Statintherapie bei koronarer Herzkrankheit: Schlusswort

zu dem Beitrag von PD Dr. med. Ulrich Laufs, Prof. Dr. med. Christian Hamm, Prof. Dr. med. Michael Böhm, in Heft 41/2006

Die Übersichtsarbeit stellt den wissenschaftlichen Hintergrund zu unserer Stellungnahme zu den aktuellen Äußerungen des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) (Dtsch Arztebl 2006; 103[34–35]: A 2252–3) dar. Wir bedanken uns für die Zusendung von einigen Leserbriefen zu der Übersichtsarbeit.

Zu Dr. Böhm, Prof. Dr. Donner-Banzhoff und Dr. Egidi und Dr. Wiermann
Ältere und Frauen sind in klinischen Studien leider generell unterrepräsentiert. Eine Finanzierung für eine perfekte Titrations-Studie mit Statinen ist leider nicht in Sicht. Die Wirkung von Statinen bei Frauen und älteren und sehr alten Patienten ist jedoch belegt und kosteneffektiv (1). Die Abhängigkeit der Risikoreduktion von Ausgangs-LDL und Ausmaß der LDL-Senkung ist ebenfalls zweifelsfrei nachgewiesen (2). Hochrisikopatienten, das heißt insbesondere Patienten mit koronarer Herzerkrankung und oder Diabetes, profitieren von Statinen auch bei niedrigem Ausgangs-LDL-Cholesterin (3).

Zu Dr. Böhm
Ein Senkung der Coenzym-Q10-Konzentration unter Statinbehandlung ist beschrieben, allerdings ist ihre Bedeutung für eine Myopathie nicht klar. Eine orale Supplementation mit Coenzym Q10 ist nicht zur Prävention oder Behandlung einer Statin-Myopathie wirksam. Bei koronar stabilen Patienten mit Myopathie unter Statinen mit geringer CK-Erhöhung (< 5× Normwert) wird vorgeschlagen: Statin-Medikation pausieren und andere Ursachen für Muskelschmerzen ausschließen. Arzneimittelinteraktionen müssen beachtet werden (4). Anschließend Wiederaufnahme der Statintherapie mit sehr geringer Dosis (zum Beispiel Simvastatin 5 mg) und Hochtitration zum LDL-Zielwert. Bei erneuten Schmerzen unter höherer Dosierung und unzureichender Lipid-Senkung gegebenenfalls Kombinationstherapie einer niedrigen Statin-Dosis mit Ezetimib erwägen.

Zu Dr. Popert, Dr. Egidi und Prof. Dr. Donner-Banzhoff
Wir unterstützen nachdrücklich die Empfehlung der DEGAM, allen Patienten mit KHK ein Statin zu empfehlen, weil Morbidität und Sterblichkeit reduziert werden. Wir teilen die Sorge um die Unterversorgung der Hochrisikopatienten. Durch Senkung des LDL-Cholesterin auf Zielwerte < 100 mg/dL werden über die Effekte einer festen Statin-Dosis hinaus relevante kardiovaskuläre Ereignisse verhindert. Folgt man der Empfehlung der DEGAM, würde man den Betroffenen eine optimale Reduktion ihres Risikos vorenthalten.
Im Unterschied zur Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) sehen wir eine lipidsenkende Therapie als Komponente eines ganzheitlichen Ansatz zur Risikoreduktion, der insbesondere Lebensstil, Ernährung und körperliche Aktivität aber auch das gesamte Spektrum pharmakologischer Optionen im Dialog mit dem Patienten einbezieht. Das paternalistische „fire and forget“-Konzept der DEGAM unterstützt eine gedankenlose Tabletteneinnahme ohne Imperativ zur individuellen Modifikation des Lebensstils. Eine Hochleistungsmedizin sollte unserer Meinung nach den Anspruch einer individuellen Patientenversorgung aufrecht erhalten.

Zu Dr. Traut
In der HPS-Studie betrug die absolute Risikoreduktion für ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis 5,4 Prozent, das heißt 552 von 10 269 Patienten profitierten von Statinen innerhalb von fünf Jahren (24 Prozent relative Risikoreduktion) (3). Die positiven Effekte werden unterschätzt, da 85 Prozent der Verum- und 17 Prozent der Placebogruppe ein Statin einnahmen. Für den härtesten aller Endpunkte, die
Lebensdauer, bedeutet dies bezogen auf eine lebenslange Therapie für junge Menschen (40 bis 49 Jahre) mit geringem Risiko eine durchschnittliche Lebensverlängerung um 1,7 Jahre, bei hohem Risiko um 2,5 Jahre. Selbst bei sehr alten Patienten (> 70 Jahre) ergibt sich bei geringem Risiko eine durchschnittliche Lebensverlängerung um 0,6 Jahre, bei hohem Risiko um ein Jahr (1, 3). Die Behandlung ist selbst bei sehr alten Patienten kosteneffektiv (1). Medizingeschichtlich existiert nur für wenige ärztliche Maßnahmen ein der Statintherapie vergleichbarer evidenzbasierter Wirksamkeitsnachweis. Die Negation des LDL-Cholesterin als vaskulären Risikofaktor und die Ignoranz gegenüber einer adäquaten risikoadaptierten Senkung halten wir aus ärztlicher Sicht für ethisch fragwürdig.


Anschrift für die Verfasser
PD. Dr. med. Ulrich Laufs
Klinik für Innere Medizin III
Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin
Universitätsklinikum des Saarlandes
66421 Homburg/Saar
E-Mail: [e-mail]

Interessenkonflikt
PD Laufs hat Vortragshonorare oder Drittmittel erhalten von AstraZeneca, Essex, Bristol-Myers-Squibb, MSD Sharp & Dohme, Novartis und Pfizer.

Literatur

1. Heart Protection Study Collaborative Group: Lifetime cost effectiveness of simvastatin in a range of risk groups and age groups derived from a randomised trial of 20 536 people. BMJ 2006; 333: Epub 2006 Nov 10.

2. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R: Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366: 1267–78.

3. Heart Protection Study Group: MRC/BHF heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002; 360: 7–22.

4. Pasternak RC, Smith SC, Jr, Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI, Lenfant C: ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the use and safety of statins. Circulation 2002; 106: 1024–8.