ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2007Aufklärung und Einwilligung bei ärztlichen Eingriffen

MEDIZIN: cme

Aufklärung und Einwilligung bei ärztlichen Eingriffen

Patient Information and Informed Consent before and after Medical Intervention

Dtsch Arztebl 2007; 104(9): A-576 / B-507 / C-488

Parzeller, Markus; Wenk, Maren; Zedler, Barbara; Rothschild, Markus

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Zusammenfassung
Einleitung: Ärztliche Heileingriffe und Aufklärung sowie Patienteneinwilligung umfassen zahlreiche rechtliche, medizinische und medizinethische Aspekte. Methoden: Schwerpunkt der nachfolgenden Darstellung ist die juristische Wertung basierend auf höchstrichterlicher Rechtsprechung, medizinrechtlicher Literatur und Verdeutlichung anhand verschiedener Beispiele aus der Rechtspraxis der letzten Jahre. Ergebnisse: Jeder ärztliche Heileingriff erfüllt nach der aktuellen Rechtssprechung den Tatbestand der Körperverletzung. Zu den Heileingriffen zählen nicht nur therapeutische, sondern auch diagnostische Maßnahmen. Bei der Aufklärung sind die Wahrung des Selbstbestimmungsrechtes, der Autonomie und der Entscheidungsfreiheit des Patienten zu berücksichtigen. Sie haben einen eindeutigen Vorrang vor der medizinischen Auffassung des Arztes. Die Aufklärung des Patienten muss immer durch einen Arzt erfolgen. Es ist unzureichend, diese durch nichtärztliches Personal durchführen zu lassen.
Dtsch Arztebl 2007; 104(9): A 576–86.
Schlüsselwörter: Patientenautonomie, ärztlicher Heileingriff, Körperverletzung, Aufklärung, Einwilligung

Summary
Patient Information and Informed Consent before and after Medical
Intervention
Introduction: Numerous medical, medicolegal and ethical considerations surround medical intervention, patient information and informed consent. Methods: The following discussion focusses on the medicolegal viewpoint, based on high-court decisions, medicolegal literature and the interpretation of some recent medicolegal cases. Results: Any medical intervention fulfils the legal criteria for the charge of battery. This goes for diagnostic as well as therapeutic procedures. Informed consent must therefore respect the patient's right to self determination and freedom of decision making. These rights take clear precedence over and above the doctor's medical opinion. Informed consent must always be carried out by a doctor; it is unacceptable for it to be carried out by non medical personnel.
Dtsch Arztebl 2007; 104(9): A 576–86.
Key words: patient autonomy, medical intervention, battery, patient information, informed consent

