Frühkindliche Ernährung und Typ-1-Diabetes

Zusammenfassung
Einleitung: Prospektive Studien zur Entwicklung des Typ-1-Diabetes zeigen, dass Inselzellautoimmunität schon früh im Leben der betroffenen Person auftritt. Als Auslöser, aber auch als protektive Faktoren des Autoimmunprozesses kommen daher Ernährungsfaktoren infrage. Methoden: Auf Basis einer selektiven Literaturaufarbeitung wird eine Übersicht der aktuell diskutierten Ernährungsfaktoren gegeben. Ergebnisse: Kohortenstudien konnten zeigen, dass Kinder, die vor dem vierten Lebensmonat glutenhaltige Getreideprodukte erhielten, ein signifikant höheres Risiko hatten, Insel-Autoantikörper zu entwickeln. Prospektive Studien konnten hingegen keine Beziehung zwischen der frühen Gabe von Kuhmilchprotein und Insel-Autoantikörpern erkennen. Vitamin D- und Fischöl-Supplemente im ersten Lebensjahr werden als protektive Faktoren diskutiert. Interventionsstudien untersuchen aktuell für Säuglinge mit genetischer Prädisposition für Typ-1-Diabetes den Einfluss einer modifizierten Ernährung auf die Entstehung von Insel-Autoantikörpern. Diskussion: Da Ernährungsfaktoren relativ leicht zu modifizieren sind, stellen sie potenziell eine einfache Möglichkeit zur Primärprävention des Typ-1-Diabetes dar. Derzeit wird dazu geraten, Kinder in den ersten 4 bis 6 Monaten ausschließlich zu stillen und Beikost erst im Alter von 5 bis 7 Monaten einzuführen.
Dtsch Arztebl 2007; 104(9): A 570–5.
Schlüsselwörter: Typ-1-Diabetes, frühkindliche Ernährung, Autoimmunität, Primärprävention

Summary
infant nutrition and type 1 diabetes
Introduction: Prospective studies on the development of type 1 diabetes show that islet cell autoimmunity begins early in life of affected individuals. Dietary factors are possible triggers or protective factors. Methods: Selective literature review and overview of current thinking on the role of nutrition in the etiology of type 1 diabetes. Results: Cohort studies have shown that children who were fed foods containing glutein before their fourth month of life were significantly more likely to develop anti islet cell antibodies. Prospective studies were unable to demonstrate any association between the early administration of cow's milk protein and islet autoantibodies. Vitamin D and fish oil supplements given in the first year may be protective. Interventional studies are currently examining the influence of a modified diet on the development of islet autoantibodies for infants with a genetic predisposition to type 1 diabetes. Discussion: Since diet is relatively easy to modify, it represents an opportunity for primary prevention. Current recommendations are to breastfeed babies exclusively for the first 4 to 6 months of life and introducing solids from 5 to 7 months.
Dtsch Arztebl 2007; 104(9): A 570–5.
Key words: type 1 diabetes, infant nutrition, autoimmunity, primary prevention

