Postpartale Depression: Vom Tief nach der Geburt

Bei der Behandlung der Wochenbettdepression rückt zunehmend die Therapie der häufig gestörten Mutter-Kind-Interaktion in den Vordergrund.

Nicht jede Mutter, die ein Kind zur Welt gebracht hat, kann sich uneingeschränkt darüber freuen. Zwischen zehn und 15 Prozent der jungen Mütter entwickeln eine Depression, die man aufgrund ihres zeitlichen Zusammenhangs mit einer Geburt als „postpartale Depression“ (PPD) oder Wochenbettdepression bezeichnet. Es handelt sich dabei um eine depressive Erkrankung mit Beginn innerhalb von vier Wochen nach der Entbindung. Charakteristische Symptome sind zum Beispiel gedrückte Stimmung, Interessen- und Appetitverlust, Schlafstörungen, erhöhte Ermüdbarkeit, Wertlosigkeits- und Schuldgefühle, verminderte Konzentration sowie Suizidgedanken und -handlungen. Mindestens fünf Symptome müssen über mindestens zwei Wochen vorhanden sein, um die Diagnose einer PPD zu stellen.
Die PPD ist differenzialdiagnos-tisch abzugrenzen gegen den postpartalen Blues und die postpartale Psychose. Der postpartale Blues („Baby Blues“) geht mit leichten depressiven Verstimmungen, Traurigkeit, Stimmungslabilität und Irritierbarkeit einher. Er tritt bei 25 bis 50 Prozent aller Wöchnerinnen in den ersten Wochen nach der Geburt auf und verschwindet meist spontan innerhalb weniger Stunden oder Tage wieder. Die postpartale Psychose hat eine Prävalenz von 0,1 bis 0,2 Prozent und zeigt sich in den ersten vier Wochen nach der Geburt. Die Symptomatik, für die unter anderem Halluzinationen, Gedankeneingebung, zielloses Verhalten und Wahnvorstellungen typisch sind, kann über Wochen und Monate anhalten. Im Gegensatz zum postpartalen Blues besteht bei der PPD und Psychose Therapiebedarf.
Die Symptome der PPD werden oft erst spät oder gar nicht erkannt. Die Gründe hierfür sind vielschichtig: So verschweigen die betroffenen Frauen ihre Symptome aus Scham, Schuldgefühlen oder Angst. Die Diagnose wird dadurch zusätzlich erschwert, dass die Symptome der PPD meist nach Entlassung aus der Geburtsklinik auftreten. Werden diese vom sozialen Umfeld oder vom Gynäkologen, Pädiater oder der Nachsorgehebamme nicht erkannt, können schwerwiegende Komplikationen bei Mutter und Kind auftreten. Die Nichtbehandlung einer Wochenbettdepression ist mit Chronifizierung oder Suizid verbunden. Beim Säugling können Bindungsstörungen, Verhaltensauffälligkeiten sowie Störungen der emotionalen und kognitiven Entwicklung die Folge sein.
Als wichtigster Risikofaktor für PPD gilt eine erhöhte Vulnerabilität durch eine depressive Erkrankung oder andere psychische Erkrankungen in der Vorgeschichte. Darüber hinaus werden traumatische Erlebnisse und Vernachlässigung in der eigenen Kindheit, Stressbelastung in der Schwangerschaft, traumatisches Erleben der Geburt, biologische Auslöser, sozioökonomische Faktoren, geringe oder keine soziale Unterstützung sowie geringe Partnerschaftszufriedenheit diskutiert. Bildungsstand, Geschlecht des Kindes oder Stillen scheinen hingegen keinen Einfluss zu haben.
An der Entstehung einer PPD sind vermutlich neurochemische, hormonelle und psychosoziale Faktoren beteiligt. Für die Genese der PPD scheint der neuroendokrinologische Zusammenhang zwischen Östrogenen und serotonergem System bedeutsam zu sein. So wird der postpartale Östrogenabfall als ein möglicher pathogenetischer Faktor für PPD bei Frauen mit depressiver Prädisposition diskutiert. Aber auch psychosoziale Fragen spielen womöglich eine Rolle. Dazu zählen beispielsweise Rückbildungsvorgänge, Umstellung auf die Aufgabe des Bemutterns, Veränderung des Selbst- und Körperbilds sowie Übergang zu einer triadischen Beziehungsstruktur.