Die Rechtsprechung zum Heileingriff, der ärztlichen Aufklärung und der Patienteneinwilligung ist äußerst komplex (1–25). Ausgehend von der Auffassung des Reichsgerichtshofs aus dem Jahre 1894 (RGSt 25, 375) und der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGHSt 35, 246) stellt jeder ärztliche Heileingriff tatbestandlich eine Körperverletzung dar im Sinne der §§ 223 ff. StGB; 823 I BGB (Tabelle 1).
Als Eingriffe werden nicht nur therapeutische ärztliche Maßnahmen gewertet, wie etwa die Durchführung von Operationen oder die Verabreichung von Medikamenten, sondern auch diagnostische Verfahren, wie endoskopische Untersuchungen, aber auch einfache Blutentnahmen. Eine Körperverletzung wird in § 223 StGB beschrieben als körperliche Misshandlung, eine üble und unangemessene Behandlung, die das körperliche Wohlbefinden nicht nur unerheblich beeinträchtigt oder als Gesundheitsschädigung durch Hervorrufen oder Steigern eines auch nur vorübergehenden pathologischen Zustands.
Für die Bewertung durch die Rechtsprechung ist es unerheblich, ob der Eingriff ärztlich indiziert und lege artis mit ärztlichem Heilwillen durchgeführt wurde (andere Auffassungen: siehe Tabelle 1). Wie jede andere Form der Körperverletzung, zum Beispiel Schläge bei einem rechtswidrigen Angriff, können auch ärztliche Eingriffe strafrechtlich sanktioniert werden (Freiheitsstrafe, Geldstrafe), wenn nicht besondere Gründe die Strafbarkeit entfallen lassen.
Aus zivilrechtlicher Sicht kann ein rechtswidriger, ärztlicher Eingriff eine vertragliche (§ 280 I BGB) oder deliktische (§§ 823 I, II, 831 I, 839 I BGB) Haftung begründen (Tabelle e1). In berufsgerichtlichen Verfahren ist eine standesrechtliche Ahndung rechtswidriger ärztlicher Eingriffe möglich. Da es unbillig wäre, den medizinisch indizierten und lege artis durchgeführten ärztlichen Heileingriff, der nach ordnungsgemäßem Aufklärungsgespräch vom Patienten gewünscht wird, straf- und zivilrechtlich zu Lasten des Arztes als Körperverletzung zu ahnden, sieht die Rechtssystematik eine Bestrafung nur für rechtswidrig und schuldhaft begangene Körperverletzungen vor. Rechtswidrig sind solche Eingriffe in die Rechtssphäre des Patienten, die nicht von einem Rechtfertigungsgrund legitimiert werden. Als Rechtfertigungsgründe für den ärztlichen Heileingriff können die (mutmaßliche) Einwilligung und der rechtfertigende Notstand nach § 34 StGB herangezogen werden (Tabelle e1).
Eine Einwilligung kann ausdrücklich oder konkludent durch schlüssiges Verhalten abgegeben werden. Eine mutmaßliche Einwilligung kommt in Betracht, wenn diese im vorgenannten Sinne nicht mehr rechtzeitig eingeholt werden kann (Bewusstlosigkeit). In erster Linie wird der Wille aus den persönlichen Umständen des Betroffenen, aus seinen individuellen Interessen, Wünschen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen ermittelt (BGHSt 35, 246). Strafbarkeit und zivilrechtliche Haftung können auch bei massiven Eingriffen in den Körper des Patienten entfallen, wenn der betroffene Patient eine wirksame Einwilligung zu dieser ärztlichen Behandlung abgegeben hat. Üblicherweise ist dem Patient als medizinischem Laien eine Einwilligung nur möglich, wenn er die maßgeblichen Umstände, Modalitäten und Risiken des vorgesehenen ärztlichen Eingriffs kennt. Es liegt im Verantwortungsbereich des behandelnden Arztes, den Patienten vorab ausreichend zu unterrichten, um eine selbstbestimmte Entscheidung zu ermöglichen und rechtlichen Schwierigkeiten vorzubeugen.
Die ordnungsgemäße Aufklärung
Grund- und verfassungsrechtliche Grundsätze weisen der Wahrung des Selbstbestimmungsrechtes, der Patientenautonomie und der Entscheidungsfreiheit des Patienten einen eindeutigen Vorrang vor der medizinischen Auffassung des Arztes zu. Das Selbstbestimmungsrecht basiert auf der Menschenwürde und dem Recht auf körperliche Unversehrtheit (Tabelle e1). Daraus folgt, dass sich der Patient auch gegen die medizinische Vernunft entscheiden und ärztliche Eingriffe ablehnen kann. Maßstab ist letztendlich der Wille des Patienten.
