Medizinstudium: Mit Laienschauspielern das ärztliche Gespräch trainieren

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Studierende können in Rollenspielen mit Simulationspatienten erfolgreich kommunikative und praktische Fähigkeiten erlernen. Dadurch sind sie beispielsweise besser vorbereitet auf das Überbringen schwerwiegender Diagnosen.

Schauspielpatienten werden in angloamerikanischen Ländern in der medizinischen Ausbildung seit Langem zum Einüben kommunikativer und praktischer Techniken eingesetzt. Im deutschen Medizinstudium wurden kommunikative Fähigkeiten in der Vergangenheit unterbewertet und für schwer vermittelbar gehalten. Das ärztliche Gespräch, vor allem das Erheben einer Anamnese, ist jedoch eine der wichtigsten und am häufigsten anfallenden ärztlichen Aufgaben. Eine Studie aus dem Jahr 2002 (1) kommt zu dem Schluss, dass eine sorgfältig und empathisch erhobene Anamnese nicht nur die Patientenzufriedenheit, sondern auch die Behandlungsergebnisse verbessert. Ein klinisch tätiger Arzt erhebt im Laufe seines Berufslebens etwa 200 000 Anamnesen. Auf diese Tätigkeit sollte er demnach gründlich und umfassend vorbereitet werden (2).
Nach Verabschiedung der neuen Approbationsordnung 2002 konnte das Erlernen kommunikativer Kompetenz an verschiedenen Stellen in die medizinische Ausbildung integriert werden. Mit dem Einsatz von Schauspielpatienten (SP, Standardisierte Patienten) haben seither hauptsächlich die Reformstudiengänge der Universität Witten-Herdecke und der Charité – Universitätsmedizin Berlin Erfahrungen gesammelt (3–5). In den vergangenen zwei Jahren begannen weitere medizinische Fakultäten – dort mehrheitlich die Allgemeinmedizinischen Abteilungen – in Heidelberg, Hamburg, Göttingen, Düsseldorf, Köln, München und Münster mit der Einführung von SP in die medizinische Lehre (6–9).
SP sind geschulte Laien oder professionelle Schauspieler, die eine vollständige Patientenbiografie mit einem detaillierten Krankheitsbild darstellen können. SP werden zudem im Erteilen von Feedback geschult und können für verschiedene Belange in der medizinischen Ausbildung eingesetzt werden:
- Anamneseerhebung
- Üben spezieller Gesprächstechniken
- körperliche Untersuchungstechniken
- praktische Prüfungen im Umgang mit Patienten
- pflegerische Tätigkeiten.
In den USA, Kanada, England, Holland und Skandinavien hat der Einsatz von SP in der medizinischen Ausbildung eine jahrzehntelange Tradition und wird auch für Examina und Facharzt-Prüfungen genutzt (2, 10–12). Zentren an großen Medical Schools, wie zum Beispiel das ,,Clinical Performance Center“ der University of Chicago in Illinois oder das ,,Morchand Center for Clinical Competence“ der Mount Sinai School of Medicine in New York, koordinieren seit vielen Jahren Einsatzmöglichkeiten, Schulung und Betreuung von SP; außerdem existieren internationale Vereinigungen von SP und Internet-Foren zum Erfahrungsaustausch der SP untereinander (13).
SP wurden in den USA erstmals in den 60er-Jahren eingesetzt (14–16). Zunächst wurden spezielle Techniken wie zum Beispiel die neurologische Untersuchung an dafür trainierten Schauspielern geübt. Später konnten spezielle Situationen, zum Beispiel das Überbringen schlechter Nachrichten oder das Führen von Aufklärungsgesprächen, nachgespielt werden. Nach und nach wurden das Erlernen von Gesprächstechniken, das Erheben einer vollständigen Anamnese und die körperliche Untersuchung mithilfe von SP systematisch in die Ausbildung von Studierenden mit einbezogen. Die meisten US-amerikanischen und kanadischen Universitäten haben innerhalb der letzten zehn Jahre SP-Programme in ihre medizinische Ausbildung integriert (17). Studien belegen, dass mithilfe dieser Methode sowohl kommunikative als auch praktische Fähigkeiten wesentlich gründlicher und nachhaltiger als durch alleiniges Zusehen oder den herkömmlichen Frontalunterricht erlernt werden (18–21).
Umgang mit schwierigen Patienten üben
