Myasthenia gravis

Pathogenese und Immuntherapie

Zusammenfassung
Einleitung: Bei der autoimmunen Myasthenia gravis (MG) führen Autoantikörper gegen den postsynaptischen nikotinergen Acetylcholinrezeptor (ACh-R) zu einer verminderten Anzahl funktionsfähiger Acetylcholin-Rezeptoren und damit zu einer belastungsabhängig zunehmenden Erschöpfung der neuromuskulären Übertragung bei intaktem Nerv und Muskel. Methoden: Übersichtsartikel zur Pathogenese und Therapie der Myasthenia gravis auf Basis von Leitlinien und einer selektiven Literaturaufarbeitung der Autoren. Ergebnisse: Erkrankungen des Thymus (Thymitis/Thymom) spielen eine pathogenetische Rolle bei ACh-R Antikörper-positiver MG, jedoch wohl nicht bei der MuSK-assoziierten MG. Die klinische Symptomatik besteht in einer Schwäche und vermehrten Ermüdbarkeit der quergestreiften Skelettmuskulatur einschließlich der extraokulären und faziopharyngealen Muskulatur (generalisierte Form) oder auch nur der extraokulären Muskulatur (okuläre Form). Die Behandlung umfasst die Verabreichung von Acetylcholinesterasehemmern sowie von Immunsuppressiva wie Glucocorticosteroide, Azathioprin und andere, die formal noch nicht für MG zugelassen sind. Eine myasthene Krise ist durch eine schwere allgemeine Muskelschwäche mit Schluckstörungen und Ateminsuffizienz gekennzeichnet und erfordert eine intensivmedizinische Behandlung.
Dtsch Arztebl 2007; 104(7): A 420–6.
Schlüsselwörter: Myasthenia gravis, Autoimmunerkrankung, neuromuskuläre Erkrankung, Therapiekonzept, Immuntherapie, Acetylcholin

Summary
myasthenia gravis: pathogenesis and immunotherapy
Introduction: In autoimmune myasthenia gravis (MG) autoantibodies directed against the postsynaptic acetylcholine receptor (ACh-R) lead to a reduction of the number of available ACh-R thereby impeding neuromuscular transmission. Methods: Selective review of literature and available guidelines relating to the pathogenesis and treatment of myasthenia gravis. Results: Disorders of the thymus play a crucial role in the pathogenesis of ACh-R antibody positive MG, particularly in generating Ach-R specific autoreactive T cells. The main clinical symptoms are skeletal/striated muscle weakness and exercise-induced fatigue involving extraocular, facial and bulbar muscles (generalized MG). In the purely ocular form of MG only extraocular muscles are involved. Treatment of MG includes the application of acetylcholineesterase inhibitors and immunosuppressive drugs including glucocorticosteroids, azathioprine, and others most of which are off-label. Myasthenic crisis is characterized by most severe weakness, swallowing difficulties and respiratory failure, therefore requiring intensive care therapy. Dtsch Arztebl 2007; 104(7): A 420–6.
Key words: myasthenia gravis, autoimmune disease, neuromuscular disease, treatment, immunotherapy, acetyl-choline


