ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2007Private Kran­ken­ver­siche­rung: Systemfremde Eingriffe bereiten den Ärzten Sorgen

POLITIK

Private Kran­ken­ver­siche­rung: Systemfremde Eingriffe bereiten den Ärzten Sorgen

Dtsch Arztebl 2007; 104(13): A-828 / B-732 / C-704

Flintrop, Jens; Rabbata, Samir

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Wird der neue Basistarif – wie zu befürchten ist – zum Sammelbecken teurer Risiken, drohen den Ärzten Umsatzeinbußen in der Privatliquidation.

Obwohl der Anteil der privat Krankenversicherten an der Gesamtbevölkerung nur bei etwa zehn Prozent liegt, erzielen die niedergelassenen Ärzte durchschnittlich rund 20 Prozent ihres Praxisumsatzes über die Behandlung dieser Personengruppe. Der überproportionale Anteil ist damit zu erklären, dass bei den Privatversicherten jede ärztliche Leistung auch tatsächlich bezahlt wird – auch wenn der Patient mehrmals in einem Quartal den Arzt aufsucht. Zudem liegt das Vergütungsniveau in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) deutlich über dem in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV). Dass mit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) auch die PKV vor großen Veränderungen stehe, wie von der Bundesregierung angekündigt, klingt für viele Ärzte vor diesem Hintergrund wie eine Drohung.
Zwar fällt die Reform für die PKV-Unternehmen weniger existenzbedrohend aus als zwischenzeitlich befürchtet, dennoch sind die Eingriffe des Gesetzgebers gravierend. Die Stichworte lauten Basistarif und Mitnahme der angesparten Alterungsrückstellungen. Die wichtigsten Neuerungen:
1 Ab 2009 müssen alle privaten Kran­ken­ver­siche­rungen einen branchenweit einheitlichen Basistarif anbieten, dessen Leistungen in Art und Umfang dem GKV-Leistungskatalog vergleichbar sind. Dabei darf die Prämie den durchschnittlichen Höchstbeitrag in der GKV, derzeit 500 Euro, nicht übersteigen. Eine Gesundheitsprüfung findet nicht statt, für die Unternehmen besteht Annahmezwang.
1 Ab 1. Juni 2007 können sich alle Personen ohne Versicherungsschutz, die dem System der PKV zuzuordnen sind, dort zum bestehenden Standardtarif ohne Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse versichern. Verträge zum Standardtarif können ab 1. Januar 2009 in Basistarif-Verträge umgewandelt werden. PKV-Neukunden steht der Basistarif ab 1. Januar 2009 offen. Abhängig Beschäftigte müssen aber künftig mindestens in drei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren ein Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze von 47 700 Euro im Jahr bezogen haben. PKV-Bestandsversicherte können nur zwischen dem 1. Januar und dem 30. Juni 2009 unter Mitnahme ihrer Alterungsrückstellungen in einen Basistarif-Vertrag eines beliebigen Anbieters wechseln. Danach können sie nur noch den Basistarif ihrer eigenen Versicherung wählen.
Behandlungspflicht für Ärzte
Wie bisher nur in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung ist es die Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) beziehungsweise der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), die Versorgung der im PKV-Basistarif Versicherten sicherzustellen. Anders gesagt: Vertragsärzte dürfen die Behandlung dieser Klientel nicht ablehnen, der Sicherstellungsauftrag gilt auch für diese Personengruppe. Die Leistungen werden nach der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vergütet, sind aber zunächst auf das 1,8-Fache des Gebührenordnungssatzes begrenzt. Diese Vergütungsgrenze kann jedoch in Verträgen zwischen dem PKV-Verband und den KVen oder der KBV ganz oder teilweise abweichend geregelt werden.
1 Unabhängig vom Basistarif wird der Wechsel von einer privaten Kran­ken­ver­siche­rung zu einer anderen erleichtert. Denn von 2009 an können PKV-Kunden ihre Alterungsrückstellungen mitnehmen, wenn sie sich für einen anderen PKV-Anbieter entscheiden. Der Übertragungswert ist allerdings auf die Höhe des Basistarif-Leistungsniveaus begrenzt.
„Der Basistarif und die Portabilität der Alterungsrückstellungen greifen in privatrechtliche Versicherungsverträge ein und werden zu teils deutlichen Beitragssteigerungen in der PKV führen“, prognostiziert Reinhold Schulte, Vorsitzender des PKV-Verbandes. Dabei gehen die PKV-Unternehmen davon aus, dass vor allem „schlechte Risiken“ den Basistarif wählen und dieser deshalb von den anderen PKV-Versicherten subventioniert werden muss. Auch die Mitnahme der Alterungsrückstellungen gehe zulasten der Bestandskunden. Denn sie müssen, weil es weniger Stornogewinne gibt als bisher, höhere Prämien zahlen, um das Alterungsrisiko des Kollektivs abzusichern.