Durch die ärztliche Aufklärung wird unter Berücksichtigung der Sichtweise des Patienten die erforderliche Entscheidungsgrundlage geschaffen, eine Abwägung der Gründe vorzunehmen, die für oder gegen einen Eingriff unter Berücksichtigung der spezifischen Umstände der Krankheit und deren Verlauf sprechen. Der Patient muss sich nach seinem individuellen Erwartungshorizont neben den Erfolgschancen auch über Fehlschläge und Risiken im Klaren sein, sogenannter „Informed consent“ (BGH NJW 1981, 1320 [1320 ff.]). Deshalb ist nicht nur eine sorgfältige Behandlung, sondern auch die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten maßgebliche Verhaltenspflicht des Arztes. Die Aufklärung ist nicht allgemein, sondern nur spezialgesetzlich (Tabelle e1) geregelt. Von der Rechtsprechung wurden aber verschiedene Aufklärungsformen entwickelt, wobei Überschneidungen und Abgrenzungsschwierigkeiten zwischen den einzelnen Aufklärungsformen bestehen können (Tabelle e2).
Die Selbstbestimmungsaufklärung stellt die maßgebliche und erforderliche Entscheidungsgrundlage des Patienten dar, um frei und selbstverantwortlich über die Durchführung einer ärztlichen Behandlung urteilen zu können. Der Patient soll über das Wesen der Behandlung oder des Eingriffs im Großen und Ganzen aufgeklärt werden. Nach der Aufklärung soll er sich ein Bild von Art und Verlauf seiner Krankheit, möglichen Behandlungsmethoden und deren Alternativen sowie des jeweiligen Spektrums und der Schwere der Risiken machen können.
Die Selbstbestimmungsaufklärung wird in die Diagnose-, Behandlungs-, Risiko- und Verlaufsaufklärung untergliedert (Tabelle e2). Der Patient soll anhand aller durch den Arzt vermittelten Informationen entscheiden können, wie wahrscheinlich ein Heilerfolg ist und welche Risiken mit der Diagnostik, dem Eingriff oder der Behandlung verbunden sind, um eine eigenverantwortliche Nutzen-Risiko-Abwägung für oder gegen den medizinischen Eingriff zu treffen. Insofern sind grundsätzlich auch seltene Gefahren zu nennen, die eintreten können.
Allgemein bekannte Risiken bedürfen nicht unbedingt der ausdrücklichen Erwähnung (BGH NJW 1994, 2414 [2414]). Die schwersten Risiken, die bei Eintritt das körperliche Wohlbefinden des Patienten am stärksten beeinträchtigen könnten, müssen hingegen auch dann genannt werden, wenn sie sehr selten sein sollten, aber eine für den jeweiligen Eingriff typische Komplikation darstellen.
Bei der Sicherungsaufklärung (oder therapeutische Aufklärung) handelt es sich nicht um eine klassische Aufklärungsform, sondern einen essenziellen Teil ärztlicher Nachbehandlung, wobei Fehler in diesem Kontext als Behandlungs- und nicht als Aufklärungsfehler zu werten sind (BGH NJW 1989, 2318 [2319 f.]). Diese spezielle Form dient nach Vornahme des Eingriffs der Beratung und Information des Patienten über eventuelle Unverträglichkeiten, Neben- sowie Wechselwirkungen von Medikamenten, Einschränkungen der Fahrtüchtigkeit, Kontrolle vor Überdosierung sowie weiteren Informationen über erforderliche Maßnahmen der Nachbehandlung. Auch soll der Patient informiert werden, wie er einen Beitrag zur Genesung leisten kann zum Beispiel Vermeiden sportlicher Aktivitäten bei Gefährdung unter Belastungsbedingung (OLG Köln VersR 1992, 1231) oder Vorsichtsmaßnahmen zur Thromboseprophylaxe (OLG Bremen VersR 1999, 1151). Eine therapeutische Aufklärung ist zudem geboten, wenn von der Erkrankung auch Gefahren für Dritte im Wege der Ansteckung resultieren können (BGH NJW 1994, 3012 [3013 f.]).
Bei der Aufklärung sind personen-, zeit- und inhaltsbezogene Aspekte zu beachten. Nach der „Checkliste der 6 W“ (5) ist personenbezogen zu klären,
wer aufklärt (Problem: Delegation) und wen der Arzt aufklären muss (Problem: Minderjährigkeit). Zeitbezogen stellt sich die Frage, wann der richtige Aufklärungszeitpunkt besteht (Kasten 1) und sachbezogen, die Frage nach Form und Umfang, also das wie, worüber und wie weit (Tabelle e3, Tabelle 2) aufzuklären ist.
Das Aufklärungsgespräch muss grundsätzlich von einem Arzt vorgenommen werden. Eine Delegation an nichtärztliches Personal ist nicht statthaft (vgl. BGH NJW 1974, 604 [605 f]). In erster Linie sollte der behandelnde Arzt, beispielsweise der Operateur, die Aufklärung vornehmen. Diese Aufgabe kann auch ein anderer Arzt (wie der Stationsarzt) übernehmen, wenn er über die notwendige Fach- und Sachkenntnis verfügt (vgl. OLG Karlsruhe NJW-RR 1998, 459 [461]). Durch die Aufklärung übernimmt er einen Teil der ärztlichen Behandlung und ist mitverantwortlich für die wirksame Einwilligung des Patienten. Bei einer Operation ohne wirksame Einwilligung haftet er dann – ohne selbst operiert zu haben – für eine tatbestandsmäßig rechtswidrige Körperverletzung und den daraus entstandenen Körperschaden (BGH NJW 1980, 1905 [1906 f.]).