Epidemiologische und tierexperimentelle Studien der vergangenen Jahre zeigen, dass bereits die frühkindliche Ernährung eine erhebliche Rolle im Hinblick auf Erkrankungen im späteren Alter spielen kann (e1–e4). Während die pathophysiologische Bedeutung des ernährungsabhängigen Faktors Übergewicht bei der Entstehung des Typ-2-Diabetes seit langem evident ist, werden aktuell in der Pathogenese des Typ-1-Diabetes zunehmend ebenfalls Ernährungsfaktoren als Auslöser, aber auch als protektive Faktoren diskutiert. Die entscheidenden Hinweise auf die Bedeutung der ersten Lebensjahre im Hinblick auf die Initiierung des autoimmunen Destruktionsprozesses der Betazellen stammen aus prospektiven Untersuchungen zur Entwicklung des Typ-1-Diabetes. Sie zeigen, dass Kinder, die vor der Pubertät einen Typ-1-Diabetes manifestieren, bereits innerhalb der ersten zwei Lebensjahre erste Insel-Autoantikörper (Insel-AK) als Marker des immunologischen Zerstörungsprozesses entwickeln (1–4). Deswegen müssen die den Destruktionsprozess triggernden Umweltfaktoren innerhalb der ersten Lebensmonate des Kindes liegen. Als mögliche Auslöser kommen daher einerseits Infektionen und Impfungen infrage. Allerdings sind lediglich kongenitale Rötelninfektionen klar mit Typ-1-Diabetes assoziiert, während für enterovirale Infektionen widersprüchliche Daten vorliegen (e5). Für spezifische Impfungen konnte kein signifikanter Zusammenhang mit der Auslösung des Autoimmunprozesses nachgewiesen werden (e5, e6). Auch der diskutierte protektive Effekt der BCG-Impfung lässt sich weder in prospektiven Beobachtungsstudien noch in retrospektiven Fall-Kontroll-Studien bestätigen (e7–e9). Andererseits gehören Nahrungsantigene zu den Umweltfaktoren, mit denen das noch unreife Immunsystem des Kindes bereits in den ersten Lebensmonaten konfrontiert wird. Insbesondere Kuhmilch- und Weizenprotein werden seit längerem als diabetogene Faktoren diskutiert. Im Tiermodell ließ sich zeigen, dass eine Elimination dieser Proteine die Inzidenz des Autoimmundiabetes drastisch verändern kann (5, e10). Epidemiologische Daten unterstützen die These, dass Ernährungsfaktoren wie Muttermilch, Stilldauer und der Zeitpunkt der Einführung glutenhaltiger Beikost aber auch Vitamin D und Fischöl Einfluss auf die Typ-1-Diabetes-Inzidenz bei genetisch prädisponierten Kindern haben (6–9).
Dieser Artikel gibt auf Basis der wissenschaftlichen Tätigkeit der Autoren und einer selektiven Literaturaufarbeitung eine Übersicht über die aktuell diskutierten Ernährungsfaktoren mit Einfluss auf die Entstehung von Inselzellautoimmunität und Typ-1-Diabetes (Tabelle).
Bedeutung des Zeitpunktes der Einführung und der Art von Beikost Zeitpunkt des Zufütterns und Stilldauer
Die vorliegenden Studien zur Bedeutung des Zeitpunktes des Zufütterns von Beikost für die Entwicklung von Inselzellautoimmunität und Typ-1-Diabetes sind kontrovers. Während in zwei retrospektiven Fall-Kontroll-Studien Kinder mit Typ-1-Diabetes Beikost signifikant früher als Kinder der Kontrollgruppe erhielten (16 ± 11 Wochen versus 21 ± 14 Wochen; p < 0,05 beziehungsweise Odds ratio [OR] 2,5; 95-%-Konfidenzintervall [KI] 1,4–4,3 für Beikost vor dem dritten Lebensmonat) (e11, e12), konnte in weiteren retrospektiven Fall-Kontroll-Studien diesbezüglich kein Zusammenhang gesehen werden (e13, e14). Eine retrospektive Fall-Kontroll-Studie mit 200 Kindern, bei denen bis zum Alter von 15 Jahren Typ-1-Diabetes diagnostiziert wurde, zeigte hingegen, dass Kinder mit Typ-1-Diabetes Beikost erst zu einem signifikant späteren Zeitpunkt (OR 0,4 [95-%-KI 0,2–1,0] für Beikost vor dem sechsten Lebensmonat) als Kinder der Kontrollgruppe erhalten hatten (e15).
In diesem Zusammenhang ist auch die Stilldauer von entscheidender Bedeutung, da gestillte Kinder nicht nur das Immunsystem günstig beeinflussende Substanzen aufnehmen, sondern sie erhalten erst zu einem späteren Zeitpunkt Beikost, die potenziell nachteilig wirkende Bestandteile, wie zum Beispiel Kuhmilch- oder Weizenprotein, enthalten kann. Da in den ersten Lebensmonaten die Permeabilität des Darms für Makromoleküle erhöht ist, kann es insbesondere in diesem Zeitraum zur Sensibilisierung gegen Nahrungsbestandteile kommen. Eine erhöhte Darmpermeabilität wurde auch bei Typ-1-Diabetes beschrieben (e4). Diskutiert wird aber auch, dass womöglich bestimmte Nahrungsbestandteile wie zum Beispiel Gliadin, eine Proteinfraktion des Glutens, durch Entzündungsvorgänge an der Dünndarmmukosa die Permeabilität ungünstig beeinflussen (e16) und so erst den Weg für ein anderes, potenziell schädigendes Agens bereiten.