Leitsymptom der Myasthenia gravis (MG) ist eine wechselnd stark ausgeprägte und belastungsabhängig zunehmende Schwäche der quergestreiften Muskulatur. Die Myasthenia gravis ist eine chronische Autoimmunerkrankung. Man unterscheidet nach Osserman und Genkins (2) und der Klassifikation der MGFA (Myasthenia gravis Foundation of America) – Task-Force (3) (Tabelle 1). Danach existiert eine okuläre Form der MG mit ein- oder beidseitig wechselnd ausgeprägter, im Tagesverlauf meist zunehmender Ptose und häufig fluktuierenden Doppelbildern. Die generalisierte MG mit (zusätzlicher) Beteiligung der Extremitätenmuskulatur und der faziopharyngealen Muskulatur wird in verschiedene Schweregrade eingeteilt. Muskelatrophien kommen nur selten im Spätstadium einer schweren chronischen, unzureichend behandelten MG vor (1, 3). Diagnostisch schwierig sind generalisierte Formen ohne typische okuläre Symptome. Die Prävalenz der MG liegt für eine Million Einwohner zwischen 25 und 100 (1). Die MG manifestiert sich am häufigsten zwischen dem 20. bis 40. Lebensjahr und dem 60. bis 70. Lebensjahr (Verhältnis Frauen zu Männern insgesamt 3 : 2) (1).
Klinische Untersuchung
Die Untersuchung der extraokulären Muskulatur umfasst:
- den Lid-Ermüdungstest bei Blick nach oben über den Zeitraum von einer Minute mit Erholung nach kurzzeitigem maximalem Lidschluss (4)
- den Doppelbild-Belastungstest (Seitblick über mindestens 1 Minute)
- den Rotglastest (Rotglas vor dem rechten und Lichtquelle vor dem linken Auge zur farblichen Differenzierung von Doppelbildern)
- die Testung des sogenannten Cogan-Zeichens, einer unmittelbar nach kurzem Abwärts- und anschließendem Aufwärtsblick auftretenden transienten Lidzuckung (4) und
- der Schwäche der periokulären Muskulatur (Wimpernzeichen).
Im modifizierten Myasthenie-Score nach Besinger und Toyka (5) wird die Kraft und Ausdauer der bevorzugt befallenen proximalen Muskelgruppen getestet, die Vitalkapazität mit einem Spirometer gemessen und die spontane okuläre und faziopharyngeale Symptomatik und deren belastungsabhängige Zunahme erfasst (Tabelle 2).
Differenzialdiagnose der Myasthenia gravis
Differenzialdiagnostisch sind eine mitochondriale Myopathie, ein Botulismus durch Lebensmittelvergiftung, eine Myositis, kongenitale myasthene Syndrome und ein Lambert-Eaton-myasthenes-Syndrom (LEMS) abzugrenzen. Unter einem Lambert-Eaton-myasthenen-Syndrom versteht man eine präsynaptisch bedingte neuromuskuläre Übertragungsstörung durch Auto-Antikörper gegen spannungsabhängige Calciumkanäle mit Muskelschwäche und autonomen Störungen wie Mundtrockenheit und Impotenz (3). Die Prävalenz liegt jeweils bei etwa 1 bis 2 pro 100 000 oder darunter.
Pathogenese der Myasthenia gravis
Bei der MG handelt es sich pathophysiologisch um eine prototypische antikörpervermittelte und Helfer-T-Zell-abhängige Autoimmunerkrankung (6, 7, 8, 9, 10). Bei der Mehrzahl der MG-Patienten finden sich meist gegen die Alpha-Untereinheit des nikotinergen Acetylcholin-Rezeptor des Skelettmuskels gerichtete (6) Antikörper, die zum Rezeptorverlust und zur Destruktion der Falten der postsynaptischen Membran führen (6). Blockierende Antikörper binden direkt oder in unmittelbarer Nachbarschaft der Acetylcholin-Bindungsstellen und werden im Standard-Labortest (siehe unten) nicht erfasst (9).
Die Bildung der Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper erfolgt im Thymus und im lymphatischen System. Im Rahmen der Thymusreifung kommt es zur Entwicklung Acetylcholin-Rezeptor spezifischer autoreaktiver T-und B-Zellen (10). Beim Gesunden werden solche gegen den eigenen Körper gerichtete T-Zellen zerstört oder ausreichend durch regulatorische T-Zellen kontrolliert. Das primär auslösende Ereignis ist bei MG ebenso wenig bekannt wie bei anderen primären Autoimmunerkrankungen. Der Nachweis von Acetylcholin-Rezeptor-Antikörpern ist nur bei etwa 80 bis 90 Prozent der Patienten mit einer generalisierten MG und bei 50 Prozent der Patienten mit einer okulären MG positiv. Bei bis zu 40 Prozent der früher als seronegativ klassifizierten Patienten können spezifische Antikörper gegen die Muskel-spezifische-Tyrosinkinase identifiziert werden (11). Die Muskel-spezifische-Tyrosinkinase-Antikörper-assoziierte MG bevorzugt die bulbopharyngeale und Atemmuskulatur (11). Diese Form der MG entspricht etwa zwei bis fünf Prozent der Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper negativen Fälle mit generalisierter Myastasie.
Bei etwa fünf Prozent der Patienten mit generalisierter MG finden sich bisher keine spezifischen Antikörper, sodass weitere Zielantigene anzunehmen sind.
Bei etwa 70 Prozent der Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper positiven Patienten unter 40 Jahren zeigt der Thymus histologisch das Bild einer Thymitis mit lymphofollikulärer Hyperplasie mit Keimzentren. Bei Muskel-spezifische-Tyrosinkinase-Antikörper-assoziierter-Myasthenie ist der Thymus morphologisch weitgehend unauffällig (12). Bei über 40-jährigen Patienten liegt meist eine altersgemäße Thymusatrophie vor (1).
Thymome (Abbildung) oder Thymuskarzinome (13) finden sich bei fünf bis 15 Prozent der Patienten (paraneoplastische MG). Im nicht-tumorösen Anteil des Thymoms bilden sich reife, potenziell autoreaktive T-Zellen; Reifung und der Export regulatorischer T-Zellen sind eingeschränkt (14).
Zusatzdiagnostik
Elektrophysiologie
Die Erschöpfung der neuromuskulären Erregungsübertragung infolge der verminderten Anzahl funktionsfähiger postsynaptischer Acetylcholin-Rezeptoren kann elektrophysiologisch durch eine repetitive 3Hz-Reizung (Nervenserienreizung) zum Beispiel des N. accessorius oder N. fazialis mit supramaximalen Reizen und Ableitung der Reizantworten von entsprechenden Muskeln erfasst werden. Ein positives Dekrement (Reduktion der Amplitude/Fläche um mehr als 15/10 Prozent) findet sich bei bis zu 80 Prozent der Patienten mit einer generalisierten MG und bei bis zu maximal 50 Prozent der Patienten mit einer okulären MG (15).

