ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2007Psychologische Interventionen bei Chronischem Schmerz: Motivation zur Selbsthilfe

WISSENSCHAFT

Psychologische Interventionen bei Chronischem Schmerz: Motivation zur Selbsthilfe

PP 6, Ausgabe März 2007, Seite 127

Sonnnemoser, Marion

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LNSLNS Eine individuell abgestimmte kognitiv-behaviorale Therapie kann für Schmerzpatienten hilfreich sein.

Die Psyche spielt bei chronischem Schmerz eine entscheidende Rolle. Daher sind auch psychologische und psychotherapeutische Interventionen aus der Behandlung von Schmerzpatienten heute nicht mehr wegzudenken. Trotz ihrer Wirksamkeit hat Psychotherapie im Rahmen von Schmerzbehandlungen jedoch eine Schwachstelle: den Patienten. In vielen Studien wird immer wieder von Therapieverweigerungen und hohen Abbruchquoten berichtet. Zahlreiche Patienten befolgen nicht die Therapieempfehlungen.
Mangelnde Compliance
Für die mangelnde Compliance von Schmerzpatienten gibt es verschiedene Gründe. Dazu zählen beispielsweise Unkenntnis über oder Zweifel an der Wirkung psychotherapeutischer Interventionen. Manche Patienten halten Schmerzen für ein rein körperliches Phänomen, das ausschließlich mit medikamentösen oder chirurgischen Maßnahmen behandelt werden sollte. Andere wiederum glauben nicht daran, dass sie selbst etwas gegen ihre Schmerzen tun können. Regelmäßig zu beobachten ist auch die Anspruchshaltung, dass es allein die Aufgabe der medizinischen Versorgung sei, die Schmerzen wegzukurieren.
Ein weiterer Grund liegt in der großen Zahl und Komplexität der kognitiv-behavioralen Verfahren. Angeboten werden beispielsweise Entspannungstrainings, kognitive Coping-Techniken, Psychoedukation, Trainings für den Umgang mit Schmerzattacken und Stress und anderes. Dieses breite Angebot verwirrt viele Patienten. Mitarbeiter einer Gesundheitseinrichtung in Connecticut haben außerdem die Erfahrung gemacht, dass Patienten einige Maßnahmen für nützlicher halten als andere (1). Das brachte Heapy und ihre Kollegen auf die Idee, Therapiemaßnahmen für Patienten individuell zusammenzustellen – und die Patienten an der Auswahl zu beteiligen.
Dies geschieht in drei Schritten:
1. Zunächst analysiert der Psychotherapeut, in welchem motivationalen Stadium sich der Patient befindet. Das erste Stadium ist dadurch gekennzeichnet, dass der Patient sich nicht vorstellen kann, selbst etwas gegen seine Schmerzen unternehmen zu können. Ein Patient im zweiten Stadium erwägt zwar ernsthaft, sich mit dem Selbstmanagement seiner Schmerzen zu beschäftigen, doch er ist (noch) nicht zum Handeln bereit. Charakteristisch für das dritte Stadium ist die Bereitschaft, aktiv zu werden. Ein Patient, der sich im vierten Stadium befindet, möchte bereits erzielte Verhaltensänderungen und Behandlungserfolge aufrechterhalten. In jedem Stadium sind unterschiedliche Hilfestellungen erforderlich. Für den Patienten im ersten Stadium sind beispielsweise Einfühlungsvermögen und Verständnis wichtig, der Patient im zweiten Stadium benötigt Ermutigung und Informationen. Der Patient im dritten Stadium fragt nach Ratschlägen und Unterstützung, während der Patient im vierten Stadium kontinuierlich motiviert werden sollte.
2. Der zweite Schritt besteht in einer Bestandsaufnahme. Krankengeschichte, Art und Ausmaß des Schmerzes und schmerzbedingte Beeinträchtigungen werden ebenso erfasst wie Coping- und Denkstile und Persönlichkeitsmerkmale. Aus diesen Informationen leitet der behandelnde Psychotherapeut Interventionen ab, die er im Rahmen einer Beratung, Begleitung oder Psychotherapie einsetzen wird.
3. Im dritten Schritt werden dem Patienten geeignete kognitiv-behaviorale Selbsthilfe-Interventionen vorgestellt, unter denen er sich diejenigen auswählen soll, von denen er glaubt, dass sie helfen werden.
Die Vorstellung, dass nicht der Experte, sondern der Patient selbst über seine Behandlungsmaßnahmen entscheidet, mag zunächst ungewöhnlich erscheinen. Heapy et al. sind jedoch davon überzeugt, dass es nicht so wichtig ist, welche und wie viele Maßnahmen ein Patient ausführt. Viel wichtiger ist es hingegen, dass er sie ausführt. Eine entscheidende Rolle spielt dabei das Gefühl, Kontrolle zu haben, mitbestimmen zu können und etwas freiwillig zu tun. Hauptsächlich dieses Gefühl motiviert den Patienten schließlich dazu, Behandlungsmaßnahmen zu akzeptieren, zu erlernen, sie in seinen Alltag zu integrieren und ein Leben lang beizubehalten.
Ein Fallbeispiel