Ein weiteres Einsatzgebiet von SP ist die Versorgungsforschung. Leitlinien-Kohärenz, Umsetzung von neuen Therapieschemata in der Praxis oder die Beobachtung von Handlungsverläufen und Arzt-Patient-Interaktionen können mithilfe von aufgezeichneten oder erinnerten SP-Konsultationen ausgewertet werden (22–24). SP sind dabei zur Qualitätsmessung ein valideres Instrument als Fallvignetten oder Fragebögen (25) und werden in der Qualitätskontrolle als Goldstandard genutzt. Auch ethische Gesichtspunkte im Umgang mit Patienten, die in der Regel als schwierig erlebt werden, beispielsweise mit psychiatrischen Erkrankungen oder psychosozialen Belastungen, können an Fallbeispielen mit SP gezielt vermittelt und in einem geschützten Rahmen diskutiert werden (26). In der psychotherapeutischen Aus- und Weiterbildung von Ärzten und Psychologen sowie in den Fächern Psychosomatik und Psychotherapie im Medizinstudium finden sich auch in Deutschland erste Anwendungen simulierter Arzt-Patient-Kontakte (5, 27, 28).
Kaum von echten Patienten zu unterscheiden
Wenn SP entsprechend geschult wurden, sind sie kaum von realen Patienten zu unterscheiden (29). So wurden in einer Studie zur Behandlung von Kopfschmerzen (21) Ärzte, die zuvor Konsultationen durch SP grundsätzlich zugestimmt hatten, gebeten, „entdeckte“ SP zu melden. Von 160 SP-Konsultationen bei 98 Ärzten innerhalb eines Jahres wurden lediglich fünf gemeldet. Dabei stellte sich jedoch heraus, dass zwei reale Patienten fälschlicherweise für SP gehalten wurden. Auch Studierende können SP in der Regel nicht von realen Patienten unterscheiden (30).
Lerneffekte bestehen vermutlich nicht nur aufseiten der Studierenden: SP, die in Amerika über ihre zum Teil jahrelange Tätigkeit befragt wurden, gaben an, dass sie auch in der eigenen Patientenrolle im privaten Bereich kritischer und sensibler wurden (12, 31, 32).
Der Einsatz von SP ist dort, wo er etabliert ist, ein Erfolgskonzept in der medizinischen Lehre. Bedenken stützen sich zum Teil auf die Tatsache, dass diese Methode im Vergleich zum Unterricht am realen Patienten personal- und vor allem kostenaufwendig ist. Hier ist allerdings in den Fakultäten ein Umdenken zu verzeichnen. Klinische Fertigkeiten – auch die des Kommunizierens –, die in den letzten Jahren oftmals „nebenher“, zum Beispiel bei Famulaturen oder erst im Praktischen Jahr, erworben wurden, können nun im Curriculum ihren festen Platz finden. Die neue Approbationsordnung zielt zudem darauf, die Unterrichtsqualität durch innovative Lehrformen in den klinischen Fächern weiter zu verbessern.
Der Einsatz von SP bietet deutliche Vorteile gegenüber dem herkömmlichen Unterricht am Krankenbett (2, 4, 5, 14, 21, 28). So ist es dringend zu empfehlen, beispielsweise das Überbringen schlechter Nachrichten in der Simulation zu üben. Gleiches gilt für Situationen, die in der Realität nur selten auftreten. Der Einsatz von SP ermöglicht außerdem das Geben und Empfangen eines strukturierten Feedbacks. Da die Übungen in beliebiger Gruppengröße stattfinden können, besteht die Möglichkeit, Studierende als Beobachter einzusetzen und am Feedback zu beteiligen. Im Unterricht mit SP können die Einzelheiten des Gesprächs viel besser analysiert werden als die Konsultation am realen Krankenbett, denn zur retrospektiven Bewertung können Video- und Audioaufnahmen herangezogen werden. Darüber hinaus kann das dabei entstandene Material zu Lehrzwecken weiter eingesetzt werden.
Während der Kontakt zu einem echten Patienten nicht wiederholt werden kann, ist es in der Arbeit mit SP möglich, Szenen oder Untersuchungstechniken mehrfach durchzuführen und zu modifizieren. Die Studierenden können verschiedene Gesprächstechniken am gleichen SP ausprobieren, zum Beispiel den paternalistischen versus den partnerschaftlichen Stil. Variieren kann auch der Patiententyp, den der SP verkörpert, etwa zunächst als fordernder, dann als unterwürfiger Patient. Der Fortgang einer Erkrankung und die damit verbundenen Konsultationen können „im Zeitraffer“ unmittelbar hintereinander dargestellt werden.
Junge Ärztinnen und Ärzte fühlen sich oft ins kalte Wasser geworfen, wenn sie in der klinischen Tätigkeit mit belastenden Situationen konfrontiert werden. Der Einsatz von SP ermöglicht es, schwierige Konstellationen durchzuspielen, ohne realen Patienten zu „schaden“. Im anschließenden Erfahrungsaustausch und durch professionelle Supervision können diese Belastungen mitgeteilt und abgefangen werden. Die Situationen mit SP werden in der Regel als sehr real erlebt, so entfällt der Effekt, dass Studierende Rollenspiele oft als „peinlich“ erleben. Ein weiterer Vorteil: Reale Patienten müssen zunächst um Einverständnis gefragt werden, SP sind immer verfügbar, auch für Prüfungen.