Das ärztliche Aufklärungsgespräch hat mündlich und verständlich zu erfolgen. Lediglich bei einfachen Routineeingriffen oder Notfällen kann auf ein persönliches Aufklärungsgespräch zu Risiken eines Eingriffs verzichtet werden. Bei Routineeingriffen kann ein Merkblatt ausreichen, wenn dem Patienten die Möglichkeit zur Stellung von Fragen eingeräumt wurde. Sprachliche Barrieren bei Ausländern müssen gegebenenfalls durch die Inanspruchnahme sprachkundigen Krankenhauspersonals, Angehöriger oder Dolmetscher (OLG Düsseldorf NJW 1990, 771 [771]) überwunden werden, wobei den Patienten eine Verpflichtung trifft, auf Verständigungsprobleme hinzuweisen (OLG Hamm VersR 2002, 717).
Probleme ergeben sich, wenn der betroffene Patient nicht in der Lage ist, eine wirksame Einwilligung zu erteilen und diese von der Entscheidung dritter Personen abhängig ist. Voraussetzung einer wirksamen Einwilligung ist, dass sie nach Verständnis der Sachlage erteilt wurde und der Einwilligende eine zutreffende Vorstellung vom voraussichtlichen Verlauf und den möglichen Folgen des zu erwartenden Eingriffs hat; er muss die nötige Urteilskraft und Gemütsruhe besitzen, um die Tragweite seiner Erklärung zu erkennen und das Für und Wider verständig gegeneinander abzuwägen (BGHSt 4, 88, 90). Der Patient muss ferner im vollen Besitz seiner Erkenntnis- und Entscheidungsfreiheit sein, was bei starken Schmerzen eingeschränkt möglich sein kann (OLG Frankfurt MedR 1984, 194 [196]). Auch bei Minderjährigkeit entfällt nicht die Dispositionsbefugnis über höchstpersönliche Rechtsgüter, das heißt, selbstbestimmt über Eingriffe in seinen Körper entscheiden zu können (Kasten e1). Die Bewertung der Einwilligungsfähigkeit von Minderjährigen hängt von den konkreten Umständen des Einzelfalls ab. Bei der Disposition über die körperliche Unversehrtheit ist auf die natürliche Einsichts- sowie Urteilsfähigkeit und nicht auf die Geschäftsfähigkeit des Minderjährigen abzustellen. Bei einem Alter unter 14 Jahren sollte in der Regel die Einwilligung der Personensorgeberechtigten, üblicherweise der Eltern, eingeholt werden.
Minderjährige zwischen dem 14. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr können rechtswirksam einwilligen, wenn von Seiten des Arztes unter Berücksichtigung der Art und Schwere des konkreten Eingriffs von der Einsichts- und Urteilsfähigkeit des minderjährigen Patienten zur sachgemäßen Bewertung ausgegangen werden kann.
Bei Zweifeln über die erforderliche natürliche Einsichts-, Urteils- und Einwilligungsfähigkeit des Minderjährigen oder besonderen Risiken für den Minderjährigen kann es ärztlich geboten sein, die Eltern aufzuklären und deren Einwilligung einzuholen.
Es ist vom Grundsatz auszugehen, dass nur beide Elternteile zusammen eine Einwilligung zum ärztlichen Eingriff bei ihrem Kind erteilen können. Dies ist insbesondere der Fall, wenn sich beide Elternteile an Gesprächen mit dem Arzt beteiligt haben. Kommt es dann zur Erforderlichkeit einer Entscheidung, darf sich der Arzt nicht darauf verlassen, dass nur ein Elternteil zur Entscheidung befugt ist.
Ausnahmen gelten hier nur, wenn es sich nicht um einen Eingriff von erhöhtem Schwierigkeitsgrad handelt (BGH NJW 1988, 2946 [2947]). Sollten medizinisch gebotene Maßnahmen für den Minderjährigen von den Eltern abgelehnt werden, kann bei Eilfällen ein ärztlicher Eingriff zum Schutz des Minderjährigen durch § 34 StGB gerechtfertigt sein. Wenn medizinische Gründe einem Abwarten nicht entgegenstehen, ist eine Entscheidung des Vormundschaftsgerichts einzuholen.
Das Aufklärungsgespräch hat rechtzeitig vor der Behandlung zu erfolgen. Dem Patient muss zur angemessenen Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts, seiner Entscheidungs- und Entschließungsfreiheit ausreichend Zeit für die Abwägung des Für und Wider des geplanten Eingriffs gegeben werden. Mögliche Behandlungsalternativen und deren Risiken sollten nicht vorenthalten bleiben (BGH NJW 2004, 3703; BGH NJW 2000, 1784 [1784 ff.]).
