ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2007Das Gespräch mit Wolfgang Schmeinck, dem Vorstandsvorsitzenden des Bundesverbandes der Betriebskrankenkassen: „Die Geschäftsidee Betriebskrankenkasse ist nicht kaputt“

POLITIK

Das Gespräch mit Wolfgang Schmeinck, dem Vorstandsvorsitzenden des Bundesverbandes der Betriebskrankenkassen: „Die Geschäftsidee Betriebskrankenkasse ist nicht kaputt“

Dtsch Arztebl 2007; 104(11): A-689 / B-609 / C-585

Flintrop, Jens; Korzilius, Heike

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LNSLNS Die Gesundheitsreform spielt eher den großen Krankenkassen in die Karten. Die Betriebskrankenkassen wittern dennoch ihre Chance: in den Nischen zwischen den großen Konkurrenten.

Thema verfehlt. Setzen. Sechs. So lässt sich zugespitzt formuliert beschreiben, was Wolfgang Schmeinck von der Gesundheitsreform hält. Um das zuvor ausgegebene Ziel des Vorhabens, „endlich das Finanzierungsproblem anzugehen“, habe sich die Politik überhaupt nicht gekümmert, kritisiert der Vorstandsvorsitzende des Bundesverbandes der Betriebskrankenkassen (BKKen) im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Damit dieses Versäumnis nicht allzu offenkundig werde, sei die wohlklingende Ersatzparole ausgerufen worden, den Wettbewerb in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) stärken zu wollen: „Aber auch dieses Ziel wurde weitgehend verfehlt.“
„Unser Betriebskindergarten, unser Sportverein, unsere Krankenkasse – wir müssen für diese Identität kämpfen.“ Fotos: Georg J. Lopata
„Unser Betriebskindergarten, unser Sportverein, unsere Krankenkasse – wir müssen für diese Identität kämpfen.“ Fotos: Georg J. Lopata
„Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz“, betont Schmeinck, „löst zu 75 Prozent Vereinheitlichungstendenzen aus, wirkt zentralistisch und etatistisch.“ Allenfalls aus 25 Prozent der Regelungen ergäben sich neue wettbewerbliche Anreize. Letzteres gelte vor allem für den Arzneimittelsektor.
Gefragt nach den mittelfristigen Überlebenschancen der Betriebskrankenkassen in der neuen Kassenwelt – einschließlich kassenartenübergreifender Fusionen, Arzneimittelrabattverträgen und Wahltarifen –, gibt sich der Vorstandsvorsitzende optimistisch. Zwar sei es in der Tat so, dass die neuen Instrumente wie Rabattverträge oder Wahltarife, mit denen eine Kasse zeigen könne, ob sie gut ist, von kleinen Anbietern kaum genutzt werden könnten. Diesem Hindernis könne man aber durch Partnerschaften wirkungsvoll begegnen: „Und das ist genau das, woran wir als BKK-Bundesverband derzeit arbeiten. Wir organisieren Kooperationen zwischen den Kassen und den Landesverbänden.“
In den Nischen zwischen den großen und durch Fusionen wohl weiter wachsenden Konkurrenten sieht Schmeinck sogar gute Profilierungsmöglickeiten für die kleinen BKKen. Regionale Verträge mit kleineren Gruppierungen seien oft sinnvoller als bundesweite Lösungen, weil sie besser zu organisieren und zu leben seien. Diesen Marktvorteil gelte es zu nutzen.
„Die Geschäftsidee Betriebskrankenkasse ist nicht kaputt“, ist der Ökonom überzeugt. In Zeiten kritischer Arbeitsmarktsituationen komme die Bindung einer Krankenkasse zum Trägerbetrieb sogar wieder in Mode. „Unser Betriebskindergarten, unser Sportverein, unsere Krankenkasse“ – es gibt den Leuten offensichtlich ein gutes Gefühl, ihre Kasse als Risikogemeinschaft erahnen zu können. „Wir müssen für diese Identität, diese Marke kämpfen“, sagt Schmeinck.
Dass ab dem 1. April auch kassenartenübergreifende Fusionen erlaubt sind, sieht der 60-Jährige allerdings mit Sorge: „Da könnte das Lager der Betriebskrankenkassen zu einer Art Steinbruch werden, weil wir in der Regel die kleineren Partner sind.“
„Gegenüber den korallenriffartigen Rabattgewächsen bieten kassenindividuelle Positivlisten massive Erleichterungen.“
„Gegenüber den korallenriffartigen Rabattgewächsen bieten kassenindividuelle Positivlisten massive Erleichterungen.“
Skeptisch beäugt man an der Spitze des BKK-Bundesverbandes, dass fast alle Krankenkassen möglichst bereits zum 1. April die neue Möglichkeit nutzen wollen, Wahltarife aus der Kategorie „freiwillig“ anzubieten. Hintergrund: Die Krankenkassen müssen zum Start der Reform Tarife für die Teilnahme an besonderen Versorgungsformen – unter anderem integrierte Versorgung, hausarztzentrierte Versorgung, strukturierte Behandlungsprogramme für chronische Krankheiten – anbieten. Sie können Selbstbehalttarife, Tarife für die Nichtinanspruchnahme von Leistungen oder auch Kostenerstattungstarife offerieren. Diese freiwilligen Wahltarife sind für die Kassen deshalb besonders attraktiv, weil sie mit einer dreijährigen Kundenbindung einhergehen. Schmeinck beobachtet jetzt jedoch mit Sorge, dass offenbar viele Krankenkassen mit nicht sauber kalkulierten Tarifen in den Markt drängen: „Diese Kandidaten nehmen dabei bewusst eine Quersubventionierung in Kauf, weil sie zu den ersten gehören wollen, die das neue Produkt anbieten.“
Die dreijährige Kundenbindung ist auch deshalb so verlockend für die Kassen, weil sie bis in die Phase hinein reicht, ab der bundesweit ein einheitlicher Beitragssatz gilt (1. November 2008). Das Kalkül: Bei gleichen Beitragssätzen könnte die Wechselwilligkeit der Versicherten zum Erliegen kommen. Wem es also gelingt, die Versicherten in der Zwischenzeit an sich zu binden, dürfte langfristig profitieren. Der erfahrene Kassenmanager – Schmeinck steht seit 1996 an der Spitze des BKK-Bundesverbandes – rechnet mit „kirmesartigen Wildwest-Verhältnissen“, die noch mehr als zwei Jahre andauern könnten: „Spätestens dann muss aber wieder Ordnung einkehren.“
Von Ruhe und Ordnung kann man zurzeit auch im Arzneimittelsektor nur träumen. Er ist einer der beliebtesten Bereiche staatlicher Reglementierung und inzwischen auch wettbewerbliches Experimentierfeld. Trotz moderater Ausgabensteigerungen von 1,8 Prozent gegenüber dem Vorjahr, die die Bundesregierung hauptsächlich auf das Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) vom vergangenen April zurückführt, ist die Regelungswut des Gesetzgebers ungebrochen. „Ein Manager in der freien Wirtschaft würde so ein kleines Erfolgsmodell, wie es das AVWG geschaffen hat, erst einmal laufen und sich in Ruhe entwickeln lassen“, sagt Schmeinck. „Es ist allerdings eine Tradition in Deutschland, dass man nirgendwo ungestraft so viele Stellschrauben drehen kann wie im Arzneimittelsektor.“
Weiter gefördert werden soll beispielsweise das Einsparpotenzial durch Rabattverträge. Für die ersten Vereinbarungen im großen Stil zwischen der AOK und elf Pharmaunternehmen beginnt gerade der Praxistest. Dass Rabattverhandlungen neben der Vielzahl anderer Kostendämpfungsinstrumente wie Festbeträge oder Zuzahlungsbefreiungen für besonders preiswerte Generika überhaupt sinnvoll sind, bezweifelt Schmeinck. Am Verhandlungstisch säßen derzeit in erster Linie Arzneimittelhersteller, die sich von den Verträgen einen Zugang zum deutschen Markt erhofften. „Der Marktanteil der Hersteller, die bei der AOK unter Vertrag sind, liegt bislang bei unter zwei Prozent“, sagt Schmeinck. „Ich bin gespannt, wie viele Apotheker dadurch in Lieferschwierigkeiten geraten.“
Dennoch befürchtet der BKK-Vorsitzende, dass das Modell eine Eigendynamik entwickelt. Sobald die etablierten Hersteller, die sich bislang nicht an Rabattausschreibungen beteiligen, die Gefahr wittern, dass die Konkurrenz Erfolg haben könnte, springen sie auf den Zug auf, vermutet er. Schmeinck hält die derzeitigen Aktivitäten für „pseudo action“. „Man gewinnt als Kasse lediglich an Image.“ Für die Ärzte in den Praxen hingegen werde der Arzneimittelmarkt immer undurchschaubarer. „Der Arzt muss erst einmal Facharzt für Rabattverkehr werden und wissen, welche Kasse mit welchem Hersteller Rabattverträge für welche Wirkstoffe abgeschlossen hat“, kritisiert Schmeinck. Perspektivisch werde das dazu führen, dass es kassenindividuelle Positivlisten gebe. Das hielten auch viele Politiker inzwischen für das deutlich kleinere Übel. Gegenüber den „korallenriffartigen Rabattgewächsen“ biete ein solches Modell massive Erleichterungen für die Ärzte. Weiterer Vorteil: Hält der Arzt sich an die Liste, ist er mit einem Schlag das Regressrisiko los. Doch fürs Erste gilt: „Der BKK-Bundesverband hatte ursprünglich empfohlen, das Instrument der Rabattverträge nicht aufzugreifen. Jetzt muss man aber mitmischen.“
Weniger skeptisch steht BKK-Chef Schmeinck dem im GKV-WSG vorgeschriebenen Zweitmeinungsverfahren bei der Verordnung von Spezialpräparaten gegenüber. Künftig müssen Ärzte sich bei besonders qualifizierten Kollegen rückversichern, wenn sie Arzneimittel mit hohen Jahrestherapiekosten oder mit erheblichem Risikopotenzial verordnen wollen. Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss regelt, welche Präparate unter diese Bestimmung fallen. Er legt auch die Qualifikationsanforderungen für die begutachtenden Ärzte fest. Auf dieser Grundlage erstellen dann die Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Krankenkassen entsprechende Arztlisten. „Bei solchen Präparaten eine Zweitmeinung vorzuschreiben ist im Grunde eine gute Idee“, findet Schmeinck. Für die zum Teil zielgenau wirksamen, biotechnologisch hergestellten Medikamente fielen schnell einmal Jahrestherapiekosten von bis zu 40 000 Euro an – Geld, das dann in anderen Bereichen fehle. „Wir können das Geld ja nicht drucken. Deshalb muss man diese Allokationsentscheidungen absichern. Das Verfahren ist allerdings viel zu bürokratisch.“
„Es ist richtig, dass mit der Honorarreform das Morbiditätsrisiko wieder auf die Krankenkassen übertragen wird.“
„Es ist richtig, dass mit der Honorarreform das Morbiditätsrisiko wieder auf die Krankenkassen übertragen wird.“
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Schwierige Allokationsentscheidungen überträgt der Gesetzgeber den Selbstverwaltungspartnern mit der ab 1. April 2007 möglichen Kosten-Nutzen-Bewertung bei Arzneimitteln. Die Frage, in welchen Bereichen derartige Betrachtungen überhaupt sinnvoll sind, beantwortet Schmeinck so: „Alles, was keine Nutzenverbesserung darstellt, wird nicht auf Kosten geprüft.“ Spannend werde es aber, wenn ein Arzneimittel einen größeren therapeutischen Nutzen habe und zugleich teurer sei als ein etabliertes Präparat. „Dann“, so Schmeinck, „muss man diese Relation bewerten lassen, weil das möglicherweise zu einem Erstattungshöchstbetrag führt.“ Die zweite spannende Frage stelle sich, wenn ein Arzneimittel zwar einen geringeren therapeutischen Nutzen habe, dafür aber deutlich billiger sei. Diese Effizienzfrage des Ökonomen bringe den Naturwissenschaftler in arge Verlegenheit. „Eigentlich“, gibt der BKK-Vorsitzende zu bedenken, „müsste man sich in der Gesellschaft darüber verständigen, wie viel ein Lebensjahr kosten darf. Von einer solchen systematischen Debatte sind wir in Deutschland weit entfernt.“ Zugleich legt Schmeinck jedoch großen Wert darauf, sich vom „Beveridge-System“ Großbritanniens abzugrenzen. „Dort gibt es knallharte Rationierungsentscheidungen – keine Spenderleber ab einem bestimmten Alter. Ich hoffe, dass es in Deutschland nie so weit kommt.“ Dennoch glaubt der BKK-Chef, dass die nächsten fünf bis acht Jahre von einer Debatte um die Rationierung und Rationalisierung von Leistungen geprägt sein werden. Rationierungsentscheidungen vergangener Reformen – die Ausgrenzung der Präparate zur Selbstmedikation aus der Erstattungsfähigkeit der Kassen, Leistungseinschränkungen beim Zahnersatz – haben die Leute, so Schmeinck, „murrend akzeptiert. Aber ich glaube nicht, dass irgendjemand solche Entscheidungen bei lebensbedrohlichen Erkrankungen hinnehmen würde.“ Die nächste „Jahrhundertreform“ müsse deshalb in jedem Fall das Finanzierungsproblem der GKV angehen.
Eine gewaltige Belastung der „Beitragstöpfe“ sieht der BKK-Vorsitzende durch die Reform der ärztlichen Honorare voraus. Mit Mehrkosten von vier bis sechs Milliarden Euro jährlich rechnen die Kassen, wenn ab dem 1. Januar 2009 die Leistungen der Vertragsärztinnen und -ärzte nach den festen Preisen einer Euro-Gebührenordnung vergütet werden. Ab diesem Zeitpunkt müssen die Kassen außerdem mehr Geld für die Vergütung bereitstellen, wenn der Behandlungsbedarf steigt oder Leistungen aus dem stationären in den ambulanten Bereich verlagert werden. „Es ist richtig, dass damit das Morbiditätsrisiko wieder auf die Krankenkassen übertragen wird“, betont Schmeinck. Allerdings diene die Morbiditätsorientierung in ihrer ganzen Kompliziertheit und Bürokratielastigkeit im Wesentlichen dazu, die Gesamtvergütung zu ermitteln, also den Topf zu bedienen, aus dem die ärztlichen Honorare verteilt werden. Bei der Honorierung des einzelnen Arztes hingegen würden „Primitivpauschalen“ angewandt. „Das“, so Schmeinck, „ist genau der falsche Weg.“ Denn eigentlich müssten die Beträge, die der Arzt aus der Gesamtvergütung erhalte, die Morbiditätslast seiner Patienten abfangen. „Sollte die Große Koalition im Wahljahr 2009 einen Grund suchen, warum der Gesundheitsfonds nicht realisierbar ist, wird sie das mit der Morbiditätsorientierung begründen und der Selbstverwaltung dafür die Schuld in die Schuhe schieben – und nicht dem verkorksten Gesetz.“
Jens Flintrop, Heike Korzilius

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