Diabetes Mellitus Typ 2: Auch Herz und Psyche im Blick behalten

Ärzte als Künstler: Bei der Betrachtung dieses Bildes aus der Serie „Aeskulap malt 2006“ lässt sich die Bedeutung des Herzens und der Psyche für den Diabetiker assoziieren.
Foto: „Aeskulap malt 2006“, Pohl-Boskamp

Komorbiditäten werden in der Versorgung von Diabetikern häufig vernachlässigt.

Schätzungen zufolge werden im Jahr 2010 etwa zehn Millionen Menschen in Deutschland an Diabetes mellitus Typ 2 leiden. Obwohl eine Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehe, sei die Versorgungsrealität vielfach unbefriedigend und die Vernetzung der unterschiedlichen Fachdisziplinen nicht optimal, kritisierte Prof. Dr. med. Diethelm Tschöpe (Bad Oeynhausen) bei der „Diabetes 2007“ in Münster. „Wir müssen Diabetes endlich als Systemerkrankung wahrnehmen und behandeln.“
„Grundsätzlich sollten Typ-2- Diabetiker als potenziell gefäßkranke Patienten eingestuft werden“, meinte Tschöpe. Ob sie in einen umfangreichen Diagnostikprozess eingeschleust werden müssten, hänge im Wesentlichen von weiteren Faktoren ab. Dazu zählten positive Familienanamnese, Alter und schlecht eingestellte Blutdruck- oder Blutfettwerte. „Die Risikoeinschätzung fällt leicht, wenn Übergewicht – und hier vor allem die apfelförmige Verteilung – einen Hinweis auf ein hohes Arterioskleroserisiko gibt.“
Wie aber geht man konkret vor, wenn bei einem Diabetiker keine koronare Herzerkrankung (KHK) bekannt ist und er auch keine KHK-typischen Symptome aufweist? In der neuen Praxis-Leitlinie „Metabolisch-Vaskuläres Syndrom“ empfiehlt die Fachkommission Diabetes Sachsen grundsätzlich eine Stratifikation des kardialen Risikos mithilfe des PROCAM-Scores. Bei manifesten Diabetikern könne auch der UKPDS-Score verwendet werden, weil dieser den HbA1c-Wert berücksichtige.
Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DGG) empfiehlt zudem in ihrer Leitlinie „Diagnostik und Therapie von Herzerkrankungen bei Diabetes mellitus“ für alle Diabetiker, unabhängig von der Anzahl sonstiger Risikofaktoren, ein Ruhe-EKG einmal jährlich – zumindest ab dem 35. Lebensjahr. Obwohl die Aussagekraft des Ruhe-EKGs für eine künftige Infarktgefährdung gering ist, könnten auf diese Weise stumme Ereignisse entdeckt werden.
Mit der Summe mehrerer Risikofaktoren – wie etwa Dyslipoproteinämie, Hypertonie, Rauchen, Adipositas – ist eine umfassendere kardiale Diagnostik erforderlich. Indiziert sind dann in erster Linie Belas-tungs-EKG und Echokardiographie; ist ein Belastungs-EKG nicht möglich, empfiehlt sich eine Stress-Echokardiographie oder Myokardszintigraphie. „Es geht keinesfalls um den sofortigen Weg ins Herzkatheterlabor“, betont Tschöpe.
Chronikerprogramme sind nicht verzahnt
Die enge Verbindung zwischen Diabetes und KHK spiegelt sich in den Versorgungsstrukturen bislang kaum wider. Die Disease-Management-Programme (DMP) sind nicht verzahnt. „Wir haben noch immer eine Aufteilung in ein DMP koronare Herzkrankheit und ein DMP Diabetes“, beklagt Tschöpe. Auch bei den Krankenkassen hat man dieses Problem erkannt. Dr. med. Ursula Marschall (Barmer Ersatzkasse) erklärt, bei einer Weiterentwicklung der Chronikerprogramme müsse die Multimorbidität stärker berücksichtigt werden.
Neben der KHK gilt die Depression als weiteres unterschätztes Risiko bei Diabetikern: Etwa zehn Prozent leiden an der manifesten Form, rund 25 Prozent an einer depressiven Symptomatik oder Anpassungsstörung, die mit einem ungünstigen Krankheitsverlauf verbunden ist. Das Risiko eines Diabetikers, eine Depression zu entwickeln, ist besonders groß, wenn er bereits eine diabetische Folgeerkrankung (Retinopathie) hat. Auslöser kann aber auch schon die Erstdiagnose der Zuckerkrankheit sein oder eine Therapieumstellung auf Insulin. „Das Risiko für Folgeerkrankungen und die Mortalität steigen, wenn eine Diabeteserkrankung und eine Depression zusammenfallen“, betont Priv.-Doz. Dr. med. Johannes Kruse (Düsseldorf).
Ebenfalls denkbar ist allerdings, dass eine Depression zur Entwicklung eines Diabetes mellitus beiträgt, wenn der Patient einen Lebensstil hat, der mit wenig Bewegung und ungesunder Ernährung verbunden ist. „Vielleicht gibt es in früheren Lebensphasen auch gemeinsame Risikofaktoren“, glaubt Kruse. Sowohl ein unkontrolliertes Essverhalten als auch die depressive Stimmung hätten die Komponente einer Affektregulationsstörung. Allerdings sei die Datenlage zu diesem Thema „sehr dünn“. In jedem Fall seien eine frühzeitige Diagnostik und Intervention wichtig, denn eine psychotherapeutische Behandlung verbessere nicht nur die Stimmung, sondern nachweislich auch die Stoffwechsellage.
Dr. med. Birgit Hibbeler