Der Umfang der Aufklärung kann mit der Dringlichkeit des Eingriffs korrelieren (BGH NJW 1991, 2349 [2349]). Die Dringlichkeit darf nicht fehlerhaft dramatisiert werden (BGH NJW 1990, 2928). Bei einem elektiven Eingriff, bei dem zeitlich zugewartet werden kann, ist eine ausführlichere Aufklärung erforderlich, als bei einem Notfalleingriff unter Zeitdruck. Eine Aufklärung erst in der OP-Schleuse unter Prämedikation erfolgt außer bei Notfällen zur Unzeit (vergleiche BGH NJW 1994, 3009 [3011]). Je nach Schwere des Eingriffs kann der Aufklärungszeitpunkt variieren.
Vor größeren operativen Eingriffen sollte ein Zeitraum von 24 Stunden gewahrt bleiben, eine Aufklärung am Vorabend der Operation ist nach der Rechtsprechung zu kurz bemessen. Bei kleineren ambulanten Eingriffen kann die Aufklärung indes m Eingriffstag erfolgen, sofern nicht unmittelbar im OP-Bereich aufgeklärt wird (BGH NJW 1998, 1784 [1785]).
Bei schwerwiegenden Eingriffen mit erheblichen Risiken können mehrere Gespräche erforderlich sein. Bei einem größeren zeitlichen Abstand zwischen dem Aufklärungsgespräch beziehungsweise der Vereinbarung eines Termins zur Operation und der Operation selbst kann ein erneutes Aufklärungsgespräch erforderlich werden, die sogenannte Doppelaufklärung (BGH NJW 1992, 2351).
Der Umfang der Aufklärung ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Neben Indikation (wie kosmetisch, elektiv, notfallmäßig) und damit verbundener Dringlichkeit der Behandlung spielen auch Häufigkeit und Schwere der eingriffspezifischen Risiken eine Rolle. Außerdem kommt dem Anerkennungsgrad des geplanten Verfahrens wesentliche Bedeutung zu. Heilversuche bedürfen einer ausführlicheren Aufklärung als schulmedizinische Standardmethoden. Schließlich muss das Aufklärungsbegehren des Patienten berücksichtigt werden. Bei gänzlichem Verzicht des Patienten auf ärztliche Aufklärung muss er ein Mindestmaß an Information erhalten.
Allgemeingültige Merksätze (nach BGH NJW 1984, 1397):
1. Es ist im „Großen und Ganzen“ (BGH VersR 1992, 238; VersR 1990, 1010 [1011] mit weiteren Nachweisen) über Chancen, eingriffsspezifische Risiken, Behandlungsziel, Nutzen für den Patienten und Alternativen aufzuklären, wenn davon ausgegangen werden kann, dass diese einem medizinischen Laien nicht aufgrund von Allgemeinwissen bekannt sind oder sein sollten.
2. Je weniger der Eingriff medizinisch indiziert, notwendig oder dringlich ist, umso umfassender hat die Aufklärung zu erfolgen (Umfang der Aufklärung: dringliche Notfall-Operation < medizinisch notwendiger Elektiv-Eingriff < Schönheits-OP < Humanexperiment).
3. Je größer das Risiko eines Eingriffs ist, desto umfassender ist über seltene Risiken aufzuklären.
4. Je riskanter die Nebenwirkungen und Wechselwirkungen eines Medikamentes sind, desto umfassender ist über Risiken aufzuklären (zum Beispiel Aufklärung über für die Indikation nicht zugelassene Medikation und Off label use und über Gefahr tödlicher Hirnblutungen bei nephrologisch-angiologischen Eingriffen).
„Über nicht zugelassene Arzneimittel muss der Patient informiert werden, da dem Medikament – unabhängig von dessen tatsächlicher Qualität oder
Sicherheit – gleichsam das Gütesiegel der Zulassung fehlt und dies für die Entscheidung des einzelnen Patienten im Geltungsbereich des Arzneimittelgesetzes wesentlich sein kann.“ BGH NStZ 1996, 34 (34).
5. Nach den Anforderungen der Rechtsprechung kann über sehr seltene Risiken aufzuklären sein, sofern diese im Falle ihrer Verwirklichung die Lebensführung schwer belasten und trotz ihrer Seltenheit für den Eingriff spezifisch, für den Laien aber überraschend sind (BGH NJW 2006, 2108, BGH NJW 1984, 1395 – Risiko: von 0,05 bis 1 % nach BGH NJW 1972, 335 [337] von 0,7 % nach OLG Brandenburg NJW-RR 2000, 398 [399]; von unter 0,1 % nach OLG Stuttgart NJW-RR 1999, 751 [752].
In zivilrechtlichen Verfahren trägt der Arzt die Beweislast für eine ordnungsgemäße, vollständige, zeitige und richtige Selbstbestimmungsaufklärung (BGH MedR 1990, 329–31). Zur Erleichterung der Aufklärung („umfassende Gedächtnisstütze“) und aus Beweislastgründen werden in der ärztlichen Praxis daher standardisierte Aufklärungsbögen (vorformulierte Einwilligungserklärungen) verwendet. Deren Einsatz sollte nicht unkritisch und nicht ohne Kenntnis der Bewertung durch die Rechtsprechung erfolgen. Eine Einwilligung des Patienten kann sowohl mündlich als auch schriftlich erfolgen, wobei aus Beweisgründen eine schriftliche Dokumentation des Aufklärungsgesprächs durch Aufklärungsbögen oder die Durchführung des Aufklärungsgesprächs in Anwesenheit von Zeugen sinnvoll sein kann.