Pharmakologische Testung
Im „Tensilontest“ werden beim erwachsenen Patienten zunächst 2 mL einer Edrophoniumchloridlösung (10 mg Edrophoniumchlorid in 9 mL physiologischer Kochsalzlösung) i.v. verabreicht. Nach einer Minute werden bei fehlender Wirkung und Ausbleiben von Nebenwirkungen weitere 8 mL der Lösung unter Bereithaltung von Atropinsulfat zur Antagonisierung von möglichen muskarinergen Nebenwirkungen (Asthmaanfall, Bradykardie) verabreicht. Der Tensilontest kann in diagnostisch schwierigen Fällen mit einer Serienreizung vor und nach der Gabe kombiniert werden (15).
Bei Risikopatienten und bei ambulanten Patienten sollte zunächst eine Testung mit Pyridostigmin oral durchgeführt werden, was oft schon für eine Beurteilung ausreicht.

Laboruntersuchungen
Die Untersuchung des Patientenserums auf das Vorliegen eines pathologisch erhöhten Titers von Acetylcholin-Rezeptor-Antikörpern in einem Immunpräzipitationstest (Acetylcholin-Rezeptor aus humanem Amputatmuskel) ist ein wesentlicher Bestandteil der MG-Diagnostik (6). Bei seronegativen Patienten sollte eine Testung auf Antikörper gegen Muskel-spezifische-Tyrosinkinase durchgeführt werden.

