ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2007Kinderdermatologie: Die atopische Prädisposition ist nur ein Teil der Medaille

MEDIZINREPORT

Kinderdermatologie: Die atopische Prädisposition ist nur ein Teil der Medaille

Dtsch Arztebl 2007; 104(7): A-398 / B-351 / C-339

Leinmüller, Renate

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Migration der T-Zellen in die Hautläsionen: In der Dermis und Epidermis regen sie die Proliferation der Keratinozyten an. Foto: Serono GmbH
Migration der T-Zellen in die Hautläsionen: In der Dermis und Epidermis regen sie die Proliferation der Keratinozyten an. Foto: Serono GmbH
Fakten, Mythen und fundierte Tipps zur Prävention von Allergien und atopischen Ekzemen bei Risikokindern

An der genetischen Komponente ist nicht zu rütteln: Ist ein Elternteil Atopiker, hat das Kind ein doppelt so hohes Risiko wie ein „unbelastetes“, selbst eine Neurodermitis oder Allergie zu entwickeln. Welche Ratschläge zur primären und sekundären Prävention wirklich fundiert abgesichert sind, wurde bei der Wiesbadener Fortbildung „Kinderdermatologie 2006“ klargestellt. Dieses Fachgebiet führt ein Schattendasein, obwohl bis zu 25 Prozent der Patienten in der pädiatrischen Praxis Symptome oder Erkrankungen der Haut aufweisen, wobei das atopische Ekzem zu den häufigsten chronischen Erkrankungen des Kindesalters zählt.
Bei der Diagnostik ist zu berücksichtigen, dass die Kinderhaut dazu tendiert, ein etwas anderes Reaktionsmuster als die Erwachsenenhaut zu zeigen, was eine andere Manifestation der meisten Hautaffektionen zur Folge hat. Des Weiteren werden Hautkrankheiten im Kindesalter häufig unterschiedlich therapiert.
Hypoallergene Nahrung
Von Ehepaaren mit Kinderwunsch wird manchmal die Frage gestellt, ob es für den Nachwuchs hinsichtlich der Entwicklung einer Allergie „den“ jahreszeitlich günstigen Zeitpunkt gibt, das Licht der (Um-)Welt zu erblicken? Nach jetzigen Erkenntnissen scheint eine Geburt im Frühjahr ähnlich ungünstig zu sein wie im Herbst – Ersteres sensibilisiert für Pollen, beim Zweiteren sind erhöhte IgE-Spiegel nachgewiesen. „Wir halten uns bei diesem Punkt mit Empfehlungen besser zurück“, betonte Prof. Dr. med. Christiane Bayerl (Wiesbaden).
Die Prävention von Allergien gelingt primär durch Stillen und hypoallergene Ernährung von Risikokindern im Säuglingsalter – und den Verzicht der Eltern auf das Rauchen in der Wohnung.
Während eine allergenarme Diät der Mutter in der Schwangerschaft keinen schützenden Effekt auf das Neugeborene hat, ist ein Nutzen dieser Ernährungsform während der Stillzeit nur für Kinder mit hohem Risiko belegt. Wie Dr. med. Ulrik Winckelmann (Wiesbaden) ausführte, wirkt konsequentes Stillen – also ohne jede Flasche zwischendurch – gesichert präventiv.
Ist Stillen nicht möglich, schützt das Füttern mit geprüften Eiweiß-Hydrolysaten (bei hohem Risiko extensiv hydrolysierte Produkte auf Caseinbasis) oder hypoallergener Kindernahrung für die Dauer von sechs Monaten; der Effekt hinsichtlich der atopischen Dermatitis hält dabei fünf Jahre an. Stark allergene Beikost (mit Ei, Kuhmilch, Fisch, Erdnüssen oder Zitrusfrüchten) vor Ablauf des ersten Lebensjahres sollte vermieden werden.
Probiotika in Form von Kapselextrakten (nicht als Joghurt) wirken bei Risikokindern präventiv hinsichtlich einer atopischen Dermatitis – auch hinsichtlich der Ausdehnung der Läsionen.