Das alleinige Aushändigen eines Aufklärungsbogens an den Patienten zur Unterschrift, ohne mündliche Erläuterung des Inhalts, entspricht nicht den
Anforderungen an eine ordnungsgemäße Aufklärung (BGH NJW 1994, 793 [794]). Ein solches kann lediglich vor dem Gespräch zur Vorabinformation übergeben werden, um es anschließend zu besprechen (Stufenaufklärung) und mit handschriftlichen Bemerkungen zu ergänzen.
Handelt es sich um Routinemaßnahmen, beispielsweise um Impfungen, kann das Lesen des Aufklärungsformulars allerdings bereits ausreichend sein, sofern dem Patienten die Möglichkeit eingeräumt wird, gegebenenfalls auftretende Fragen an den Arzt zu richten (BGH NJW 2000, 1784 ff.).
Die Einwilligung
Eine konkrete gesetzliche Regelung der Einwilligung in einen ärztlichen Eingriff existiert nicht. Lediglich
§ 228 StGB verweist auf die Möglichkeit einer Einwilligung in eine Körperverletzung, wenn diese nicht gegen die guten Sitten verstößt. Sofern der Patient oder sein gesetzlicher Vertreter nach oben genannten Kriterien ordnungsgemäß aufgeklärt wurde, kann er in den Eingriff wirksam einwilligen. Der Rechtfertigungsgrund der Einwilligung, der die Rechtswidrigkeit der tatbestandlichen Körperverletzung in Form des Heileingriffs entfallen lässt, erfordert mehrere Voraussetzungen (Kasten e1).
Die Einholung der ausdrücklichen Einwilligungserklärung des Patienten hat vor dem Eingriff zu erfolgen. Eine nachträglich erteilte Genehmigung des Eingriffs durch den Patienten ist keine wirksame Einwilligung. Ein Widerruf vor dem Eingriff entzieht der bereits erteilten Einwilligung deren rechtliche Wirkung. Für die Wirksamkeit der Einwilligung ist erforderlich, dass der Patient nach seiner geistigen und sittlichen Reife imstande war, Bedeutung und Tragweite des Rechtsgutsverzichts zu erkennen und sachgerecht zu beurteilen. Willensmängel, die auf Täuschung oder Zwang durch den Arzt zurückzuführen sind, lassen die rechtfertigende Wirkung dieser „Einwilligungserklärung“ entfallen, zum Beispiel Täuschung über eigene ärztliche Erfahrung und Bagatellisierung eines Eingriffs mit erheblichen (post-)operativen Risiken und Komplikationen.
Der Arzt muss in Kenntnis und aufgrund der Patienteneinwilligung den Eingriff vornehmen. In manchen Situationen (Bewusstlosigkeit) kann der Pa-
tient die Einwilligung nicht selbst erteilen. Unter bestimmten Einschränkungen darf ein erforderlicher Eingriff dann vorgenommen werden, sofern dies dem mutmaßlichen Willen und Interesse des Patienten entspricht.
Im Unterschied zur konkret erklärten Einwilligung (in mündlicher und/oder schriftlicher Form) wird diese Art der Einwilligung als mutmaßliche Einwilligung bezeichnet. Bei einem zuvor geäußerten entgegenstehenden Willen der Patientin (bekannte Ablehnung der Operationserweiterung, Beispiel: Uterusentfernung bei bestehendem Kinderwunsch) ohne vitale Indikation ist dieser Wille beachtlich und kann auch nicht „aus Gründen der ärztlichen Vernunft“ überschritten werden (BGH Urt. vom 20. 05. 2003 – 5 StR 592/02).
Die mutmaßliche Einwilligung ist nicht zu verwechseln mit der sogenannten hypothetischen Einwilligung. Diese wird angenommen, wenn bei fehlender beziehungsweise unvollständiger Einwilligung der Arzt sich gegebenenfalls damit entlasten kann, dass der Patient bei Kenntnis aller Umstände trotzdem in den Eingriff eingewilligt hätte. Jedoch ist dieser Nachweis gerade bei einem nicht vital indizierten diagnostischen Eingriff streng zu bewerten (OLG Koblenz, NJW-RR 2002, 816 [818]), insbesondere wenn der Patient einen echten Entscheidungskonflikt vorträgt (BGH MedR 1991, 200).
Fazit
Im Allgemeinen bringt der Patient seinem Arzt ein hohes Vertrauen entgegen. Er erwartet, dass er ordnungsgemäß aufgeklärt wird und folgerichtig seine individuelle Entscheidung treffen kann. Auch die aktuelle Rechtsprechung der letzten drei Jahre stellt an die ärztliche Aufklärung erhebliche Anforderungen (Tabelle 3).
Sicherlich lässt sich die Frage nach der praktischen Umsetzung aller rechtlichen Anforderungen im Klinikalltag stellen. Jedoch gilt zu beachten, dass die Aufklärung Grundlage für die Willensentscheidung des Patienten und Ausdruck des Respekts diesem gegenüber ist.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 5. 2006, revidierte Fassung angenommen: 27. 12. 2006