Prospektive Daten zur Bedeutung des Zeitpunktes der Einführung und der Art von Beikost
Zwei prospektive Studien konnten nun neue, wegweisende Befunde bezüglich der Bedeutung des Zeitpunktes und der Art des Zufütterns erbringen. So untersuchten Norris et al. (10) im Rahmen der „Diabetes Autoimmunity Study in the Young“ (DAISY) die Beziehung zwischen dem Zeitpunkt der erstmaligen Getreidegabe in der Beikost von Kindern und der Entwicklung von Inselzellautoimmunität. In die Studie wurden bei Geburt 1 183 Kinder mit genetischer Prädisposition für Typ-1-Diabetes oder Verwandten ersten Grades mit Typ-1-Diabetes eingeschlossen und bis zum Alter von vier Jahren beobachtet. Ein signifikant erhöhtes Risiko für Inselzellautoimmunität hatten Kinder, die Getreide bereits vor dem vierten Lebensmonat (Hazard Ratio [HR] 4,3; 95-%-KI 2,0–9,4) oder erst nach dem sechsten Lebensmonat (HR 5,4; 95-%-KI 2,1–13,8) erhielten (Grafik 1). Die Deutsche BABYDIAB-Studie (9) untersucht prospektiv von Geburt an die Entwicklung von Inselzellautoimmunität bei 1 610 Kindern mit mindestens einem diabetischen Elternteil. In der BABYDIAB-Studie hatten Kinder, die erstmals vor dem dritten Lebensmonat glutenhaltiges Getreide erhielten, ein signifikant höheres Risiko Inselzellautoimmunität zu entwickeln als Kinder, die zwischen dem dritten und sechsten Lebensmonat glutenhaltiges Getreide gefüttert bekamen (HR 5,2; 95-%-KI 1,7–15,5) (Grafik 2 und 3). Im Gegensatz zu den Daten der DAISY-Studie lag jedoch bei einer ersten Glutenexposition nach dem sechsten Lebensmonat kein signifikant erhöhtes Risiko vor. Endpunkt dieser Studien war „Inselzellautoimmunität“ und nicht die Manifestation eines Typ-1-Diabetes. Das Auftreten multipler Insel-Antikörper vor dem zweiten Lebensjahr ist aber in nahezu 100 % der Fälle mit einer Diabetesmanifestation vor der Pubertät assoziiert (2).

Gluten – nicht nur bei Zöliakie pathophysiologisch bedeutsam?
Gluten ist das auslösende Antigen der Zöliakie (e17) und wird auch als möglicher Trigger von Inselzellautoimmunität und Typ-1-Diabetes diskutiert (11). Die Erkrankung Zöliakie tritt gehäuft sowohl bei Typ-1-Diabetikern als auch bei Kindern von Typ-1-Diabetikern auf, vor allem in Form einer silenten Zöliakie, die häufig erst spät diagnostiziert wird (e18–e20). Die Assoziation des Typ 1 und der Zöliakie ist zum einen durch den gemeinsamen HLA-Haplotyp DR3/DQ2 bedingt, zum anderen werden vergleichbare pathogenetische Mechanismen, insbesondere eine Störung der Immunregulation in der Mukosa, angenommen. Ventura et al. (12) untersuchten bei Zöliakie-Patienten die Prävalenz für weitere Autoimmunerkrankungen in Abhängigkeit der Dauer der Glutenexposition. Zöliakie-Patienten hatten ein signifikant höheres Risiko (14 %) für weitere Autoimmunerkrankungen als gesunde Kontrollpersonen (2,8 %). Dabei war das Risiko innerhalb der Patientengruppe umso höher, je später die Zöliakie diagnostiziert wurde. Wurde die Zöliakie vor dem zweiten Lebensjahr diagnostiziert, lag die Prävalenz für Typ-1-Diabetes bei 0,8 %, zwischen dem zweiten und zehnten Lebensjahr bei 4,7 % und nach dem zehnten Lebensjahr bei 6,6 % (Grafik 4). Aufgrund dieser Untersuchungen wurde postuliert, dass durch die frühzeitige Einhaltung der glutenfreien Ernährung die Neuentstehung weiterer Autoimmunerkrankungen, insbesondere auch von Typ-1-Diabetes, reduziert werden kann. Welche Getreidesubfraktion letztendlich für die Initiierung des diabetesspezifischen Autoimmunprozesses verantwortlich ist, konnte bisher nicht geklärt werden. Gegen das im Tiermodell relevante Getreidespeicherprotein Glb1 konnte kürzlich auch beim Menschen eine starke Antikörper- und T-Zell-Antwort detektiert werden (e21).

