ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2007Arzneimittelgruppenbildung: Individualisierung statt Pauschalisierung

THEMEN DER ZEIT

Arzneimittelgruppenbildung: Individualisierung statt Pauschalisierung

Dtsch Arztebl 2007; 104(9): A-542 / B-477 / C-461

Brune, Kay

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
Ein Kommentar zur Arzneimittelgruppenbildung

Seit 2006 sollen für Arzneimittel für verordnungsstarke Anwendungsgebiete Gruppen gebildet und Durchschnittskosten pro Dosis festgelegt werden. So sieht es das Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) vor.* Der Gesetzgeber will auf diese Weise Wirtschaftlichkeitsreserven erschließen, indem Ärztinnen und Ärzte je nach Verordnungsverhalten bei Über- beziehungsweise Unterschreiten der Durchschnittskosten an den Kosten oder Einsparungen beteiligt werden (Malus beziehungsweise Bonus). Die Formulierung des entsprechend dem AVWG geänderten § 84 (7a) im Sozialgesetzbuch V lässt zunächst offen, ob die Gruppenbildung mit dem Ziel eines Durchschnittspreises für eine Gruppe von (vergleichbaren) Arzneimitteln oder für das gesamte Anwendungsgebiet gelten soll.
Dieser Ansatz scheint auf den ersten Blick vernünftig, erlaubt er doch Arzt und Patient scheinbar die Wahl zwischen unterschiedlichen, auch unterschiedlich teuren Arzneimitteln. Bei genauerem Hinsehen jedoch wird deutlich, dass diese Vorgabe zu Nachteilen für die Patienten, zu ethischen Problemen für die Ärzte und zu wissenschaftlichen und ökonomischen Fehlentwicklungen führen wird:
- Die Therapieforschung und die Arzneimittelentwicklung verlieren ihren wissenschaftlichen und ökonomischen Anreiz.
- Ärzte werden in ethische Dilemmata gestürzt, und das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient kann nachhaltig gestört werden.
- Die Patienten werden vermehrt mit wenig geeigneten Medikamenten therapiert und unter fehlender Wirksamkeit sowie unnötigen unerwünschten Arzneimittelwirkungen leiden.
Warum diese Probleme unvermeidlich sind und wie gegebenenfalls Lösungen aussehen könnten, zeigt das Beispiel der Arzneimittel zur Behandlung muskuloskeletaler Schmerzen – ein besonders häufiges Krankheitsbild der alternden Bevölkerung. Es beinhaltet akut-traumatische Verletzungen (zum Beispiel beim Sport) und chronisch-rezidivierende (Arthrose-)Beschwerden genauso wie chronische, entzündliche Erkrankungen (rheumatoide Arthritis), akute Bandscheibensyndrome und chronifizierte Rückenschmerzen. Zu dieser Gruppe muss schließlich auch die Fibromyalgie gerechnet werden. Entsprechend breit ist das Arzneimittelspektrum, das zum Einsatz kommt. Es reicht von modernen, sehr teuren Biologika (TNF-Antagonisten) über ältere Analgetika mit geringer Zyklooxygenasehemmung (Paracetamol, Phenazonderivate wie Metamizol), traditionelle Zyklooxygenasehemmer (Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen), moderne selektive Zyklooxygenasehemmer (Celecoxib, Etoricoxib, Lumiracoxib), Opiate (Morphin und Codein), Opioide (Tilidin und Tramadol), Antiepileptika (Pregabalin), bis hin zu Antidepressiva und modernen N-Type-Calciumkanalblockern (Ziconotid).