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Markus Parzeller
Zentrum der Rechtsmedizin der
Johann Wolfgang Goethe-Universität
Kennedyallee 104
60596 Frankfurt am Main

Rechtsanwaltskanzlei
Rechtsanwalt Dr. med. Markus Parzeller
Schönbornstraße 22
63179 Obertshausen

Rechtliche Bewertung ärztlicher Eingriffe
- Jeder ärztliche Eingriff stellt tatbestandlich
eine Körperverletzung dar.
- Zu den ärztlichen Eingriffen zählen nicht nur therapeutische, sondern auch diagnostische Maßnahmen.

Rechtfertigungsgründe für den ärztlichen Heileingriff können sein:
- die mutmaßliche Einwilligung, beispielsweise bei Bewusstlosigkeit des Patienten
- der rechtfertigende Notstand, wenn die Bestellung oder Aufklärung eines Betreuers beim bewusstlosen Patienten nicht rechtzeitig möglich ist

Maßstab für die ordnungsgemäße Aufklärung des Patienten
- Die Wahrung des Selbstbestimmungsrechtes, der Patientenautonomie und der Entscheidungsfreiheit des Patienten haben eindeutigen Vorrang vor der medizinischen Auffassung des Arztes.

Die Selbstbestimmungsaufklärung des Patienten wird untergliedert in:
- Diagnoseaufklärung,
- Behandlungsaufklärung,
- Risikoaufklärung
- Verlaufsaufklärung

Checkliste der 6 W
- Wer klärt auf?
- Wen klärt der Arzt auf?
- Wann ist der richtige Aufklärungszeitpunkt?
- Sachbezogen ist die Frage nach Form und Umfang, also das Wie, Worüber und Wie weit.

Zeitpunkt der Aufklärung
- Das Aufklärungsgespräch hat rechtzeitig vor der Behandlung zu erfolgen. Dem Patienten muss ausreichend Zeit für die Abwägung des Für und Wider des geplanten Eingriffs gegeben werden.

Voraussetzung für die Einwilligung des Patienten
- Der Patient muss die nötige Urteilskraft und Willensfreiheit besitzen, um die Tragweite seiner Erklärung zu erkennen und das Für und Wider verständig gegeneinander abzuwägen.

Einwilligung bei Minderjährigen ab dem 14. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr
- Sie können rechtswirksam einwilligen, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Art und Schwere des konkreten Eingriffs von der Einsichts- und Urteilsfähigkeit des minderjährigen Patienten zur sachgemäßen Bewertung ausgehen kann.

Mangelnde Einsicht des Minderjährigen
- Hat der Arzt Zweifel an der erforderlichen Einsicht-, Urteils- und Einwilligungsfähigkeit des Minderjährigen, kann es geboten sein, die Eltern aufzuklären und deren Einwilligung einzuholen.

Einwilligung bei elektiven Eingriffen:
- Bei einem elektiven Eingriff, bei dem gewartet werden kann, ist eine ausführlichere Aufklärung erforderlich als bei einem Notfalleingriff unter Zeitdruck.

Nicht zugelassene Arzneimittel:
- Über diese muss der Patient informiert werden, da dem Medikament – unabhängig von der tatsächlichen Qualität – das Gütesiegel der Zulassung fehlt und dies für die Entscheidung des einzelnen Patienten im Geltungsbereich des Arzneimittelgesetzes wesentlich sein kann.

Prozedere der Aufklärung
- Eine schriftliche Dokumentation des Aufklärungsgespräches, falls kein Formular verwendet wird, ist aus Beweisgründen sinnvoll.
- Das alleinige Aushändigen eines Aufklärungsbogens ersetzt nicht die notwendige mündliche Aufklärung durch den Arzt.

Aufklärungsbögen
- Können aus Beweislastgründen vom Arzt verwendet werden.
- Der Einsatz sollte nicht unkritisch und nicht ohne Kenntnis der Bewertung durch die Rechtsprechung erfolgen.

Patienteneinwilligung
- Die Einholung der ausdrücklichen Einwilligungserklärung des Patienten hat vor dem Eingriff zu erfolgen.

Fazit
- Die Aufklärung des Patienten durch den Arzt ist die Grundlage für die freie Entscheidung des Patienten für oder gegen einen ärztlichen Eingriff und somit Ausdruck des Respekts.

Zentrum der Rechtsmedizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt (RA Dr. med. Parzeller, Wenk, Zedler)
Rechtsanwaltskanzlei Dr. med Parzeller, Obertshausen (RA Dr. med. Parzeller)
Institut für Rechtsmedizin der Universität zu Köln (Prof. Dr. med. Rothschild)

Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.

Eine Kasuistik steht im Internet zur Verfügung: www.aerzteblatt.de/cme/0703

Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.

Unter www.aerzteblatt.de/cme muss hierfür in der
Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Eingabefeld eingegeben werden.

Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
1.
Pflüger F: Krankenhaushaftung und Organisationsverschulden. Berlin: Springer Verlag 2002.
2.
Gotthardt H-J, Parzeller M: Die Rolle der Staatsanwaltschaft und der Gerichte bei Leichenschau und Leichenöffnung. In: Anders D, Bratzke H, Gotthardt H-J, Parzeller M (Hrsg.): Die Bearbeitung von Tötungsdelikten. Stuttgart: Boorberg Verlag 2006; 61–74.
3.
Parzeller M, Schmidt P, Bratzke H: Die Funktion der Rechtsmedizin bei der Aufklärung von Kapitalverbrechen, insbesondere Tötungsdelikten (medizinische und rechtliche Grundlagen). In: Anders D, Bratzke H, Gotthardt H-J, Parzeller M (Hrsg.): Die Bearbeitung von Tötungsdelikten. Stuttgart: Boorberg Verlag 2006; 75–122.
4.
Andreas M, Debong B, Bruns W: Handbuch Arztrecht in der Praxis. Baden-Baden: Nomos Verlag 2001.
5.
Bergmann K: Arzthaftung. 2. Aufl., Berlin, Heidelberg: Springer Verlag 2004.
6.
Dettmeyer R: Medizin & Recht für Ärzte. 2. Aufl., Berlin: Springer Verlag 2006.
7.
Deutsch E, Spickhoff A: Medizinrecht. 5. Aufl., Berlin: Springer 2003.
8.
Eickhoff U, Fenger H: Chirurgie und Recht. Springer Verlag. Berlin Heidelberg 2004.
9.
Geiß K, Greiner H-P: Arzthaftpflichtrecht. München: C.H. Beck Verlag 2001.
10.
Hamann P, Fenger H: Allgemeinmedizin und Recht. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag 2004; 31–47.
11.
Hardtung B: Einwilligung. In: Joecks W, Miebach K (Hrsg.): Münchner Kommentar zum Strafgesetzbuch. München: C.H. Beck Verlag 2003; 824–45.
12.
Joecks W: Straftaten gegen die körperliche Unversehrtheit – Körperverletzung. In: Joecks W, Miebach K (Hrsg.): Münchner Kommentar zum Strafgesetzbuch. München: C.H. Beck Verlag 2003; 715–60.
13.
Knauer C: Ärztlicher Heileingriff, Einwilligung und Aufklärung – Überzogene Anforderungen an den Arzt? In: Roxin C, Schroth U (Hrsg.): Medizinstrafrecht - Im Spannungsfeld von Medizin, Ethik und Strafrecht. Stuttgart: Boorberg Verlag 2000; 9–27.
14.
Krause DM, Caspary E: Arztstrafrecht. In: Cramer P, Cramer S (Hrsg.) Strafrecht Anwaltshandbuch. Köln: Verlag Dr. Otto Schmidt 2002.
15.
Laufs A: Die ärztliche Aufklärung. In: Laufs A, Uhlenbruck W (Hrsg.): Handbuch des Arztrechts, 3. Aufl. München: C.H. Beck Verlag 2002; 496–536.
16.
Martis R, Winkhart M: Arzthaftungsrecht aktuell. Köln: Verlag Dr. Otto Schmidt 2003.
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Parzeller M: Ausgewählte Rechtsfragen in der Sportmedizin. In Engelhardt M (Hrsg.): Sportverletzungen. München: Elsevier, Urban & Fischer Verlag 2006; 782–90.
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Quaas M, Zuck R: Medizinrecht. München: C.H. Beck Verlag 2005.
19.
Ratzel R, Lippert H-D: Kommentar zur Musterberufsordnung der deutschen Ärzte (MBO). 3. Aufl.: Berlin: Springer Verlag 2002.
20.
Rieger H-J: Lexikon des Arztrechts. Heidelberg: C.-F. Müller Verlag 2001.
21.
Ries H, Schnieder K, Althaus J, Großbölting R: Arztrecht - Praxishandbuch für Mediziner. Berlin Heidelberg: Springer Verlag 2004.
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Steinbeck J, Fenger H: Orthopädie und Recht. Berlin Heidelberg: Springer Verlag 2004.
23.
Sprau H: § 823 BGB. In: Palandt: Bürgerliches Gesetzbuch. 65. Aufl.: München: C.H. Beck Verlag 2006.
24.
Tröndle H, Fischer T: Strafgesetzbuch und Nebengesetze. 53. Aufl.: München: C.H. Beck Verlag 2006.
25.
Ulsenheimer K: Arztstrafrecht in der Praxis. 3. Aufl.: Heidelberg: C. F. Müller Verlag 2003.
1. Pflüger F: Krankenhaushaftung und Organisationsverschulden. Berlin: Springer Verlag 2002.
2. Gotthardt H-J, Parzeller M: Die Rolle der Staatsanwaltschaft und der Gerichte bei Leichenschau und Leichenöffnung. In: Anders D, Bratzke H, Gotthardt H-J, Parzeller M (Hrsg.): Die Bearbeitung von Tötungsdelikten. Stuttgart: Boorberg Verlag 2006; 61–74.
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21.Ries H, Schnieder K, Althaus J, Großbölting R: Arztrecht - Praxishandbuch für Mediziner. Berlin Heidelberg: Springer Verlag 2004.
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23. Sprau H: § 823 BGB. In: Palandt: Bürgerliches Gesetzbuch. 65. Aufl.: München: C.H. Beck Verlag 2006.
24. Tröndle H, Fischer T: Strafgesetzbuch und Nebengesetze. 53. Aufl.: München: C.H. Beck Verlag 2006.
25. Ulsenheimer K: Arztstrafrecht in der Praxis. 3. Aufl.: Heidelberg: C. F. Müller Verlag 2003.

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