ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2007Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie bei malignen Hauttumoren

MEDIZIN: Übersicht

Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie bei malignen Hauttumoren

Microscopically Controlled Surgery in Malignant Dermatological Tumours

Dtsch Arztebl 2007; 104(7): A-427 / B-376 / C-364

Breuninger, Helmut; Konz, Birger; Burg, Günter

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Die mikroskopisch kontrollierte Chirurgie ist definiert als eine Tumorexzision mit nachfolgender kompletter Darstellung der dreidimensionalen Schnittränder (3-D-Histologie) ohne diagnostische Lücken. Zu unterscheiden ist davon die konventionelle histopathologische Aufarbeitung mittels Querschnitten nach Art einer Brotlaibtechnik. Dieses Verfahren weist diagnostische Lücken auf, die eine R0-Resektion (histologisch im Gesunden) vortäuschen können. Methoden: Die Autoren führten eine selektive Literaturrecherche in Medline durch. Ergebnisse: Die 3-D-Histologie ist hoch sensitiv bezüglich der Erkennung auch schmalzapfiger Tumorausläufer, die dann topografiegerecht entfernt werden können. Dies ermöglicht, Tumoren selektiv und gewebeschonend zu eliminieren mit ästhetisch und funktionell guten Ergebnissen nach plastischer Rekonstruktion. Durch eine weitgehende Standardisierung des Verfahrens mittels routinemäßiger Aufarbeitung des Paraffinmaterials wurde eine allgemeine Anwendung ohne bedeutenden Mehraufwand erleichtert. Diskussion: Die Methode führt bei Basalzell- und Plattenepithelkarzinomen, bei lentiginösen Melanomen, dem Dermatofibrosarcoma protuberans und einigen Adnextumoren zu sehr niedrigen lokalen Rezidivraten. Ob die komplette Darstellung der Schnittränder eines Exzidates mit der Aufarbeitungstechnik der 3-D-Histologie auch bei anderen soliden, nicht dermatologischen Tumorentitäten nützlich sein könnte, ist zu prüfen. Dtsch Arztebl 2007; 104(7): A 427–32.
Schlüsselwörter: mikroskopisch kontrollierte Chirurgie, histographische-mikrographische Chirurgie, 3-D-Histologie, maligne Hauttumoren

Summary
Microscopically Controlled surgery in malignant tumours
Introduction: Microscopically controlled surgery is defined as histologically complete tumour excision in three dimensions, or "3D-histology," without diagnostic gaps. This must be distinguished from the conventional histopathologic procedure of sequential sections leaving diagnostic gaps, which can mimic the appearances of an R0 (histologically normal) resection. Methods: Selective literature review in medline. Results: 3D histology has high sensitivity in detecting cord-like, locally resectable tumour strands. This allows for selective, tissue conserving resection with good functional and esthetic results after reconstruction. Standardizing this technique via routine paraffin based processing allows for widespread, convenient application. Discussion: Recurrence rates are low using this method for basal cell and squamous cell carcinomas of the skin, of lentiginous melanomas, dermatofibrosarcoma protuberans and some adnexal tumours. Whether the technique may prove useful in other non dermatological tumours is not yet clear. Dtsch Arztebl 2007; 104(7): A 427–32.

Key words: microscopically controlled surgery, micrographic histographic surgery, 3D histology, skin cancer