Es ist offensichtlich, dass die Zusammenfassung all dieser Wirkstoffe in einer Therapiegruppe und die Bildung eines „Durchschnittskostenbetrags“ wenig sinnvoll ist, da zum Beispiel die biologischen Wirkstoffe extrem teuer sind. Es liegt daher nahe, alle Analgetika zusammenzufassen, da sie prinzipiell bei den im Vordergrund stehenden Krankheitsbildern Arthrose, Arthritis, Rückenschmerz sowie bei traumatischen Beschwerden des muskuloskeletalen Systems zum Einsatz kommen können und über einen gemeinsamen Wirkungsmechanismus (Zyklooxygenasehemmung) verfügen.
Aber auch bei einer derartigen Therapiegruppe (Zyklooxygenasehemmer) ergäben sich die bereits genannten Probleme: Die Bildung eines Durchschnittspreises sowie die „Bonus“-Zuwendung bei Verschreibung niedrigpreisiger Arzneimittel würde die Anwendung älterer, preiswerter, im modernen Sinne aber wenig untersuchter Wirkstoffe, wie Paracetamol und Phenazonderivate sowie für Risikogruppen riskante Pharmaka, wie Acetylsalicylsäure, bevorzugen. Moderne galenische Formulierungen, die zu einer beschleunigten und besseren Wirksamkeit bekannter, niedrigpreisiger Medikamente führen können, würden aufgrund des Preises kaum verschrieben. Der Einsatz selektiver Zyklooxygenasehemmer, die noch unter Patentschutz stehen, würde nicht erfolgen, obwohl diese Wirkstoffgruppe bei Patienten mit gastrointestinalen Risiken, der Neigung zu pseudoallergischen Reaktionen und eingeschränkter Blutgerinnung Vorteile aufweisen. Auch die heute übliche, zusätzliche Gabe von Protonenpumpeninhibitoren zusammen mit traditionellen NSAR würde aufgrund höherer Kosten kaum erfolgen. Schließlich entfiele jede Initiative, neue Schmerzmittel zu suchen. Die Entwicklung selektiver Hemmer von N-Typ-Calciumkanälen, selektiver Blocker von Prostaglandinrezeptoren oder selektiver Hemmer der Synthese von Prostaglandin E2 und viele andere Forschungsansätze kämen zumindest in Deutschland zum Stillstand; die Entwicklung würde noch mehr ins Ausland verlagert, und die Markteinführung in Deutschland bliebe aus. Forschung und Innovation nähmen Schaden.
Beim behandelnden Arzt würde möglicherweise der Eindruck entstehen, alle Arzneimittel dieser Therapiegruppe seien letztlich gleichwertig. Sein Interesse an Besonderheiten, wie zum Beispiel der Gefahr der Überdosierung von Paracetamol und damit dem akuten Leberversagen, dem Auftreten von Agranulozytosen nach der Gabe von Metamizol, den Arzneimittelinteraktionen zwischen Ibuprofen und Acetylsalicylsäure, den Gefahren von Leberschädigungen nach Diclofenac und an den Besonderheiten der Wirkungen der selektiven Zyklooxygenasehemmer würde zurückgehen, da er ohnehin gehalten ist, den preiswertesten Therapieweg zu beschreiten.
Es ist ethisch fragwürdig, den Arzt zu ermutigen, durch die Wahl eines Therapeutikums sein eigenes Einkommen zu erhöhen. Aus diesem Grund wurde in den meisten europäischen Ländern die Dispension von Arzneimitteln durch den behandelnden Arzt abgeschafft. Außerdem wird dem Arzt zugemutet, dem Patienten zu vermitteln, dass er im konkreten Fall nur die Verschreibung eines „preiswerten“ Medikamentes für gerechtfertigt hält, obwohl der Patient unter Umständen weiß, dass gerade für ihn die gewählte Arznei die weniger geeignete ist. Es erscheint äußerst bedenklich, diesen Konflikt zwischen Ökonomie und Therapie auf dem Rücken des Arzt-Patienten-Verhältnisses auszutragen. Schließlich ist es keine Kernaufgabe des Arztes, die jeweiligen, sich stetig ändernden Preise der Arzneistoffe in seiner Therapiewahl zu berücksichtigen.