Bildgebende Diagnostik
Die Bildgebung des Thorax mittels CT oder MRT zur Darstellung des Thymus ist bei jedem neu diagnostizierten MG-Patienten durchzuführen und auch bei zunächst unauffälligem Befund im Abstand von ein bis zwei Jahren zu kontrollieren, um ein wachsendes Thymom auszuschließen. Eine Szintigraphie mit Indium-111-DTPA-D-Phe-Octreotid kann dazu beitragen, die Größenausdehnung eines Thymoms mittels der Darstellung der an der Oberfläche exprimierten Somatostatinrezeptoren auch bei ausgeprägter Narbenbildung nach vorausgegangener Operation zu erfassen (16).
Therapie
Die MG ist eine der am besten behandelbaren Autoimmunerkrankungen. Grundpfeiler der Therapie sind Thymektomie, Acetylcholinesterase-Hemmer, Immunsuppressiva sowie plasmapheretische Verfahren (1, 3). Ziel der Behandlung ist die Remission mit optimaler Lebensqualität.
Bei autoimmuner MG ist die therapeutische Wirksamkeit von Glucocorticosteroiden, Cyclosporin A, der Kombinationstherapie von Azathioprin und Glucocorticosteroiden sowie von Plasmapherese und Immunglobulinen durch Studien belegt, die als Klasse-I-Evidenzstudien konzipiert sind (17, 18, 19, 20). Ein Teil dieser Studien erfüllt jedoch aus verschiedenen Gründen, unter anderem Rekrutierungsproblemen, diese Kriterien nicht vollständig (Kasten 1). Für fakultativ eingesetzte Immunsuppressiva wie Mycophenolatmofetil, Tacrolimus, MTX und Cylophosphamid liegen bisher nur Klasse-II-Evidenz-Studien und wie für Cyclosporin A keine offizielle Zulassung vor. Auch der Einfluss der Thymektomie auf den Verlauf der Myasthenie ist bisher nur in Klasse-II-Evidenzstudien untersucht (21).
Nach einer Metaanalyse der vorhandenen Klasse-II-Evidenzstudien zur Thymektomie bei Myasthenia gravis (21) geht man davon aus, dass durch eine vollständige Thymektomie bei Patienten, die jünger als 45 Jahre sind, die Prognose verbessert werden kann. Die obere Altersgrenze für eine Thymektomie liegt bei etwa 60 Jahren. Bei rein okulären Verläufen wird nicht zu einer Thymektomie geraten. Bei Verdacht auf ein Thymom muss in jedem Fall eine radikale Operation durchgeführt werden, um die Dignität des Prozesses histologisch zu klären. Invasiv wachsende oder metastasierende kortikale Thymome und hochdifferenzierte Thymuskarzinome können zusätzlich bestrahlt und chemotherapeutisch behandelt werden, was die Prognose verbessern soll.
Zur symptomatischen oralen Therapie mit Acetylcholinesterase-Hemmern hat sich Pyridostigmin in einer Dosierung von drei- bis siebenmal 60 mg/die bewährt. Die Wirkung ist elektrophysiologisch nachweisbar (6). Pyridostigmin hemmt den Abbau des Acetylcholins (15) und verbessert dadurch die neuromuskuläre Übertragung. Die symptomatische Behandlung mit Pyridostigmin ist jedoch selten ausreichend.
Die initiale immunsuppressive Therapie wird mit Glucocorticosteroiden in ansteigender Dosierung (30 bis 100 mg p.o.) durchgeführt, wobei es aufgrund einer Verstärkung der Funktionsstörung am Acetylcholin-Rezeptor-Ionenkanal nach zwei bis zwölf Tagen vorübergehend zu einer Symptomverstärkung kommen kann. Aufgrund zahlreicher Nebenwirkungen werden Steroide nur bei der rein okulären Myasthenie als alleinige immunsuppressive Therapie in niedrigen Dosen (10 bis 30 mg p.o) eingesetzt, und ansonsten aber nach Erreichen einer deutlichen Besserung wieder ausgeschlichen. Die Wirkung der Glucocorticosteroide ist durch eine Metaanalyse belegt, wobei die Klasse-I-Kriterien in den einzelnen Studien jeweils nur zu einem Teil erfüllt sind (17). Zum Einsparen von Glucocorticosteroiden sollte bei generalisierter MG schon in der Akutphase eine immunsuppressive Dauertherapie eingeleitet werden, wobei Azathioprin (AZA) in einer Dosierung von zwei- bis dreimal 50 mg/die (1,5 bis 3 mg/kg Körpergewicht [KG]) als Medikament der ersten Wahl gilt (1) (Kasten 1). Praktisch empfiehlt sich eine Testgabe von einmal 50 mg vor Einleitung der Dauertherapie, um die seltenen schweren idiosynkratischen Reaktionen zu erkennen (unter 0,5 Prozent der Patienten).