Vielen malignen Hauttumoren liegt neben genetischen Faktoren die UV-Exposition als ein mehr oder minder stark wirksamer äthiologischer Faktor zugrunde. Da die UV-Belastung der Haut durch das Freizeitverhalten der Menschen zugenommen hat, ist die Inzidenz maligner Hauttumoren angestiegen. Sie beträgt in hiesigen Breitengraden zum Beispiel bei Basalzellkarzinomen circa 140 Tumoren auf 100 000 Einwohner und Jahr (1). Über 80 Prozent dieser Tumoren treten im Kopf-Hals-Bereich auf. Durch diese Häufigkeit im Gesichtsbereich kommt ihnen eine ästhetische und funktionelle Bedeutung zu. Ziel der Behandlung ist die lokale radikale Entfernung. Sie ist notwendig, weil gerade im Kopf-Hals-Bereich rezidivierende Tumoren durch ausgedehnte Destruktionen erhebliche Probleme für den Patienten bedeuten und wiederholte Behandlungen Folgekosten nach sich ziehen.
Ein mitunter ausgeprägtes subklinisches Tumorwachstum spielt sich auf der zellulären Ebene ab, ist also intraoperativ nicht erkennbar. Häufig ist es asymmetrisch und oft schmalstrangig, wenige Zelllagen breit. Prätherapeutisch kann man es bis heute auch mit modernsten Methoden nicht in seiner kompletten Ausdehnung feststellen. Allein eine histologische Untersuchung macht kontinuierliche Tumorausläufer in der Peripherie diagnostizierbar.
Normalerweise erfolgt zur Beurteilung des Tumors eine konventionelle histologische Querschnittsuntersuchung, am besten mit einer topografischen Markierung, um Rand-bildende Anteile des Tumors zu erkennen. Je weniger Schnitte man nun durch das Exzidat legt, umso höher ist die Gefahr, dass Tumorausläufer histologisch nicht abgebildet, also R0-Resektionen (histologisch im Gesunden) vorgetäuscht werden (Grafik 1a). Der Fehler kann verkleinert werden durch Vermehrung histologischer Schnitte. Dadurch erhöht sich aber der Aufwand im Labor und bei der Befundung. Außerdem bleiben umso mehr diagnostische Lücken, je größer das Exzidat ist. Deutlich sensitiver sind histologische Verfahren, die die dreidimensionalen Schnittränder komplett darstellen und mit deren Hilfe die mikroskopisch kontrollierte Chirurgie (MKC) sehr erfolgreich ist.
Komplette dreidimensionale Schnittrandhistologie – 3-D-Histologie
1941 führte der amerikanische Dermatologe Mohs eine Art lückenlos histologisch kontrollierte Chemochirurgie mittels Zinkchloridätzung ein und nannte sie „microcopic controlled surgery“ (2). 1963 publizierte der deutsche Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg Drepper die Methode der systematischen histologischen Kontrolle des Tumorbettes mit Paraffinschnitten (3), Burg und Konz etablierten 1971 das Verfahren erstmals in Europa und entwickelten die Kryostattechnik (4, 5, 6). 1986 veröffentlichte Breuninger die Methode der „Control of excisional margins by conventional histopathological techniques in the treatment of skin tumours“ (7), die das Paraffinschnittverfahren als Routineaufarbeitung anwendet. Als Abkürzung für alle ähnlichen Verfahren wurde der Begriff „3-D-Histologie“ international anerkannt (8). Die therapeutische Überlegenheit der 3-D-Histologie gegenüber der konventionellen Histologie ist in großen Vergleichsübersichten belegt (9) (Tabelle) und auch plausibel, weil es keine diagnostischen Lücken gibt.
Methoden der Aufarbeitung
Bei der Aufarbeitung der Schnittränder eines Tumorexzidates geht es darum, dessen dreidimensionale Ränder komplett in zweidimensionalen histologischen Schnitten darzustellen. Der damit verbundene zusätzliche Aufwand soll gering sein. Wichtig ist für alle Präparate die nachvollziehbare topografische Markierung. Bewährt hat sich eine Standardisierung, indem diese Markierung immer bei 12 Uhr, bezogen auf die Köperachse, mittels Faden oder tiefem Einschnitt erfolgt. Damit sind die späteren histologischen Schnitte topografisch exakt zuzuordnen. Bei mehreren Exzidatstücken oder Abweichungen sind Skizzen und weitere Markierungen notwendig.