In eine besondere Problemsituation wird die angestrebte Gruppenbildung den Patienten führen: Konnte er bisher davon ausgehen, dass sein Arzt versuchen würde, die individuell beste Therapieoption auszuwählen, muss er nunmehr damit rechnen, die preiswerteste zu erhalten. Er wird darin einerseits eine Missachtung der ethischen Aufgaben des behandelnden Arztes sehen und zusätzlich – verschlimmernd – unterstellen, dass der Arzt dieses im Interesse des eigenen Einkommens tut.
Alle Wege aus diesem Dilemma müssen drei Grundvoraussetzungen berücksichtigen:
- Der Fortschritt der Arzneimitteltherapie und -entwicklung darf nicht behindert werden.
- Der Arzt darf nicht zwischen ökonomischem Vorteil und optimaler Therapie wählen müssen.
- Das Vertrauen der Patienten in eine sachgerechte Therapie muss erhalten bleiben.
Diese Ziele können nicht durch Gruppenbildung erreicht werden. Vielmehr sollten
- Medikamente nur gemäß ihrer belegten Wirksamkeit und unter Berücksichtigung der nachgewiesenen Probleme verwendet werden, das heißt mehr Medikamente mit dokumentierter Wirksamkeit und weniger unerforschte (bewährte?) mit fragwürdigen Qualitäten;
- die Preise moderner, patentgeschützter Arzneimittel zwischen Herstellern und Krankenkassen ausgehandelt werden.
- Der Markt für bekannte und neue Arzneimittel in der EU muss geöffnet werden, sodass sich im freien Wettbewerb kostenadäquate Arzneimittelpreise einpendeln.
Es ist selbstverständlich, dass in diesem Zusammenhang auch auf die zahlreichen Arzneimittel aufmerksam gemacht wird, die sich ohne bewiesene Wirksamkeit auf dem deutschen Markt befinden und von den Krankenkassen finanziert werden. Offenbar ist es schwer, scheinbar bewährte Heilmittel und Verfahren aus der Erstattung zu nehmen. Die fehlende Akzeptanz wissenschaftlicher Beweisführungen ist tief verankert. Das zeigt sich immer wieder, wenn nach fehlgeschlagenen naturwissenschaftlichen Untersuchungen zur Wirksamkeit von zum Beispiel Homöopathika, Akupunktur oder Ähnlichem zu lesen ist, dass der Beweis „bisher noch nicht in ausreichendem Umfang“ gelungen ist. Wie oft soll der vermeintliche Nutzen denn noch in teuren Studien gesucht werden? Die Einsparmöglichkeiten gerade auf diesem Gebiet sind von verschiedenen Kommissionen, zum Beispiel auch im Arzneimittelverordnungsreport, mehrfach dargestellt worden.
Der zunächst interessant erscheinende Ansatz, Arzneimittelgruppen zu bilden, die bestimmte, große therapeutische Gebiete abdecken und die über einen Durchschnittspreis und ein Bonus-Malus-System ökonomische Ressourcen erschließen, ist ein Irrweg. Er wird mittelfristig weder zu verminderten Kosten führen, noch zu einer Verbesserung der Arzneimitteltherapie. Vielmehr wird er gravierende Probleme für die medizinische Forschung, die ärztliche Tätigkeit und die Versorgung der Bevölkerung mit sich bringen. Nicht Pauschalisierung, sondern Individualisierung sollte die Aufgabe der Arzneimitteltherapie der Zukunft sein. Ehrlicher und erfolgreicher wäre es, Erstattungsfestbeträge in Verhandlungen zwischen Kassen und Herstellern festzulegen und Arzt und Patient darüber hinaus zu erlauben, auf eigene Rechnung mehr auszugeben – wenn sie es für sinnvoll halten.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Kay Brune
Institut für Experimentelle und Klinische
Pharmakologie und Toxikologie
Universität Erlangen-Nürnberg
Fahrstraße 17, 91054 Erlangen
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige