Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen: Schlusswort

zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Ralf Baron, in Heft 41/2006

Die experimentelle und klinische Forschung auf dem Gebiet der neuropathischen Schmerzen ist eine relativ junge Wissenschaftsrichtung und deshalb einem schnellen Wandel unterworfen. Es ist korrekt, dass die übliche Definition neuropathischer Schmerzen neben der Läsion auch den Begriff der Dysfunktion im Nervensystem beinhaltet. Aber gerade dieser Begriff hat in den letzten Jahren eine kontroverse Diskussion hervorgerufen (1, 2, 4), sodass man sich zu einer Neufassung entschlossen hat, die nur die Begriffe „Läsion oder Erkrankung“ des Nervensystems beinhaltet. Damit sind viele funktionelle Schmerzsyndrome tatsächlich ausgeschlossen. Die Rationale dieser Herangehensweise liegt darin begründet, dass die Verletzung eines Nerven der entscheidende Trigger für viele molekulare Veränderungen ist, die die Unterschiede in der Symptomatologie und Therapie neuropathischer Schmerzen im Vergleich zu den nozizeptiven Schmerzen erklären. Funktionelle Schmerzen bei coenästhetischen Schizophrenien sind ohne Zweifel bedeutsam. Die pathophysiologischen Prozesse sind allerdings nicht bekannt und es liegt keine direkte neuronale Läsion vor, sodass eine Einordnung als neuropathisches Schmerzsyndrom nicht sinnvoll ist. Differenzialdiagnostisch sollten solche Schmerzempfindungen selbstverständlich von neuropathischen Schmerzsyndromen abgegrenzt werden. Dasselbe gilt auch für funktionelle Störungen und erlebnisreaktive Schmerzen im Rahmen von Depressionen, Angst, Belastungs-, Anpassung- und somatoformen Störungen.
In dieser Abhandlung wurde der Schwerpunkt auf die Besprechung der medikamentösen Therapieoptionen bei neuropathischen Schmerzen gelegt. Selbstverständlich sollten bei jedem individuellen Patienten nichtmedikamentöse Verfahren wie zum Beispiel die transkutane elektrische Nervenstimulation, interventionelle Verfahren wie Blockadeserien, Physio- und Ergotherapie sowie eine adäquate Psychotherapie in Erwägung gezogen werden, obwohl die Evidenz zur Wirksamkeit dieser Therapien häufig nur spärlich ist. Die intravenöse Gabe von Lokalanästhetika, vor allem Lidocain, ist ein verbreitetes Verfahren zur Therapie neuropathischer Schmerzen. Innerhalb der erwähnten Cochrane-Analyse zeigte sich, dass nach Auswertung der gepoolten Patientendaten eine Überlegenheit gegenüber Placebo demonstriert werden konnte (3). Hierzu ist jedoch anzumerken, dass die in die Cochrane-Analyse aufgenommenen Studien zum größten Teil nur sehr kleine Patientenkollektive beinhalten (22 von 27 Studien hatten Fallzahlen von 25 Patienten oder weniger). Nur 5 Studien nutzten größere Patientenkollektive mit einer maximalen Fallzahl von 145 Patienten. Darüber hinaus sind neurodestruktive Verfahren wie erwähnt nur bei Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung eine Option in der Behandlung schwerster, nichtmedikamentös behandelbarer neuropathischer Schmerzen.
Insgesamt wird aus dieser Diskussion eines besonders deutlich: Auch in Zukunft ist eine weitergehende Forschungsaktivität, sowohl in der Grundlagenwissenschaft und Epidemiolgie als auch auf dem Gebiet klinischer Studien zur Wirksamkeit von alten und neuen Therapien bei neuropathischen Schmerzen unbedingt erforderlich.


Prof. Dr. med. Ralf Baron
Leiter der Sektion Neurologische Schmerzforschung und Therapie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Schittenhelmstraße 10
24105 Kiel
E-Mail: [e-mail]

Interessenkonflikt
Der Autor erhielt Studienunterstützung, Drittmittel sowie Honorare von folgenden Firmen: Allergan, Genzyme, Grünenthal, Novartis, Pfizer, Sanofi Pasteur, Schering AG und Lilly.

Literatur

1. Backonja MM: Defining neuropathic pain. Anesth Analg 2003; 97: 785–90.

2. Bennett GJ: Neuropathic pain: a crisis of definition, Anesth Analg 2003; 97: 619–20.

3. Challapalli et al. Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain (Cochrane Review). The Cochrane database of sytematic reviews 2005; Issue 4. Art. No.: CD 003345

4. Marchettini P: The burning case of neuropathic pain wording. Pain 2005; 114: 313–4.