten in Anspruch genommen. Nicht zuletzt bei Ärzten stößt sie auf Widerstände und Vorbehalte, heißt es in einer Stellungnahme der Zentralen Ethikkommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (ZEKO) bei der Bundes­ärzte­kammer (Deutsches Ärzteblatt, Heft 24/2006).
Vom Zentrum für Gesundheitsethik (ZfG), Hannover, wurden im Jahr 2005 alle Krankenhäuser angeschrieben. Von den 483 Krankenhäusern (22 Prozent), die geantwortet haben, haben bisher nur 38 ein Ethikforum beziehungsweise einen runden Tisch, 15 ein Ethikkonsiliar und 33 ein sonstiges Beratungsgremium eingerichtet. Das berichtete die Direktorin des ZfG, Dr. med. Andrea Dörries, auf einer Tagung Mitte November 2006 in Hannover. Dennoch ist die Tendenz zur klinischen Ethikberatung steigend. So haben inzwischen 149 Krankenhäuser ein Ethikkomitee gegründet. Bei 77 Krankenhäusern befindet sich die Ethikberatung im Aufbau.
Häufig werden Ethikkomitees auf Initiative der Geschäftsführung im Rahmen von Zertifizierungsprozessen gegründet, da institutionalisierte Formen klinischer Ethikberatung in verschiedenen Zertifizierungsverfahren positiv bewertet werden, heißt es in der Stellungnahme der ZEKO. Ein wesentlicher Anlass für die klinische Ethikberatung sind aber auch die Impulse der beiden konfessionellen Krankenhausverbände gewesen. Sie hatten im März 1997 in einer gemeinsamen Broschüre ihre Häuser dazu aufgerufen, klinische Ethikkomitees nach dem Vorbild der US-amerikanischen Health Care Ethics Committees einzurichten (Ethik Med 2005; 17: 327–31).
Die ZEKO begrüßt die Entwicklung der Ethikberatung in der klinischen Medizin. Sie „ermuntert zur Einrichtung eines solchen Angebotes, wo es noch nicht besteht. Sie hofft, durch die Stellungnahme zu informieren, Probleme zu benennen und Fehlentwicklungen zu vermeiden“, schreibt Prof. Dr. med. Dr. phil. Urban Wiesing, der Vorsitzende der Zentralen Ethikkommission, im Vorwort.
Die ZEKO erläutert auch die häufig verwirrenden Strukturen der Ethikberatung: Im Klinischen Ethikkomitee (KEK) findet sich in der Regel ein breites Spektrum von Berufsgruppen im Krankenhaus. Dazu gehören neben Ärzten und Pflegepersonal auch Krankenhausseelsorger, Psychologen, Sozialarbeiter, Krankengymnasten, Juristen, Mitarbeiter der Verwaltung sowie gegebenenfalls externe Mitarbeiter, wie zum Beispiel Patientenfürsprecher. Im Klinischen Ethikkomitee der Kliniken der Stadt Köln beispielsweise sind neben zwei Ärzten auch zwei Pflegende, zwei Seelsorger (aus unterschiedlichen Konfessionen), ein Jurist sowie von der Geschäftsführung benannte Vertreter anderer Berufsgruppen vertreten.
In der Praxis hat es sich der
ZEKO zufolge bewährt, dass innerhalb der einzelnen Berufsgruppen die unterschiedlichen Hierarchieebenen vertreten sind. Die Mitglieder würden in der Regel für drei Jahre als unabhängiges, nicht weisungsgebundenes Gremium durch die Krankenhausleitung berufen. Das Ethikkomitee gibt sich eine Satzung oder Geschäftsordnung. Zu den Aufgaben des Ethikkomitees gehören die Einzelfallberatung, die Leitlinienentwicklung sowie die Weiter- und Fortbildung in klinischer Ethik.
„Moderierende Hilfe“
In Köln ist es Ziel des KEK, in Form eines Ethikkonsils „bei der Entscheidungsfindung über die weitere Therapie bei kritisch kranken Patienten den (mutmaßlichen) Willen des kranken Menschen in seiner jetzigen Situation zu ermitteln und zu berücksichtigen, sodass alle an der Therapie Beteiligten davon ausgehen können, weiterhin zum Wohle des Patienten zu handeln“, wie es das Klinikkomitee in Köln formuliert. Die „moderierende Hilfe“ kann von Angehörigen, von Pflegenden, behandelnden Ärzten oder Seelsorgern angefragt werden. Die Entscheidung zur Einberufung eines Ethikkonsils trifft die verantwortliche Ärztin oder der verantwortliche Arzt.
Formale Gründungen
Die Tätigkeit der Ethikkomitees und Ethikkonsile ist durchaus nicht unumstritten. So bezeichnen Meinolf Strätling et al. die Klinischen Ethikkomitees in der Zeitschrift für Palliativmedizin (Zeitschrift für Palliativmedizin 2005; 6; 81–2) als „schwerfällig, kostenintensiv und hinsichtlich ihrer Kapazitäten als überfordert“. Neue Erfahrungen belegten zudem, dass KEKs meist nur zum Schein „implementiert“ würden, um zumindest formal den
Zertifizierungserfordernissen unterschiedlicher Krankenhausträger und Zertifizierungsorganisationen zu genügen. Auch die ZEKO geht auf diesen „Etikettenschwindel“ ein. In der Vergangenheit sei wiederholt beobachtet worden, dass Geschäftsführungen kurzfristig Klinische Ethikkomitees gründeten, weil dies in einem anstehenden Zertifizierungsverfahren positiv bewertet wurde, ohne dass eine wirkliche Arbeit des Ethikkomitees stattfand. „In diesen Fällen blieb es in der Praxis häufig bei einer formalen Gründung, ohne dass das Ethikkomitee einen positiven Beitrag im Krankenhausalltag leisten konnte.“ Die klinische Einzelfallberatung werde außerdem oft nicht zeitnah und fernab vom Behandlungsort (Station) durchgeführt. Häufig hätten die Mitglieder des Behandlungsteams das Gefühl, sich vor einem „Tribunal“ rechtfertigen zu müssen.