Wissenschaftler der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der LMU München empfehlen, bei allen Müttern sechs bis acht Wochen nach der Entbindung ein Screening zu depressiven Symptomen mittels Fragebogen oder Interview durchzuführen. Dafür eignen sich beispielsweise das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV (SKID) und die Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Bei der Diagnose einer PPD sollte eine eingehende körperliche Untersuchung erfolgen, bei der auch eine mögliche Schilddrüsenunterfunktion geprüft wird. Zur Einschätzung des Schweregrads ist nach Einschränkungen in Beruf, Alltag und sozialem Umfeld zu fragen. Wichtig ist außerdem, das Thema Suizidalität anzusprechen und psychotische Symptome zu explorieren.
Therapieoptionen
Die Therapie umfasst Psychotherapie und medikamentöse Therapie. Am häufigsten werden verhaltenstherapeutische, interpersonelle und tiefenpsychologische Psychotherapie eingesetzt, sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting. Zwei Elemente, die zum Beispiel im Rahmen einer kognitiven Verhaltenstherapie bei PPD angewandt werden, sind kognitive Umstrukturierung und ein verstärkerorientierter Ansatz. Mithilfe der kognitiven Umstrukturierung lernt die Patientin, automatisierte, negative Gedanken in bestimmten Situationen durch neue Gedanken zu ersetzen, die mit positiven Affekten verbunden sind. Der verstärkerorientierte Ansatz versucht unter anderem, durch Tagespläne und -protokolle die Anzahl der positiven Aktivitäten zu erhöhen. Eine telefonische Nachbetreuung, die vor allem der Rezidivprophylaxe und Notfallintervention dient, hat sich als hilfreich und praktikabel erwiesen. Die medikamentöse Therapie erfolgt meist mit trizyklischen Antidepressiva (zum Beispiel Amitriptylin, Trimipramin) oder selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (zum Beispiel Fluoxetin, Sertralin). Berücksichtigt werden muss, dass Antidepressiva in die Muttermilch übertreten.
Kaum kontrollierte Studien
Bei leichter oder mittlerer Symptomausprägung wird die Psychotherapie gegenüber der medikamentösen Therapie bevorzugt. Bei starker Ausprägung der Symptome wird eine Kombination von Psychotherapie und antidepressiver Medikation empfohlen. Sind Suizidgedanken, starke Funktionsbeeinträchtigung und eine Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen vorhanden, ist die Aufnahme in eine psychiatrische Klinik erforderlich. Kontrollierte Effektivitätsstudien zur Therapie der PPD sind selten. Es liegen jedoch Hinweise auf die Wirksamkeit einer Kombinationsbehandlung vor.
Neben der Behandlung der Wochenbettdepression rückt zunehmend die Behandlung der Mutter-Kind-Beziehung in den Vordergrund. Das Verhalten depressiver Mütter in der Interaktion mit dem Säugling ist gekennzeichnet durch Passivität, wenig positiven Affekt, Sprache und körperliche Berührung sowie durch eine geringe Sensitivität für kindliche Signale. Säuglinge reagieren darauf unter anderem mit Rückzug, Vermeidung des Blickkontakts, Inaktivität und häufigem Weinen. Aus einer gestörten Interaktion zwischen Mutter und Kind können Bindungsprobleme sowie Beeinträchtigungen der emotionalen und kognitiven Entwicklung resultieren. Auf die gleichzeitige Behandlung von Wochenbettdepressionen und gestörter Mutter-Kind-Interaktion hat sich unter anderem eine Mutter-Kind-Einheit des Universitätsklinikums Heidelberg spezialisiert. Neben der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Depressionsbehandlung der Mutter werden sowohl traditionelle psychodynamische Mutter-Kind-Kurzzeittherapie als auch neuere Methoden angeboten, unter anderem eine videogestützte Therapie. Sie ermöglicht es den Eltern, ihr Interaktionsverhalten mit dem Säugling auf Videoaufzeichnungen zu beobachten und zusammen mit einem Therapeuten zu analysieren. Die Maßnahmen haben zum Ziel, die Mutter-Kind-Interaktion zu verbessern und Entwicklungsstörungen beim Säugling zu verhindern. Zudem zielen sie darauf ab, das Selbstvertrauen der Mütter zu stärken und die depressive Symptomatik zu verbessern. Die Prognose der PPD hinsichtlich Krankheitsdauer und Rezidivrisiko ist günstiger als bei anderen depressiven Erkrankungen. Eine PPD-Episode dauert durchschnittlich sieben Monate. Etwa die Hälfte der Frauen mit PPD entwickelt nach der nächsten Entbindung erneut eine Wochenbettdepression.
Die hohe Prävalenzrate der PPD korrespondiert nicht mit dem gegenwärtigen Angebot an psychiatrien und Tageskliniken mit speziellen Mutter-Kind-Abteilungen. Mütter mit PPD gelten daher als unterversorgte Patientengruppe.
Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Literatur
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