Die biologisch aktive Form (6-Mercaptopurin) hemmt die T- und B- Lymphozytenproliferation, wodurch unter anderem die Antikörperproduktion gedrosselt wird. Die therapeutische Wirksamkeit von AZA in Kombination mit Glucocorticosteroiden ist durch eine als „Klasse-I-Evidenz“ angelegte Studie gestützt (19). Unter AZA sollten die Gesamtleukozytenzahl bei mindestens 3 500 µL und die absoluten Lymphozytenzahl zwischen 500 und 900 µL liegen. Bei Thiopurin-Methyltransferase-Mangel oder gleichzeitiger Allopurinolmedikation bei Gicht wird AZA nicht oder unzureichend abgebaut, sodass die Normaldosis zu einer gefährlichen Leukopenie führen kann; meist sind in diesen Fällen 25 bis 30 Prozent der normalen Dosierung ausreichend. Eine Bestimmung der Thiopurin-Methyltransferaseaktivität ist bei inadäquat frühzeitiger und ausgeprägter Leukopenie zu empfehlen, bei fehlender Enzymaktivität ist AZA kontraindiziert. Die Therapie mit AZA sollte über mindestens zwei bis drei Jahre durchgeführt und bei Remission und stabilen Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper-Titern in 25-mg-Schritten alle drei Monate reduziert werden. Bei plötzlichem und zu frühem Absetzen von AZA kann das Auftreten von Rezidiven provoziert werden (22). Bei Unverträglichkeit oder unzureichender Wirksamkeit von AZA sollte auf ein anderes Immunsuppressivum ausgewichen werden (Kasten 1). Die Therapie muss wie jede Chemotherapie dauerhaft ärztlich überwacht werden.
Cyclosporin A (CYC A) wirkt über eine Inhibition der Calcineurinsynthetase, wodurch die Synthese von Zytokinen und die T-Lymphozytenaktivierung gehemmt werden (1). CYC A wird in einer Dosierung von 2 × 50 mg bis 2 × 150 mg per os (2 bis 5 mg/kg KG/die) gegeben. Die Wirksamkeit ist durch eine Klasse-I Evidenzstudie belegt (18). Bei Myasthenia gravis ist ein Plasma-Nüchternspiegel von 70 bis 100 mg/mL zwölf Stunden nach letzter Medikamenteneinnahme anzustreben. Wesentliche Nebenwirkungen sind arterielle Hypertonie, Nephropathie, und Neurotoxizität (Enzephalopathie).
Etwa fünf Prozent der Patienten vertragen weder AZA noch CYC A oder sprechen nur unzureichend darauf an. In diesen Fällen kann Mycophenolatmofetil zur Dauerimmunsuppression eingesetzt werden. Mycophenolatmofetil (2 × 500 bis 1 000 mg/die) wird erst im Körper zur Mycophenolsäure umgewandelt, die selektiv, nicht-kompetitiv und reversibel die Inosin-Monophosphat-Dehydrogenase und damit die de-novo Guanosin-Nukleotid-Synthese hemmt (23).
Methotrexat wird selten eingesetzt (7,5 bis 15 mg/Woche [1]). Über die Hemmung der Folsäuresynthese wird die Lymphozytenproliferation gedrosselt. Wesentliche Nebenwirkungen sind Lungenfibrose und Knochenmarkssuppression.
Cyclophosphamid ist ein Reservemedikament für schwerste Einzelfälle (1). Es wirkt zytotoxisch und immunsuppressiv und wird entweder intravenös (500 mg/m2 Körperoberfläche (KOF) Pulstherapie alle 4 bis 12 Wochen) oder seltener oral (1 bis 2 mg/kg KG/die) verabreicht. Eine maximale kumulative Gesamtlebenszeitdosis von 45 g sollte aufgrund von kumulativen Nebenwirkungen nicht überschritten werden. Eine einmalige Hochdosistherapie mit 50 mg/kg KG und anschließender „Rescue“-Therapie mit Granulozyten-Kolonien stimulierendem Faktor (G-CSF) (sogenannte Immunablation) sollte therapieresistenten Fällen vorbehalten bleiben (24).

„Off-label“-Anwendung
Mit Ausnahme von AZA sind alle genannten Dauerimmunsuppressiva noch nicht für die Therapie der MG zugelassen. Daher können diese Substanzen nur bei Versagen oder Unverträglichkeit von AZA als „off-label“-Medikation im Rahmen eines Heilversuches eingesetzt werden. Die Übernahme der Therapiekosten durch die Krankenkasse erfordert eine Begründung und vorherige Genehmigung.

In Erprobung befindliche Verfahren
Zu den neuen Therapieverfahren zählt Rituximab, ein Antikörper gegen von B-Zellvorstufen exprimiertes Oberflächenantigen (CD 20), der bei therapierefraktärer Myasthenia gravis in einer Dosierung von 375 mg/m2 KOF in Einzelfällen eingesetzt werden kann („off-label“).
Tacrolimus blockiert wie CYC A die Calcineurinaktivität und hemmt dadurch die T-Lymphozytenproliferation. Wenngleich Beobachtungsstudien positive Effekte von Tacrolimus bei MG zeigen konnten (23), ist die Anwendung von Tacrolimus bei MG in Deutschland noch nicht etabliert.

Therapie der myasthenen Krise
Schwere Allgemeinerkrankungen, Infekte, und Operationen können zu einer myasthenen Krise mit akuter allgemeiner Schwäche, Schluckstörungen und respiratorischem Versagen führen (1, 25). Myasthene Krisen treten heute selten und meist in den ersten zwei Jahren der Erkrankung auf. Bei einer forcierten Vitalkapazität unter 1,2 L (15 mL/kg Körpergewicht) beziehungsweise in Abhängigkeit von der Sauerstoffsättigung besteht die Indikation zur künstlichen Beatmung (1, 25).
Die Behandlung der myasthenen Krise umfasst in intensivmedizinischer Beatmungsbereitschaft zuerst eine Umstellung von Pyridostigmin auf Physostigmin im Perfusor in Kombination mit Atropin subkutan und intravenös verabreichte höher dosierte Glucocorticoide sowie plasmapheretische Verfahren (1, 3, Kasten 2). In der Regel erfolgt der Austausch von ein bis zwei Plasmavolumina dreimal wöchentlich über einen Zeitraum von zwei Wochen. Nur bei Kontraindikationen (Sepsis, schlechte venöse Gefäßzugänge, Patienten älter als 70 Jahre) empfehlen wir zunächst intravenöse Immunglobuline G. Diese sind in einer Dosis von 0,4 g/kg Körpergewicht an fünf aufeinander folgenden Tagen in ihrer Wirkung der Plasmapherese nur knapp unterlegen (Klasse-I-Evidenzstudie 4) (Kasten 2) (20).
Die Wirkung der intravenösen Immunglobuline beruht unter anderem auf der Neutralisation zirkulierender Antikörper, Hemmung der B-Zell-Aktivierung und der Komplementbindung, Blockade von Fc-Rezeptoren, und Modulation der T-Zellfunktion (1). Unter diesen therapeutischen Maßnahmen kann die myasthene Krise in der Regel rasch gebessert werden. Schon früh sollte eine ausreichende Immunsuppression begonnen oder die vorbestehende Immuntherapie erweitert (eskaliert) werden.
Die Gesamtmortalität bei einer myasthenen Krise, wobei vor allem multimorbide Patienten im hohen Lebensalter gefährdet sind, ist aufgrund effizienter Kurz- und Langzeittherapie sowie der verbesserten intensivmedizinischen Möglichkeiten auf unter fünf Prozent gesunken (1, 25). Die verbesserten Möglichkeiten erlauben auch ein erfolgreiches Management komplizierter Fälle.
Vorgehen bei Narkosen, Operation und Schwangerschaft
Bei Narkosen sollten Muskelrelaxanzien nicht oder nur in Form eines Zehntels der üblichen Dosis eines mittellang wirksamen nicht depolarisierenden Muskelrelaxans wie Atracurium gegeben werden. Dann ist mit einer verlängerten Nachbeatmungsphase zu rechnen. Bei einer Lokalanästhesie sollte nach Möglichkeit ein Lokalanästhetikum vom Amid-Typ, zum Beispiel Lidocain, verwendet werden (1).
Das präoperative Absetzen einer Langzeit-Immunsuppression ist in der Regel nicht sinnvoll. Die Entbindung schwangerer MG-Patientinnen sollte in einem in der Therapie dieser Krankheit erfahrenen Zentrum mit neonatologischer Abteilung erfolgen. Dies ist notwendig, weil unabhängig von der Schwere der mütterlichen Myasthenie bei etwa zehn Prozent der Neugeborenen eine transiente neonatale Myasthenie auftritt (1). Zudem kann sich die Myasthenia gravis der Mutter verschlimmern. Zu den Medikamenten, die eine Myasthenia auslösen beziehungsweise verstärken können, zählen, abgesehen von den Muskelrelaxanzien, unter anderen D-Penicillamin, Antibiotika, Antidepressiva, Betablocker, Calciumantagonisten und Magnesium (Tabelle 3).

Interessenkonflikt
Prof. Dr. med. Klaus Toyka hat entgeltliche Tätigkeiten für die Beratung von pharmazeutischen Firmen im Bereich der gesamten Immuntherapie, Mitwirkungen bei der Zulassung von Imurek (Azathioprin) für Myasthenie mit wissenschaftlichen Gutachten wahrgenommen. Des Weiteren hat er unentgeltlich Firmen bei einer Therapiestudie zu Immunglobulinen bei Myasthenie beraten; er war Autor und Mitautor von verschiedenen Therapierichtlinien für pharmazeutische Firmen und Fachgesellschaften, wobei von pharmazeutischen Firmen zum Teil Druckkosten übernommen wurden.
PD Dr. med. Christiane Schneider-Gold hat entgeltlich Vorträge für die Firma Temmler Pharma gehalten, die das Medikament Kalymin herstellt.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 6. 2006; revidierte Fassung angenommen: 26. 8. 2006


Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Christiane Schneider-Gold
Abteilung Neurologie der
Georg-August-Universität Göttingen
Robert-Koch Straße 40
37075 Göttingen
E-Mail: [e-mail]


The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english

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