Das Halten von Haustieren führt nur bei Risikopatienten mit atopischer Diathese zu einer erhöhten Sensibilisierungsgefahr. „Wahrscheinlich kommt es dabei auch auf die Tierart an“, äußerte Bayerl. Für Katzen sei der Zusammenhang gut abgesichert (Evidenzgrad B), die frühe Hundehaltung deute hingegen in eine andere Richtung. Auch bei prädisponierten Kleinkindern scheint sich das Allergierisiko nicht zu erhöhen, vielmehr sogar zu erniedrigen. „Für die Empfehlung eines Hundes als ,Spielkameraden‘ zur Allergieprophylaxe ist es allerdings zu früh“, erklärte die Dermatologin.
Sanierung der Räume
Schimmel und Feuchtigkeit in den Innenräumen sollten nicht mit dem häufig empfohlenen Essigwasser, sondern besser mit 70- bis 80-prozentigem Alkohol entfernt werden. Die Sanierung der Räume von Hausstaubmilben ist nur bei Risikopatienten ratsam, in den übrigen Fällen ist der Effekt nur kurzfristig. Die Evidenzlage für Luftschadstoffe (innen und außen) ist relativ niedrig. Gleiches gilt für die „Urwaldhypothese“, nach der die Kindheit auf dem Bauernhof als unspezifische Immunmodulation im Sinne einer Sensibilisierung wirkt – nach dem Motto: Schmutz macht immun.
Pruritus-Schwelle erniedrigt
Für die höhere Prävalenz von Atopien in Familien mit höherem sozioökonomischen Status wird oft die „bessere“ Hygiene als Ursache angeführt, die eine ungünstige Shift in den Subpopulationen der T-Zellen bewirken soll: Durch mangelnde Auseinandersetzung mit bakteriellen und viralen Infektionen entstehen weniger schützende TH1-Zellen, es resultiert ein relatives Übergewicht von TH2-Zellen, die Allergien fördern.
Die wichtigste Maßnahme bei Risikokindern ist der effektive Schutz der epidermalen Hautbarriere durch optimale Hautpflege – und das Aufdecken und Vermeiden von Provokationsfaktoren. In der antiekzematösen Bedarfstherapie hat Prof. Dr. med. Dietrich Abeck (München) das medikamentöse Arsenal deutlich reduziert auf den topischen Einsatz von Corticosteroiden und Calcineurinhemmern bei Inflammationen. Von Bufexamac riet er wegen Allergien ab.
Topische Antibiotika stufte der Dermatologe als entbehrlich ein; bei Superinfektionen verwendet Abeck Antiseptika wie Gentianaviolett und Steroide.
Bei Atopikern ist die Reizschwelle für Juckreiz erniedrigt. Ursächlich ist die erhöhte periphere Sensibilität der schnell leitenden A- und der langsam leitenden C-Fasern in der Haut. Deshalb erfordere der Pruritus bei Neurodermitis gerade im Kindesalter von Anfang an ein gutes Therapiekonzept, betonte Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Sonja Ständer (Münster). Sinkt die Reizschwelle weiter, kommt es durch das ständige „Feuern“ der Juckreizbahnen zur „Umpolung“ der ganz in der Nähe liegenden schmerzleitenden Fasern zu juckreizleitenden Bahnen und damit zur zentralen Sensibilisierung im Rückenmark – der Chronifizierung.
Dieser chronifizierte Pruritus ist nur noch über zentralwirksame Substanzen zu beeinflussen. Da diese Option im Kindesalter nicht besteht, muss die Therapie der peripheren Sensibilisierung entgegenwirken. Eine gute Schulung von Eltern und Kindern ist wesentlich und vermindert die Zahl von Exazerbationen (www.neurodermitisschulung.de).
