ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2007schlaganfallprävention: Bei hohem Rezidivrisiko reicht ASS nicht aus

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schlaganfallprävention: Bei hohem Rezidivrisiko reicht ASS nicht aus

Dtsch Arztebl 2007; 104(10): A-669

Blaeser-Kiel, Gabriele

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LNSLNS Zur Sekundärprävention nach Schlaganfall oder TIA (transitorische ischämische Attacke) gelten Thrombozytenfunktionshemmer als Mittel der Wahl. Unsicherheit herrscht jedoch, wann Azetylsalizylsäure (ASS) ausreicht und wann Clopidogrel (Iscover®, Plavix®) eingesetzt werden muss. Vom wissenschaftlichen Standpunkt aus betrachtet ist die Frage geklärt. In der CAPRIE-Studie (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) hat Clopidogrel seine Überlegenheit gegenüber ASS bei nahezu 20 000 Patienten mit symptomatischer Atherosklerose (Myokardinfarkt, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Schlaganfall) unter Beweis gestellt.
Jedem Patienten mit diesem klinischen Profil Clopidogrel statt ASS zu verordnen, verhindere sicherlich eine Vielzahl von lebensbedrohlichen Folgeereignissen, koste jedoch auch viel Geld, sprach Prof. Karl Einhäupl (Berlin) in Mannheim die monetären Grenzen an. Um eine zerebro- oder kardiovaskuläre Komplikation pro Jahr zu verhindern, müsse man 200 Patienten behandeln (NNT/number needed to treat). Daher ist es seiner Überzeugung nach unerlässlich, Risikopopulationen zu identifizieren, bei denen man mit „gutem Gewissen“ ein teureres – weil effektiveres – Medikament einsetzen kann.
Die NNT sinkt beispielsweise auf 37, wenn der Patient gleichzeitig einer lipidsenkenden Behandlung bedarf, wenn er Diabetiker ist, auf 48, oder auf 71, wenn es sich bereits um den zweiten Schlaganfall handelt beziehungsweise es einen Myokardinfarkt in der Anamnese gibt.
Ein im Praxisalltag einfach anzuwendender Score zur Ermittlung des Rezidivrisikos nach Schlaganfall/TIA wurde von einer Arbeitsgruppe an der neurologischen Universitätsklinik in Essen entwickelt (Tabelle). Basis sind die Erkenntnisse aus der CAPRIE-Studie, deren Zuverlässigkeit durch die Daten der ESPS-2-Studie (European Stroke Prevention Study/n = 3 299) bestätigt wurden. Wie Prof. Joachim Röther (Minden) erläuterte, zeichne sich ab, dass der „Essener Risikoscore“ auch unter prospektiven Bedingungen – Einjahresdaten des weltweiten REACH-Registers (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health/n = 68 000) – valide sei.
Als besonders gefährdet (Rezidivwahrscheinlichkeit über vier Prozent/Jahr) gelten Patienten ab einem Score von drei Punkten. Dies ist die Schwelle, ab der die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Schlaganfall Gesellschaft in ihren Leitlinien ASS zur Sekundärprävention als nicht ausreichend effektiv erachten. Stattdessen wird ASS in Kombination mit retardiertem Dipyridamol oder Clopidogrel empfohlen. Wo immer man auch persönlich seinen „Cut-off“ setzt, ist dies für Einhäupl keine wissenschaftliche, sondern eine ethische Entscheidung. Ab irgendeinem Punkt sei es eben nicht mehr vertretbar, einen Patienten weiterhin mit ASS zu behandeln.
„Pervertierung von Statistiken“
Gar nicht einverstanden ist Einhäupl deshalb auch mit der Formulierung der Clopidogrel-Empfehlung. Die Beschränkung auf Risikopatienten mit PAVK-Komorbidität reflektiert eine Stellungnahme des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), die beim Gemeinsamen Bundes­aus­schuss zur Verabschiedung ansteht. Das Argument des IQWiG, mit „CAPRIE“ sei der Nutzen von Clopidogrel nur bei Patienten mit PAVK, nicht aber mit Schlaganfall belegt worden, bezeichnete Einhäupl als „Pervertierung von Statistiken“.
Auf der einen Seite gelten Subgruppenanalysen als unwissenschaftlich, und jeder werde aggressiv angegriffen, der sich den Effekt bei unterschiedlichen Patientenkohorten anschaue; auf der anderen Seite sei jedoch jedes Mittel legitim, wenn es um Kostenaspekte gehe. „Es ist das erste Mal, zumindest in meiner Wahrnehmung, dass eine Subgruppenanalyse dazu benutzt wird, um eine positive Studie negativ zu reden.“
Gabriele Blaeser-Kiel

Satellitensymposium „Schlaganfallprävention: Wohin geht die Reise?“ beim 79. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN)/Neurowoche 2006 in Mannheim (Veranstalter: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH)
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