Doch empirische Untersuchungen über den Effekt von klinischer Ethikberatung im Einzelfall konnten nicht nur eine hohe Zufriedenheit der Betroffenen belegen, sondern auch eine verbesserte klinisch-ethische Entscheidungsfindung, heißt es weiter. Prof. Dr. med. Dr. phil. Jochen Vollmann, Direktor des Instituts für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin der Ruhr-Universität Bochum, betonte in Hannover, dass Ethikberatung zu einer besseren „corporate identity“, aber vor allem auch zu einer besseren Patientenversorgung und einer Unterstützung der Mitarbeiter führen könne. Auch internationale wissenschaftliche Studien belegten, dass klinische Ethikberatung durchaus positive Auswirkungen auf die ethische Sensibilisierung, Kommunikation, Analyse, Argumentation und Entscheidungskompetenz von Mitarbeitern im Krankenhaus hat.
Eine Aufgabe der Ethikkomitees ist auch die Erarbeitung von Leitlinien. Die Leitlinien können, so die ZEKO, „zum Verhalten in ethisch sensiblen Bereichen viele Patienten, Ärzte und andere Mitarbeiter erreichen. In diesen Leitlinien können im Rahmen des geltenden Rechts und auf der Grundlage weiterer Richtlinien konkrete Hinweise für den
angemessenen Umgang mit sich wiederholt stellenden Problemen gegeben werden.“
So hat das Klinische Ethikkomitee der Kliniken der Stadt Köln eine „Empfehlung zur Berücksichtigung des Patientenwillens bei medizinischen Entscheidungen“ erarbeitet. Diese erläutert „allen Kolleginnen und Kollegen, die an der Ermittlung des Patientenwillens beteiligt sind, die Rechtslage und schlägt ein konkretes Prozedere vor“. Die Empfehlung beruht, so Dr. med. Eckhard Korsch, Vorsitzender des Klinischen Ethik-Komitees im Klinikmagazin, der Zeitschrift für die Beschäftigten der Kliniken der Stadt Köln (Heft 5/2006), „auf zahlreichen Publikationen und Vorträgen zum Thema ,Patientenwille‘ und ,Patientenverfügungen‘; dabei wurden Kommentare externer Medizinethiker und wissenschaftlicher sowie praktizierender Juristen berücksichtigt“. Im September 2006 wurde die Empfehlung als Verfahrensanweisung durch die Geschäftsführung in Kraft gesetzt. Sie ist anschließend schriftlich über die Chefärzte, die Pflegedirektionen und die Seelsorge sowie im Intranet veröffentlicht worden.
Nicht zuletzt ist, so die ZEKO, eine weitere wichtige Aufgabe der klinischen Ethikberatung die „Organisation von Weiter- und Fortbildungsangeboten zu ethischen Themen für alle Mitarbeiter des Krankenhauses sowie Informationsveranstaltungen für Patienten, Angehörige und Bürger“. Von einer Arbeitsgruppe der Akademie für Ethik in der Medizin wurde ein Curriculum erarbeitet, das sich zum Ziel setzt, „Menschen mit unterschiedlichem Erfahrungshintergrund zu eigenverantwortlichen und kompetenten Ethikberaterinnen und Ethikberatern auszubilden“. Im Krankenhaus Merheim in Köln findet in Kürze eine Fortbildungsveranstaltung zum Thema „Therapiebegrenzung am Lebensende“ statt, bei der die Inhalte der Empfehlung thematisiert werden können.
Die ZEKO betont, dass es sich bei der Ethikberatung um ein freiwilliges Beratungsangebot handele, das die Betroffenen bei schwierigen ethischen Entscheidungen unterstützen solle. „Die Entscheidungsfreiheit des Patienten darf dadurch ebenso wenig eingeschränkt werden wie die Verantwortung und die Therapiefreiheit des Arztes. Das Gleiche gilt für die Entscheidungsbefugnis und die Verantwortung anderer beteiligter Gesundheitsberufe. Der jeweils Verantwortliche ist durch die ethische Fallberatung weder von seiner Verantwortung entbunden, noch darf er zu Entscheidungen gedrängt werden, die er aus seiner persönlichen beziehungsweise beruflichen Verantwortung heraus nicht tragen kann.“ Bei einer guten Ethikberatung stehe nicht ein Mehrheitsbeschluss in Form eines Votums, sondern eine Verbesserung des Erkennens und der Analyse ethischer Probleme sowie des ethischen Entscheidungsfindungsprozesses im Mittelpunkt. Dazu könnten Ethikberater einen wichtigen Beitrag leisten.
Auch Pastor Michael Schwekendiek, Vorsitzender der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft, resümierte in Hannover, dass Ethik-Komitees nur Empfehlungen und keineswegs Anleitungen geben sollten. „Ethikberatung gehört nicht in den Feierabend, sie muss in die Aus- und Weiterbildung verankert werden. Sie sollte kein Wettbewerbsvorteil, sondern eine Selbstverständlichkeit werden.“
Gisela Klinkhammer

Weitere Informationen bietet das Internetportal „Ethikberatung im Krankenhaus“ der Akademie für Ethik in der Medizin: www.ethikkomitee.de.
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