Für plastische Rekonstruktionen ist eine senkrechte Schnittführung der seitlichen Tumorexzision sachgerecht. In diesem Fall trennt man die Exzidatkanten als Streifen ab und bei dicken Exzidaten auch die Unterseite. Indem man nun die Außenseiten dieser Streifen plan auf eine Ebene formt, werden die dreidimensionalen Außenränder in die Zweidimensionalität einer histologischen Schnittebene gebracht (Grafik 1b). Die Größe der Routinekassette bestimmt die Aufteilung des Außenrandes und der Unterseite (Basis). Die Abbildung zeigt ein 28 × 21 mm großes Exzidat, das mit den kompletten Außenseiten zu vier Teilen in zwei Kassetten passt. Bei der Befundung ist nur auf Tumoranschnitte zu achten. Bei kleinen Exzidaten passen die Randstücke und die Basis in eine Kassette und somit erfolgt die Beurteilung der kompletten Skalpellschnittränder an nur einem einzigen Schnittpräparat. Diese Art der Aufarbeitung ist auch am fixierten Exzisionspräparat zum Beispiel nach Einsendung des Tumormaterials möglich (7).
Im Fall der „Mohs’ Mikrographische Chirurgie“ und im Kryostatverfahren wird das Exzidat schüsselförmig entnommen und im Kryostatverfahren aufgearbeitet. Damit ist das Planieren auf eine Ebene etwas einfacher (Grafik 1c). Aber es wird dadurch die Junktionszone schräg dargestellt, es finden sich häufiger Tumoranteile am Schnittrand und es können nur relativ kleine Stücke bearbeitet werden. Zudem muss man die Schnittkante vor einem plastischen Verschluss begradigen. Eine modifizierte Version, bei der auch senkrechte Ränder zu bearbeiten sind, haben Konz und Burg beschrieben (6). Mit dem Kryostatschnittverfahren sind die Befunde schnell verfügbar, allerdings bei höherem personellen Aufwand.
Das Paraffinschnittverfahren hat den Vorteil der Routineprozedur und besserer Schnittqualität, die für die meisten Tumorentitäten erforderlich ist. Durch eine Schnellfixierung für zwei Stunden in 60 °C warmer Formalinlösung können die Schnitte nach 20 Stunden fertig sein. Die 3-D-Histologie kann nur im Weichgewebe angewendet werden. Bei knöchernen Infiltrationen ist eine komplette Darstellung der Resektionsränder allenfalls nach Entkalkung durchführbar. Nur diese Techniken der Komplettdarstellung der Resektionsränder erfüllen die Bedingungen der im Katalog der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) und im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) genannten „Histographischen- oder Mikrographischen Chirurgie“.
Infolge dieser Komplettdarstellung der Resektionsränder ist die Sensitivität der 3-D-Histologie, Tumorausläufer darzustellen, sehr hoch. Deshalb können die Sicherheitsabstände der Exzision bei Bedarf klein gehalten werden, womit gesunde Haut geschont wird. Bei sparsamer Exzision sind allerdings im Durchschnitt mehr gezielte Nachoperationen notwendig. Die Grafik 2 (10) zeigt diese Wahrscheinlichkeit für Basalzellkarzinome. Wenn zur Defektdeckung Lappenplastiken notwendig sein sollten, ist es günstiger den Defekt mit einer temporären Wundabdeckung zu versorgen, wie etwa mit Wundstrips, Fettgaze oder Polyurethanfolie.
Da am Verfahren ein Operateur und in der Regel ein Histopathologe beteiligt sind, muss im Einzelfall die Verteilung der Aufarbeitungsschritte abgesprochen werden. Entweder arbeitet der Operateur schon am OP-Tisch das Material auf und bringt es zur histopathologischen Untersuchung in die Kassetten oder er delegiert dies an den Pathologen. Der Aufwand einer 3-D-Histologie im Praffinschnittverfahren ist gegenüber der konventionellen histologischen Serienschnittherstellung im Paraffinverfahren nicht unbedingt höher, deutlich höher ist er jedoch beim Kryostatverfahren. Der Gesamtaufwand der Tumorsanierung wird allerdings bei Exzisionen mit gewebesparendem kleinen Exzisionsabstand durch häufigere Nachoperationen größer. Damit kann man aber gesunde Haut schonen, was in speziellen anatomischen Lokalisationen des Gesichtes sehr nützlich ist.
Indikation für die 3-D-Histologie
Die 3-D-Histologie wird am häufigsten zur operativen Behandlung des Basalzellkarzinoms im Kopf-Hals-Bereich eingesetzt (Kasten). Gerade bei diesem Tumor ist der Nutzen hinsichtlich der Sicherheit der kompletten Exzision sehr gut dokumentiert. Große Studien zeigen sehr niedrige Rezidivraten (Tabelle) (1116). Zur Literatur ist zu sagen, dass bisher ein Evidenzlevel III nicht überschritten wurde, und dass die Darstellung der konkurrierenden Verfahren mit circa zehnfach kleineren Zahlen und kürzeren Nachbeobachtungszeiten erfolgt – was eine Selektion bedeutet. An randomisierten Studien liegt lediglich eine mit kleinen Zahlen, kurzer Nachbeobachtung und einem fragwürdigen Studiendesign vor. Der Unterschied zwischen konventioneller und 3-D-Histologie ist auch im Hinblick auf die geringeren Exzisionsabstände bei der MKC und der damit verbundenen Möglichkeit der Gewebeschonung komplex und in randomisierten Studien noch nicht erarbeitet.