Wie die Dermatologin darlegte, enthält die Haut atopischer Kinder nicht nur mehr A- und C-Fasern, sondern auch mehr Neuropeptide und Rezeptoren, die den Juckreiz übermitteln. Histamin als klassischer Vermittler spielt dabei allerdings eine untergeordnete Rolle; Tryptase und PAR-2 werden heute als wichtiger eingeordnet.
Die beteiligten Rezeptoren sind zudem noch anfälliger für Sensibilisierungen; nach neuesten Erkenntnissen geht ihre Aktivierung einher mit einer Störung der epidermalen Barriere – dem ersten Schritt auf dem Weg zur Allergie.
Therapeutisch hat sich der frühzeitige Einsatz von Calcineurinhemmern bewährt, die offenbar genau in dieses neuropeptidgesteuerte Regelwerk eingreifen. In schwierigen Fällen ist es – bei intakter Haut – bei Kindern ab zehn Jahren auch möglich, über die topische Applikation von Vanilloid (Capsaicin) den Rezeptor-Subtyp 1 zu „sättigen“ und damit den Juckreiz zeitlich begrenzt „lahmzulegen“.
Voll ausgebaut in der Haut ist auch das Cannabinoid-System, beide Rezeptoren sind auf den Nervenfasern funktionell aktiv. Deshalb könne über Agonisten die Nozizeption gehemmt werden, was bei chronischen und subakuten Stadien mit einer frei verkäuflichen Creme in einem akzeptablen Umfang gelinge, erklärte die Allergologin.
Pickel und Akne: In der Jugenddermatologie ist die Akne eine relevante Erkrankung, die sogar zu Depressionen und sozialen Ängsten führen kann. Das Wichtigste für die Compliance – nur 70 Prozent der geplagten Jugendlichen halten die Therapie durch – und Behandlung ist nach Auffassung von Prof. Dr. med. Uwe Gieler (Gießen) die gute Arzt-Patienten-Beziehung: Viele Betroffene haben eine eigene Vorstellung über das Krankheitskonzept und die Umsetzung therapeutischer Maßnahmen. Wenn der Arzt dafür Verständnis zeigt, entsprechende Überlegungen in das Konzept integriert und die Patienten nicht mit Informationen überfrachtet, steigt nach Erfahrungen des psychosomatisch ausgerichteten Dermatologen die Bereitschaft, die Behandlung lange genug durchzuhalten, um einen Therapieerfolg zu sichern.
Pathogenetisch wird die Akne heute weniger als bakterielle Entzündung denn als immunologische Reaktion angesehen. Die Propionibakterien spielten zwar weiterhin eine Rolle, wichtiger seien jedoch hormonelle und – über Neuropeptide vermittelte – nervale Einflüsse, verdeutlichte Prof. Dr. med. Falk Ochsendorf (Frankfurt/Main). Bei der medikamentösen Therapie stehen nach den neuen Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft bei der Akne vulgaris topische Retinoide, Tetrazykline und Benzoylperoxid nach wie vor an erster Stelle, bei pustulösen Läsionen systemisches Tetrazyklin und Retinoide.
Dr. rer. nat. Renate Leinmüller

Wiesbadener Fortbildung „Kinderdermatologie 2006“, Veranstalter: HSK, Wilhelm-Fresenius-Klinik, Klinik für Dermatologie und Allergologie, Wiesbaden


Foto: Deutsche Haut- und Allergiehilfe e. V.
Foto: Deutsche Haut- und Allergiehilfe e. V.
Statistik

Atopien nehmen weltweit in Industrieländern zu. Nach Daten des Robert-Koch-Institutes sind zehn bis 15 Prozent der Säuglinge und 20 Prozent der Jugendlichen als Atopiker einzustufen – Stadtkinder häufiger als Kinder, die in ländlichen Gebieten aufwachsen. Der frühere Unterschied in der Prävalenz zwischen alten und neuen Bundesländern hat sich inzwischen „verwaschen“.

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