Modulation der Getreideproteine in der frühkindlichen Ernährung – Primärpräventionsstudie BABYDIÄT
Auf den oben dargestellten Ergebnissen der BABYDIAB-Studie aufbauend – frühzeitige Glutengabe erhöht das Risiko für den Entstehung von Insel-Antikörper – wird seit 2001 in Deutschland die BABYDIÄT-Studie durchgeführt. Mit der BABYDIÄT-Studie wird versucht, durch verzögerte Glutenexposition, das heißt Elimination von Gluten bis zum Ende des ersten Lebensjahres, die Entwicklung von Inselzellautoimmunität und Typ-1-Diabetes zu verzögern oder sogar zu verhindern. Dazu werden Kinder, die nicht älter als drei Lebensmonate sind und Verwandte ersten Grades mit Typ-1-Diabetes haben, rekrutiert. Kinder der Interventionsgruppe werden bis zum ersten Geburtstag glutenfrei ernährt, Kinder der Kontrollgruppe erhalten gemäß der in Deutschland gültigen Empfehlungen zu Ernährung von Säuglingen (Nationale Stillkommission) glutenhaltige Beikost nach dem sechsten Lebensmonat. Erste Ergebnisse erwartet die Arbeitsgruppe für das Jahr 2008.
Muttermilch, Stillen und Typ-1-Diabetes
In der Literatur wird ein möglicher protektiver Effekt des Stillens gegenüber des Auftretens von Erkrankungen wie Morbus Crohn (e22, e23), Colitis ulcerosa (e23), Zöliakie (e24) und Typ-1-Diabetes (7, 13) beschrieben. Die Beziehung zwischen Stilldauer und dem Auftreten von Insel-Antikörper wurde in 4 Kohortenstudien untersucht. Die Deutsche BABYDIAB-Studie zeigte keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Stilldauer und der Entwicklung von Inselzellautoimmunität in der frühen Kindheit (9, 14). Damit übereinstimmende Ergebnisse lieferten die DAISY-Studie aus den USA (15) sowie die australische BABYDIAB-Studie (4). Nur in der finnischen DIPP-Studie (Finnish Diabetes Prediction and Prevention Study) waren eine kürzere Stilldauer bei genetisch prädisponierten Kindern mit einem signifikant erhöhten Risiko für Inselzellautoimmunität im Alter von 4 Jahren verbunden. Die ausschließliche Stilldauer war bei Kindern mit Insel-Antikörper im Median 0,2 Monate kürzer als bei Kindern der Kontrollgruppe (e25).