Die Tumorrückfälle sind bei Rezidiven deutlich häufiger, sodass der Tumor-Erstbehandlung mittels 3-D-Histlogie eine besondere Bedeutung zukommt. Die Gewebeschonung erlaubt gute ästhetische Ergebnisse der rekonstruktiven Operationsverfahren, was insbesondere im Kopf-Hals-Bereich sehr wichtig ist (Grafik 3) (17). Ähnliche Resultate (83 Prozent) werden in einer Studie mit sehr kleinem Kollektiv (n = 97) für die photodynamische Therapie berichtet, die eine höhere Rezidivrate aufweist. Im Vergleich damit schneidet die randomisiert geprüfte Chirurgie mit konventioneller Histologie mit 41 Prozent bei der Bewertung „gut“ und „sehr gut“ deutlich schlechter ab (18).
Der zweithäufigste Tumor ist das Plattenepithelkarzinom der Haut, das ebenfalls operativ mit dieser Methode lokal gut zu beherrschen ist (14, 16). Eine Ausnahme sind die Plattenepithelkarzinome vom desmoplastischen Typ, die eine signifikant höhere Rezidivrate auch mit dieser Methode aufweisen (19). Gut geeignet ist die 3-D-Histologie auch zur Behandlung des seltenen aber sehr zu Rezidiven neigenden Dermatofibrosarcoma protuberans. Auch bei diesem Tumor kann man mikroskopisch feinste Ausläufer – teils mehrere Zentimeter lang – topografisch exakt unter Schonung gesunden Gewebes eradizieren. Empfehlenswert sind Exzisionsschritte von 5 bis 10 mm. Die Rezidvraten liegen erheblich unter denen bei konventioneller Histologie (20) mit größeren Exzisonsabständen (21).
Als weitere Indikation sind die Lentigo maligna und die akral lentiginösen Melanome zu nennen, weil sie im Gegensatz zu den superfiziellen und nodulären Melanomen eine kontinuierliche zentrifugale subklinische Ausbreitung aufweisen (22). Die Lentigo maligna und das Lentigo-maligna-Melanom sind häufig im Kopf-Hals-Bereich und an den Akren sind die akral lentiginösen Melanome lokalisiert. In beiden Fällen kann mithilfe der hoch sensitiven 3-D-Histologie gesundes Gewebe geschont werden, ohne die Lokalrezidivrate zu erhöhen (23). So sind heute beim Melanom akrale Amputationen in aller Regel nicht mehr notwendig. Die Exzisionsabstände bei der Erstoperation können je nach Lage mit wenigen Millimetern beginnen. Nachoperationen erfolgen nur an tumorpositiven Randabschnitten. Dies gilt auch für den seltenen Adnextumor, den extramammären Morbus Paget. Bei Letzterem bedarf es keiner histologischen Untersuchung der Exzidatunterseite. Er kann ebenfalls eine erhebliche horizontale subklinische Ausbreitung von mehreren Zentimetern aufweisen. Es empfehlen sich daher Exzisionsschritte von 5 bis 10 mm (24). Auch beim perianalen und genitalen Morbus Bowen ist die Methode hilfreich. Für das Merkelzellkarzinom steht der Nutzen noch nicht fest, es scheint jedoch auch eine Reduktion der Ausdehnung der Operation ohne höheres Lokalrezidivrisiko möglich zu sein (25).
Resümee
Die 3-D-Histologie im Rahmen der mikroskopisch kontrollierten Chirurgie (MKC) bietet bei einer Vielzahl maligner Hauttumoren die höchste Sicherheit, um eine echte und nicht nur vorgetäuschte R0-Resektion nachzuweisen. Die Ablaufmodalitäten können zwischen Operateur und Histologen variabel gestaltet werden. Durch die hohe Sensitivität kann man gewebeschonend operieren. Bei sparsamer Exzision sind im Durchschnitt mehr gezielte Nachoperationen notwendig. Dadurch kann sich der Gesamtaufwand für eine Tumorsanierung erhöhen und muss in jedem Einzelfall überdacht werden. Immerhin lässt sich mit dem Konzept der 3-D-Histologie die Forderung nach hoher Rezidivfreiheit und guten Rekonstruktionsergebnissen verwirklichen. Nur die 3-D-Histologie erfüllt die Bedingungen der im Katalog der OPS und im EBM genannten „Histographischen- oder mikrographischen Chirurgie“. Es ist zu prüfen, ob die komplette Darstellung der Schnittränder eines Exzidates mit der Aufarbeitungstechnik der 3-D-Histologie auch bei anderen soliden, nicht dermatologischen Tumorentiäten von Nutzen sein könnte.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 2. 2006, revidierte Fassung angenommen: 6. 7. 2006