Stichwort Stornogewinn: Bislang verbleiben die angesparten Alterungsrückstellungen von Kunden, die die Versicherung vorzeitig verlassen (wegen Kündigung, Tod oder Wechsel), im Kollektiv und sorgen so als „Stornogewinne“ für niedrige Prämien. Der PKV-Verband ist überzeugt, dass die gesetzlich verordneten Prämiensteigerungen der PKV-Bestandsversicherten nicht rechtens sind, und wird dies verfassungsrechtlich prüfen lassen.
Welche Folgen die Gesetzesänderungen in der PKV für den einzelnen Arzt mit sich bringen, ist derzeit schwer abzuschätzen. Im schlimmsten Fall kommt es zu einer massiven Abwanderung von bisher PKV-Vollversicherten in den günstigeren Basistarif. Da die Honorare im Basistarif bis auf Weiteres auf den 1,8-fachen GOÄ-Satz begrenzt sind, könnten sich die PKV-Einnahmen nach groben Schätzungen um bis zu einem Drittel reduzieren. Für viele Praxen wäre dies ein heftiger Einschnitt (siehe Kurzinterview).
Kostenerstattung möglich
Denkbar ist aber auch, dass bisher freiwillig in der GKV Versicherte in den privaten Basistarif wechseln. Denn diese gut situierte Klientel müsste dafür nicht mehr bezahlen als den höchsten GKV-Beitragssatz. Zwar entsprechen die Leistungen im Basistarif denen der GKV, doch könnten Patienten profitieren, weil Ärzte bei der Behandlung von Basistarif-Versicherten keinen kostendämpfenden Sanktionen des Gesetzgebers unterworfen wären. Zudem ist PKV-Basistarif-Versicherten der Abschluss von Zusatzversicherungen ausdrücklich erlaubt.
Den Ärzten käme eine Wanderung ihrer Patienten von der GKV in den Basistarif vermutlich zugute. Denn je nach Verhandlungsergebnis zwischen KBV/KVen und PKV könnte die Behandlung von Patienten im Basistarif etwas höher honoriert werden als eine vergleichbare Kassenleistung. Ein weiterer Vorteil: Die Behandlung von Basistarifversicherten kann über Kostenerstattung abgerechnet werden.
Folglich wäre es für die Ärzte am besten, wenn die PKV-Bestandsversicherten in ihren bisherigen Verträgen verblieben und möglichst viele GKV-Versicherte in den Basistarif wechselten. Doch könne man den Basistarif nicht für PKV-Vollversicherte unattraktiv machen und ihn gleichzeitig für GKV-Versicherte attraktiv gestalten, fasst der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Köhler das Dilemma für die Ärzte zusammen. Die KBV will deshalb zunächst die zu erwartenden Wanderungsbewegungen der Versicherten in einem Gutachten untersuchen lassen und darauf aufbauend ihre Strategie für die Basistarif-Honorarverhandlungen mit dem PKV-Verband festlegen.
Die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) fürchtet, dass sich die Änderungen langfristig negativ auf die Vergütungen der Ärzte auswirken. Angestrebt werde die Zerstörung der privaten Kran­ken­ver­siche­rung als Vollkostenversicherung. Anders seien die Angleichung der PKV an die GKV mittels Basistarif und die Einbeziehung der PKV in den Sicherstellungsauftrag der KVen nicht zu erklären, heißt es bei der BÄK. Die Einbeziehung von Nichtversicherten in den Kran­ken­ver­siche­rungsschutz alleine rechtferti-ge eine so weit gehende Regelung jedenfalls nicht. Die BÄK vermutet vielmehr, dass PKV und GKV langfristig gleichgeschaltet werden sollen. Diesem Ziel diene augenscheinlich die Nivellierung der Versorgung und Vergütung auf ein unattraktives „Basisniveau“. Auch die Tatsache, dass die PKV wegen der Belastung der Bestandstarife zur Subventionierung des Basistarifs an Attraktivität verlieren wird, sieht die BÄK als politisch gewollt.
Zum Schluss noch eine positive Nachricht für die Ärzte: Die vor allem von einzelnen unionsgeführten Ländern betriebene Initiative, aus Kostengründen den Basistarif auch zum Maßstab für die Beihilfeerstattung ihrer Beamten zu machen, ist aktuell vom Tisch. Da rund 50 Prozent der PKV-Versicherten beihilfeberechtigt sind, hätte sich eine solche drastische Absenkung des Beihilfeniveaus unmittelbar negativ auf die ärztlichen Honorare niedergeschlagen.
Jens Flintrop, Samir Rabbata
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