Kommunikative Fähigkeiten sind examensrelevant: Abschlussprüfung des Kurses „Ärztliche Basisfähigkeiten“ an der Göttinger Universität. Foto: Med. Fakultät, Göttingen

Die Medizinische Fakultät der Universität Göttingen bietet im ersten klinischen Semester den Kurs „Ärztliche Basisfähigkeiten“ (6, 8) an. Die Veranstaltung läuft über 40 Stunden. Der in zehn Bausteinen angelegte Kurs vermittelt neben praktischen Tätigkeiten, wie beispielsweise Injektionen, Blutentnahmen, EKG-Anlegen oder Verbandslehre, das Erheben einer vollständigen Anamnese und die Grundlagen ärztlicher Kommunikationstechniken.
In den ersten sechs Bausteinen üben die Studierenden untereinander Rollenspiele zu einzelnen Schwerpunkten der Anamneseerhebung. Von Vorteil ist dabei, dass die Studierenden sich zunächst in die Patienten-Rolle einfühlen müssen, die sie oftmals im Verlauf ihrer medizinischen Ausbildung verlieren. Mit zunehmendem Schwierigkeitsgrad wird an Beispielen einfacher Erkrankungen das Erheben einer Anamnese geübt. Im Vordergrund dabei stehen das Schaffen günstiger Gesprächsbedingungen, die Gesprächseröffnung und -strukturierung. Auch die empathische Grundhaltung und die nonverbale Kommunikation spielen eine wichtige Rolle. Die Studierenden erheben neben der Krankengeschichte die psychosoziale Anamnese sowie die Sexualanamnese.
In der siebten bis zehnten Kursstunde kommen SP zum Einsatz. Hier wird in Kleingruppen, die aus etwa fünf Studierenden und einem Tutor bestehen, die Erhebung einer vollständigen Anamnese geübt. Es wird noch kein Schwerpunkt auf diagnostisches oder therapeutisches Wissen gelegt, das im ersten klinischen Semester in der Regel noch nicht vorhanden ist. Pro Unterrichtseinheit werden zwei Anamnesen erhoben, an die sich ein strukturiertes Feedback und eine Gruppendiskussion anschließen.
Intensive Schulung der Schauspielpatienten
Die zumeist als Laienschauspieler tätigen SP werden nach einem längeren persönlichen Gespräch zu ihrer Motivation in einer an Alter und Geschlecht angepassten Rolle geschult. Dabei wird darauf geachtet, dass sie Personen spielen, die möglichst wenig mit ihrer eigenen Biografie oder einer eventuell real vorhandenen chronischen Erkrankung gemeinsam haben. Parallel dazu erhalten die SP eine Feedback-Schulung, die einmal jährlich aufgefrischt wird. Diese Vorbereitungen nehmen pro SP etwa vier bis fünf Stunden in Anspruch. Die SP erhalten für Schulung und Auftritte eine geringe Aufwandsentschädigung.
Die Göttinger Abteilung für Allgemeinmedizin hat als praktische Abschlussprüfung eine „Objective Structured Clinical Examination“ eingeführt. In diesem Rahmen werden seit zwei Jahren erfolgreich SP eingesetzt (33). Das dazugehörige Rollentraining wird in einer Gruppenprobe durchgeführt, um eine optimal übereinstimmende Darstellung der verschiedenen SP zu garantieren. Die Prüfungssituation stellt an die SP erhöhte Anforderungen: In kurzen Abständen muss vielfach hintereinander eine identische Situation gespielt werden. Auch unsicheren Studierenden darf nicht durch Modifikation im Rollenverhalten geholfen werden. Benotet werden sowohl der Gesamteindruck, den der Studierende während der Konsultation hinterlassen hat, als auch definierte Fertigkeiten, die mithilfe einer Checkliste kontrolliert werden. In die Benotung des Eindrucks werden die SP zum Teil mit einbezogen. Alle Beteiligten unterliegen der Schweigepflicht.
Für die Studierenden ist die Arbeit mit den SP sehr motivierend. Regelmäßig wird der Wunsch geäußert, diese Unterrichtsform solle in den folgenden klinischen Semestern weitergeführt beziehungsweise ausgebaut werden. Den Göttinger SP ist ihre Tätigkeit in der Ausbildung zukünftiger Ärzte sehr wichtig, wie eine erfahrene SP betont: „Mir wird nie langweilig – im Gegenteil: Je länger ich in diesem Kurs mitarbeite, umso mehr lerne ich für mich selbst und umso deutlicher wird mir, wie wichtig gerade dieser Unterricht für die Studierenden ist.“

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(13): A 847–52

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Anne Simmenroth-Nayda
Abteilung für Allgemeinmedizin
Georg-August-Universität
Humboldtallee 38
37075 Göttingen
E-Mail: [e-mail]

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1307

Literatur

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