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Helmut Breuninger
Universitäts-Hautklinik
Eberhard-Karls-Universität Tübingen
Liebermeisterstraße 25, 72076 Tübingen
Internet: www.medizin.uni-tuebingen.de/mkc/
E-Mail: helmut.breuninger@med.uni-tuebingen.de

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
1.
Garbe C, Dummer R, Kaufmann R, Tilgen W (Hrsg.): Dermatologische Onkologie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag 1997.
2.
Mohs FE: Chemosurgery: a microscopically controlled method of cancer excision. Arch Surg 1941; 42: 279–81.
3.
Drepper H: Die systematische histologische Kontrolle des Tumorbettes als Fortschritt bei der operativen Entfernung des tiefgreifenden Gesichtskrebses der Haut. Hautarzt 1963; 14: 420–23. MEDLINE
4.
Burg G, Braun-Falco O: Chemochirurgie des Basalioms. Dtsch Arztebl 1973; 79 (36): 2303–12.
5.
Burg G, Hirsch R, Konz B, Braun-Falco O: Histographic surgery. Accuracy of visual assessment of the margins of basalcell epithelioma Dermatol Surg Oncol 1975; 1: 21–5. MEDLINE
6.
Kopke LF, Konz B: Mikrographische Chirurgie: Eine methodische Bestandsaufnahme. Hautarzt 1995; 46: 607–14. MEDLINE
7.
Breuninger H, Schaumburg-Lever G: Control of excisional margins by conventional histopathological techniques in the treatment of skin tumours. An alternative to Mohs' technique. J Pathol 1988; 154: 167–71. MEDLINE
8.
Moehrle M, Dietz K, Garbe C, Breuninger H: Conventional histology versus 3D-Histology in Lentigo maligna melanoma. Brit J Dermatol 2006; 1: 1–7. MEDLINE
9.
Thissen MRTM, Neumann MHA, Schouten LJ: A systematic review of treatment modalities for primary basal cell carcinomas. Arch Dermatol 1999; 135: 1177–83. MEDLINE
10.
Breuninger H, Dietz K: Prediction of subclinical tumor infiltration in basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 574–8. MEDLINE
11.
Rigel DS, Robins P, Friedman RJ: Predicting recurrence of basal cell carcinomas. J Dermatol Surg Oncol 1981; 9: 807–10. MEDLINE
12.
Roenigk RK, Ratz JL, Bailin PL, Wheeland RG: Trends in the presentation and treatment of basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1986; 12: 860–5. MEDLINE
13.
Dinehart SM, Dodge R, Stanley WE, Franks HH, Pollack SV: Basal cell carcinoma treated with Mohs surgery. J Dermatol Surg Oncol, 1992; 18: 560–6. MEDLINE
14.
Miller PK, Roenigk RK, Brodland DG, Randle HW: Cutaneous micrographic surgery: Mohs procedure. Mayo Clin Proc 1992; 67: 971–80. MEDLINE
15.
Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, Hill D, Richards S, Paver R: Cutaneous squamous cell carcinoma treated with Mohs micrographic surgery in Australia: I. Experience over 10 years. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 253–60. MEDLINE
16.
Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, Hill D, Richards S, Paver R: Basalcellcarcinoma treated with Mohs micrographic surgery in Australia: II. Experience over 10 years. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 452–7. MEDLINE
17.
Eberle FC, Schippert W, Trilling B, Röcken M, Breuninger H: Cosmetic results of histographically excision of non-melanoma skin cancer in the head an neck region JDDG 2005; 3: 109–12. MEDLINE
18.
Rhodes LE, de Rie M, Enstöm Y et al.: Photodynamic therapy using topical methyl aminolevulinate vs surgery for basal cell carcinoma. Arch Dermatol 2004; 140: 17–23. MEDLINE
19.
Breuninger H, Schaumburg-Lever G, Holzschuh J, Horny HP: Desmoplastic squamous cell carcinoma of skin und vermillion surface: A highly malignant sub-type of skin cancer. 1997 Cancer; 79: 915–9. MEDLINE
20.