Ein 57-jähriger Mann namens Heinz leidet seit Jahren unter chronischen Schmerzen im unteren Rücken. Ein Motorradunfall vor zehn Jahren hat die Anzahl und Schwere der Schmerzattacken zusätzlich erhöht. Die Schmerzen verstärken sich, wenn Heinz lange steht. Er meidet Schmerzmedikamente aus Angst vor Abhängigkeit. Chiropraktische Maßnahmen, Massagen und Akupunktur haben ihm bisher nur kurzfristig geholfen. Er hat sämtliche körperliche Aktivitäten eingestellt, was zu Gewichtszunahme und Konditionseinbußen geführt hat. Heinz arbeitet freiberuflich als Autor. In der Regel arbeitet er 80 Stunden pro Woche, oft unter hohem Zeitdruck. Er nimmt sich kaum Zeit für Entspannung und Freizeitaktivitäten. Zudem ist er sehr selbstkritisch, perfektionistisch und hat hohe Ansprüche an sich selbst. Daher kann er es auch nicht mit seinem Selbstbild vereinbaren, dass er beeinträchtigt ist und Hilfe annehmen muss. Zu seinen Stärken zählen Intelligenz, Ausdrucksfähigkeit und Durchhaltevermögen. Er ist bereit, sich mit den Möglichkeiten des Selbstmanagements von Schmerz auseinanderzusetzen.
Mehr Lebensqualität
Zu Beginn der Therapie wählt Heinz unter anderem kognitive Kontrolltechniken, Entspannung und körperliche Bewegung als Maßnahmen aus, die er selbst erlernen und durchführen soll, um sein körperliches und psychisches Wohlbefinden zu verbessern. In den ersten Sitzungen zeigt es sich, dass Heinz sich über kleine Erfolge nicht freuen kann und sich immer wieder kritisiert. Körperliche Übungen vernachlässigt er mit der Zeit, weil sie nicht schnell genug zum erhofften Erfolg führen. Mithilfe des Therapeuten erkennt er jedoch, dass sein übertriebener Perfektionismus kontraproduktiv für sein Selbstwertgefühl ist. Der Therapeut ermuntert ihn, die körperlichen Übungen wieder aufzunehmen, aber nicht aus Pflichtgefühl, sondern um sich Spaß und Abwechslung zu verschaffen. Daraufhin macht Heinz mehrere, beliebig lange Spaziergänge pro Woche, zu denen er seinen Fotoapparat mitnimmt. Auf diese Art reduziert Heinz den Leistungsdruck und lernt, das Nützliche mit dem Angenehmen zu verbinden. Am Ende der Therapie kann Heinz damit leben, in manchen Bereichen nicht perfekt zu sein. Er kann mittlerweile auch kleine Fortschritte würdigen. Er geht täglich spazieren und praktiziert seine Übungen. Heinz hat subjektiv an Lebensqualität gewonnen. Seine Rückenschmerzen sind zwar nicht verschwunden, aber er weiß jetzt, dass er sich selbst helfen kann, um sich von den Schmerzen seelisch nicht niederdrücken zu lassen.
Dieses Fallbeispiel regt zu der Überlegung an, dass der Erfolg einer kognitiv-behavioralen Schmerztherapie mit Selbsthilfeelementen nicht ausschließlich danach beurteilt werden sollte, ob der Patient schmerzfrei geworden ist oder nicht, denn völlige Schmerzfreiheit wird oft nicht erreicht. Vielmehr sollten auch gesundheitsbezogene Lebensqualität, psychisches Wohlbefinden, Sozialverhalten, Zufriedenheit mit der Behandlung und allgemeine Verbesserungen berücksichtigt werden. Ein Patient kann in diesen Bereichen erhebliche Fortschritte erzielen, obwohl er nach wie vor unter Schmerzen leidet.
Psychotherapeuten können das Selbstmanagement von Schmerzpatienten zusätzlich fördern durch eine bestimmte Gesprächstechnik, die als „motivationales Interview“ bezeichnet wird. Grundlage des motivationalen Interviews ist die Annahme, dass ein Patient eher sein Verhalten ändern wird, wenn er den Therapeuten als kooperativ und gleichrangig wahrnimmt. Belehrt oder konfrontiert ein Therapeut hingegen den Patienten, so entwickelt der Patient innerliche Widerstände, und eine Verhaltensänderung wird verhindert. Die Gesprächstechnik besteht darin, durch reflektierendes Zuhören und Fragen den Patienten dahin zu bringen, dass er seine Gründe für eine gesundheitsförderliche Verhaltensänderung findet und daran glaubt, dass eine Verhaltensänderung möglich ist. In einfühlsamer Weise wird die Sichtweise des Patienten dargestellt, ohne sie jedoch zu hinterfragen oder den Patienten zu belehren. Zudem zeigt der Therapeut Diskrepanzen zwischen bedeutsamen Zielen und dem aktuellen Verhalten des Patienten auf und ermuntert ihn, Lösungen zu entwickeln, um diese Diskrepanzen zu reduzieren.
Dr. phil. Marion Sonnnemoser

LITERATUR
1. Heapy A, Stroud M, Higgins D, Sellinger J: Tailoring cognitiv-behavioral therapy for chronic pain. Journal of Clinical Psychology 2006; 62 (11): 1345–54.
2. Kerns RD, Rosenberg R: Predicting responses to self-management treatments for chronic pain: Application of the Pain Stages of Change model. Pain 2000; 84: 49–55.
3. Miller WR, Rollnick S: Motivational interviewing: Preparing people to change. New York: Guilford Press 2002.
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