Modulation des Kuhmilchproteins in der frühkindlichen Ernährung – Primärpräventionsstudie TRIGR
Inwiefern Kuhmilchprotein in der frühkindlichen Ernährung für die Entwicklung von Inselzellautoimmunität und Typ-1-Diabetes eine Rolle spielt, untersucht gegenwärtig das internationale „Trial to Reduce Diabetes in the Genetically at Risk“ (TRIGR). Nach dem Abstillen erhalten die Kinder der Interventionsgruppe bis zum sechsten Lebensmonat eine spezielle Hydrolysatnahrung, die kein intaktes Kuhmilchprotein mehr enthält. Die Kinder der Kontrollgruppe werden nach dem Abstillen mit einer herkömmlichen Säuglingsformula auf Kuhmilchbasis ernährt. In einem Pilotprojekt zur TRIGR-Studie mit 242 Kindern war die Gabe der Hydrolysatnahrung mit einer signifikant verringerten kumulativen Inzidenz von Insel-Antikörpern verbunden. Im mittleren Beobachtungszeitraum von 4,7 Jahren wurden bei 13 % der Kinder der Interventionsgruppe und bei 22 % der Kinder der Kontrollgruppe mindestens ein Insel-Antikörper nachgewiesen (16).
Vitamin D als Immunmodulator
Aufgrund seiner immunmodulatorischen Wirkung wird Vitamin D (1,25-Dihydroxycholecalciferol = Kalzitriol) als protektiver Faktor für Erkrankungen wie Typ-1-Diabetes, Multiple Sklerose, rheumatoide Arthritis, entzündliche Darmerkrankungen, Morbus Addison, Morbus Basedow und Hashimoto-Thyreoiditis diskutiert (e26–e29). Saggese et al. (e30) konnten zeigen, dass Kalzitriol immunsuppressiv wirkt, indem es in vitro die Proliferation humaner Lymphozyten unterdrückt und die Zytokinproduktion beeinflusst. Die Identifizierung von Vitamin-D-Rezeptoren auf nahezu allen Zellen des Immunsystems, insbesondere auf antigenpräsentierenden Zellen und aktivierten T-Lymphozyten, unterstützt die Hypothese von Kalzitriol als potenziellen Immunmodulator (e31). Ergebnisse der Multicenterstudie EURODIAB zeigten, dass eine Vitamin-D-Supplementierung im ersten Lebensjahr mit einem verminderten Risiko (Odds Ratio [OR] 0,7; 95-%-KI 0,5–0,9) verbunden ist, an Typ-1-Diabetes zu erkranken (17). In welcher Form und Dosierung Vitamin D supplementiert wurde, ist in dieser Studie aber nicht ausreichend genau erfragt worden. In Finnland konnten Hyppönen et al. (6) zeigen, dass die Typ-1-Diabetes-Inzidenz bei Personen, die im ersten Lebensjahr regelmäßig mindestens 2 000 IE Vitamin D zur Rachitis-Prophylaxe erhielten, signifikant niedriger ist. Bei regelmäßiger Supplementierung betrug das relative Risiko, einen Typ-1-Diabetes zu entwickeln, 0,1 (95-%-KI 0,03–0,5) gegenüber denen, die kein Vitamin D bekamen. In dieser Kohortenstudie wurden 10 821 Kinder des Geburtenjahrgangs 1966 bis zum Alter von einem Jahr nachverfolgt und die Regelmäßigkeit der Vitamin-D-Einnahme protokolliert, Angaben über Nebenwirkungen der hohen Vitamin-D-Gaben (zum Beispiel Nephrokalzinose, Hyperkalziämie) liegen aber nicht vor. Allerdings ist der native Vitamin-D-Spiegel wegen der geringeren Sonneneinstrahlung in dieser Population niedriger als bei Mitteleuropäern (6). Vitamin-D-Supplementierung scheint somit nach Datenlage ein viel versprechender Ansatz zur Prävention von Inselzellautoimmunität zu sein. Die Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde empfiehlt derzeit eine kontinuierliche Rachitisprophylaxe im ersten Lebensjahr mit täglich 10–12,5 µg (400–500 IE) Vitamin D. Unklar ist, ob diese Dosis aber bereits einen protektiven Effekt bezüglich der Initiierung des Autoimmunprozesses besitzt.