Gloster HM, Harris KR, Roenigk RK: A comparison between Mohs micrographic surgery and wide surgical excision for the treatment of dermatofibrosarcoma pro-tuberans. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 82–7. MEDLINE
1. Garbe C, Dummer R, Kaufmann R, Tilgen W (Hrsg.): Dermatologische Onkologie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag 1997.
2. Mohs FE: Chemosurgery: a microscopically controlled method of cancer excision. Arch Surg 1941; 42: 279–81.
3. Drepper H: Die systematische histologische Kontrolle des Tumorbettes als Fortschritt bei der operativen Entfernung des tiefgreifenden Gesichtskrebses der Haut. Hautarzt 1963; 14: 420–23. MEDLINE
4. Burg G, Braun-Falco O: Chemochirurgie des Basalioms. Dtsch Arztebl 1973; 79 (36): 2303–12.
5. Burg G, Hirsch R, Konz B, Braun-Falco O: Histographic surgery. Accuracy of visual assessment of the margins of basalcell epithelioma Dermatol Surg Oncol 1975; 1: 21–5. MEDLINE
6. Kopke LF, Konz B: Mikrographische Chirurgie: Eine methodische Bestandsaufnahme. Hautarzt 1995; 46: 607–14. MEDLINE
7. Breuninger H, Schaumburg-Lever G: Control of excisional margins by conventional histopathological techniques in the treatment of skin tumours. An alternative to Mohs' technique. J Pathol 1988; 154: 167–71. MEDLINE
8. Moehrle M, Dietz K, Garbe C, Breuninger H: Conventional histology versus 3D-Histology in Lentigo maligna melanoma. Brit J Dermatol 2006; 1: 1–7. MEDLINE
9. Thissen MRTM, Neumann MHA, Schouten LJ: A systematic review of treatment modalities for primary basal cell carcinomas. Arch Dermatol 1999; 135: 1177–83. MEDLINE
10. Breuninger H, Dietz K: Prediction of subclinical tumor infiltration in basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 574–8. MEDLINE
11. Rigel DS, Robins P, Friedman RJ: Predicting recurrence of basal cell carcinomas. J Dermatol Surg Oncol 1981; 9: 807–10. MEDLINE
12. Roenigk RK, Ratz JL, Bailin PL, Wheeland RG: Trends in the presentation and treatment of basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1986; 12: 860–5. MEDLINE
13. Dinehart SM, Dodge R, Stanley WE, Franks HH, Pollack SV: Basal cell carcinoma treated with Mohs surgery. J Dermatol Surg Oncol, 1992; 18: 560–6. MEDLINE
14. Miller PK, Roenigk RK, Brodland DG, Randle HW: Cutaneous micrographic surgery: Mohs procedure. Mayo Clin Proc 1992; 67: 971–80. MEDLINE
15. Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, Hill D, Richards S, Paver R: Cutaneous squamous cell carcinoma treated with Mohs micrographic surgery in Australia: I. Experience over 10 years. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 253–60. MEDLINE
16. Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, Hill D, Richards S, Paver R: Basalcellcarcinoma treated with Mohs micrographic surgery in Australia: II. Experience over 10 years. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 452–7. MEDLINE
17. Eberle FC, Schippert W, Trilling B, Röcken M, Breuninger H: Cosmetic results of histographically excision of non-melanoma skin cancer in the head an neck region JDDG 2005; 3: 109–12. MEDLINE
18. Rhodes LE, de Rie M, Enstöm Y et al.: Photodynamic therapy using topical methyl aminolevulinate vs surgery for basal cell carcinoma. Arch Dermatol 2004; 140: 17–23. MEDLINE
19. Breuninger H, Schaumburg-Lever G, Holzschuh J, Horny HP: Desmoplastic squamous cell carcinoma of skin und vermillion surface: A highly malignant sub-type of skin cancer. 1997 Cancer; 79: 915–9. MEDLINE
20. Gloster HM, Harris KR, Roenigk RK: A comparison between Mohs micrographic surgery and wide surgical excision for the treatment of dermatofibrosarcoma pro-tuberans. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 82–7. MEDLINE

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