Fettsäuren aus Fischöl
Fischöl enthält nicht nur Vitamin D, es ist auch reich an langkettigen mehrfach ungesättigten Fettsäuren (PUFA) insbesondere Docosahexaensäure (DHA) und Eicosapentaensäure (EPA). PUFA sind wesentliche Bestandteile der Zellmembran und somit in allen Geweben vorhanden. Durch ihre antiinflammatorische Wirkung könnten die PUFA möglicherweise modulierende Effekte auf das Immunsystem von Kindern mit erhöhtem Typ-1-Diabetes-Risiko haben (8). Diskutiert werden eine herabgesetzte Expression von HLA-Klasse-II-Allelen auf aktivierten humanen Monozyten und eine reduzierte Expression von Interleukin 1ß (e32–33). PUFA spielen eine Schlüsselrolle in der Synthese von Eicosanioden und es gibt Befunde, dass bei Kindern mit Typ-1-Diabetes Abweichungen im Prostaglandinstoffwechsel vorliegen (e34, e35). Der Versorgungsstatus des Neugeborenen mit PUFA und Vitamin D hängt zunächst von dem der Mutter während der Schwangerschaft ab (19, 20). Daher untersuchte eine norwegische Pilotstudie den Einfluss von Fischöl- und Vitamin-D-Supplementierung in der Schwangerschaft oder im ersten Lebensjahr des Kindes auf das Typ-1-Diabetes-Risiko (21). Kinder hatten ein signifikant geringeres Risiko für Typ-1-Diabetes, wenn die Mutter während der Schwangerschaft Fischöl einnahm (OR 0,3; 95-%-KI 0,1–0,8). Diese Daten konnten wenig später von der gleichen Arbeitsgruppe durch eine auf nationaler Ebene durchgeführte Fall-Kontroll-Studie bestätigt werden (8).
Nitrat und Nitrit
Nitrat kann in Nahrungsmitteln und im Gastrointestinaltrakt zu Nitrit reduziert werden, und weiter mit Aminen zu toxischen Nitrosaminen reagieren. In der Ernährung von Kindern im ersten Lebensjahr spielt vor allem die Aufnahme von Nitrat über das Trinkwasser, für die Zubereitung von Säuglingsformula oder Tee, aber auch über Gemüse und Kartoffeln eine Rolle. N-Nitroso-Verbindungen hatten im Tierexperiment toxische Effekte an den Betazellen (e36, e37). Ferner wird angenommen, dass Nitrosamine den diabetogenen Effekt bestimmter Viren verstärken (e38). Auch epidemiologische Studien weisen auf einen Zusammenhang zwischen Nitrat- und Nitrit-Aufnahme und der T1D-Inzidenz hin (22, 23, 25). In einer schwedischen Fall-Kontroll-Studie mit 867 Kindern war die Aufnahme von Nahrungsmitteln, die große Mengen Nitrat und Nitrit beziehungsweise Nitrosamine enthalten, mit einem erhöhten Risiko für Typ-1-Diabetes assoziiert (RR 2,4 beziehungsweise RR 4,4) (23). Dieses Ergebnis konnte eine in Australien durchgeführte Studie nicht belegen. Kinder, die größere Mengen nitrosaminreicher Nahrungsmittel verzehrten, hatten kein erhöhtes Risiko an Typ-1-Diabetes zu erkranken (24). Dagegen konnte nur eine schwache positive Korrelation zwischen dem Nitratgehalt von Trinkwasser und der Typ-1-Diabetes-Inzidenz in einer Studie aus Colorado gesehen werden (25). In die Berechnung gingen insgesamt 1 280 Kinder unter 18 Jahren ein, die zwischen 1978 und 1988 an Typ-1-Diabetes erkrankt sind.
Ausblick – Empfehlungen für die frühkindliche Ernährung
Da es bislang keine ausreichend gesicherten Daten gibt, können aus der gegenwärtigen Studienlage noch keine speziellen Empfehlungen für die Ernährung von Säuglingen mit erhöhtem Typ-1-Diabetes-Risiko abgeleitet werden. Eine Modifikation der Ernährung zur Primärprävention des Typ-1-Diabetes sollte nur im Rahmen von Studien mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden. Erst wenn als gesichert geltende Ergebnisse vorliegen und die Ernährungsfaktoren identifiziert sind, die eindeutig mit einem Risiko für oder einem Schutz vor Typ-1-Diabetes in Zusammenhang stehen, ist es möglich spezielle Empfehlungen für die frühkindliche Ernährung zu formulieren. Bis dahin wird gemäß der Empfehlungen für die Ernährung von Säuglingen dazu geraten, Kinder in den ersten vier bis sechs Monaten ausschließlich zu stillen und Beikost erst im Alter von fünf bis sieben Monaten einzuführen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medicial Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 5. 2006, revidierte Fassung angenommen: 30. 8. 2006

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Michael Hummel
Institut für Diabetesforschung
Kölner Platz 1
80804 München
E-Mail: [e-mail]

Institut für Diabetesforschung, München (Dipl. oec. troph. Marienfeld, Dr. oec. troph. Sandra Hummel, Prof. Dr. med. Ziegler, PD Dr. med. Hummel)
3. Medizinische Abteilung, Krankenhaus München-Schwabing, Städtisches Klinikum München GmbH (Prof. Dr. med. Ziegler, PD Dr. med. Hummel)

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