ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2007Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Typ-2-Diabetikern in Deutschland – ein Versorgungsparadox
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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Daten zur Ergebnisqualität in der Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 sind in Deutschland erst begrenzt verfügbar. Methoden: Unter dem Aspekt der Prävention kardiovaskulärer Komplikationen wurden im DUTY-Register („Diabetes mellitus needs unrestricted evaluation of patient data to yield treatment progress“) Daten von 51 053 Patienten analysiert. Leitlinien-Zielwerte für Hyperglykämie, arterielle Hypertonie und Dyslipoproteinämie wurden mit dem Aufwand der medikamentösen Therapie verglichen. Ergebnisse: Eine medikamentöse antihyperglykämische, antihypertensive oder lipidsenkende Therapie erhielten 86 %, 74,1 % beziehungsweise 33,2 % der Patienten. Nur 25,5 % der Studienpopulation erhielten ein Statin. Dabei wurde ein HbA1c < 7 % von 45,9 % erzielt, nur 7,6 % der Patienten erreichten einen Blutdruck von < 130/80 mm Hg. Ein LDL-Cholesterin < 100 mg/dL (< 2,6 mmol/L) hatten nur 15,8 %. Diskussion: Es gilt als gesichert, dass kardiovaskuläre Ereignisse durch konsequente Blutdrucksenkung und Lipidregulation vermieden werden können. Die Datenlage für eine Wirksamkeit der antihyperglykämischen Therapie zur Verringerung von makrovaskulären Ereignissen ist eher schwach. Die Studie deutet darauf hin, dass ein Nachholbedarf bei der Umsetzung der Leitlinien am ehesten im Bereich der Antihypertensiva und Lipidsenker besteht.
Dtsch Arztebl 2007; 104(13): A 861–7.
Schlüsselwörter: Diabetes mellitus Typ 2, Leitlinie, Versorgungsforschung, Register, kardiovaskulärer Risikofaktor

Summary
Cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in germany Introduction: Data for quality of care in patients with diabetes mellitus type 2 are lacking in Germany. Methods: To estimate the potential for cardiovascular prevention, the authors compared the proportion of patients (total N = 51,053) meeting guideline-based targets for glycemia, arterial hypertension, and dyslipidemia, with expenditure on drug therapy. We used data of the DUTY registry (diabetes mellitus needs unrestricted evaluation of patient data to yield treatment progress). Results: 86 %, 74.1 %, or 33.2 % of the patients received hypoglycemic, antihypertensive, or lipid-lowering medications, respectively. Only 25.5 % of the study population received a statin. The target in glycosylated hemoglobin (HbA1c< 7 %) was met in 45.9 %, only 7.6 % reached their target blood pressure values of < 130/80 mm Hg, and the target goal of LDL-C < 100 mg/dL (< 2.6 mmol/L) was achieved in only 15.8 %. Discussion: Given the convincing evidence for the efficacy of antihypertensive and lipid-lowering drug therapy in lowering cardiovascular event rates, and the poor evidence for effectiveness of hypoglycemic treatment alone in reducing cardiovascular event rates, these data suggest that guideline implementation must be improved, in particular for treatment of dyslipidemia and hypertension. Dtsch Arztebl 2007; 104(13): A 861–7.
Key words: diabetes mellitus type 2, guideline, health services research, registry, cardiovascular risk factor


Mehr als 5 Millionen Menschen in Deutschland sind an Diabetes mellitus Typ 2 (DM2) erkrankt. Sie haben ein etwa zwei- bis vierfach erhöhtes Risiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung für eine koronare Herzkrankheit (KHK) mit entsprechend erhöhtem Letalitätsrisiko (1). Die meisten Todesfälle bei DM2 sind durch makrovaskuläre Folgeerkrankungen bedingt (2). Haffner et al. (1) haben erstmals gezeigt, wie wichtig es ist, Typ-2-Diabetiker in der Primärprävention ebenso intensiv zu behandeln wie Nicht-Diabetiker nach Myokardinfarkt (sogenannte Sekundärprävention). Die Betrachtung des DM2 als KHK-Risikoäquivalent wird heute auch in Leitlinien berücksichtigt (35). Die an Zielwerten orientierte Behandlung von Risikofaktoren wie erhöhter Blutzucker (HbA1c), Dyslipoproteinämie, arterielle Hypertonie, Übergewicht und weiteren Parametern bringt Vorteile für Patienten mit manifestem DM2 und Personen mit einem hohen DM2-Risiko (3). Es gibt jedoch Hinweise, dass die kardiovaskulären Risikofaktoren bei einem großen Teil dieser Patienten nicht adäquat therapiert werden (6). Über die Versorgungsqualität von Patienten mit DM2 entsprechend den Vorgaben von Leitlinien liegen aus Deutschland nur wenige Daten vor, so aus einer Untergruppe der HYDRA-Studie; dies war eine Punktprävalenzstudie (7). Danach ist zu vermuten, dass die Versorgung verbesserungsfähig ist. Es herrscht insbesondere darüber Unklarheit, in welchen Bereichen der Risikoprävention die größten Defizite bestehen beziehungsweise in welchen eine konsequentere Umsetzung von Leitlinien am erfolgversprechendsten ist. In Deutschland sind seit vielen Jahren Leitlinien zur Therapie des Diabetes mellitus vorhanden, darunter die Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (e1) und die Nationale Versorgungsleitlinie aus dem Programm für Versorgungsleitlinien bei der Bundes­ärzte­kammer (e2). Die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft legte Therapieempfehlungen zur Pharmakotherapie des DM2 vor (e3). Das Leitlinienangebot wird durch zahlreiche Leitlinien ausländischer Institutionen ergänzt (e4).
Zur Einschätzung der Qualität der Versorgung der Patienten mit DM2 ist es von Interesse, den tatsächlichen Versorgungsstand der Patienten mit den Vorgaben von Leitlinien zu vergleichen. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es daher, den Anteil der Patienten mit DM2 in Deutschland zu ermitteln, die die Vorgaben von Leitlinien erreichen. Weiterhin soll die Häufigkeit und Intensität der medikamentösen Behandlung von Risikofaktoren untersucht werden. Die ermittelten Daten sollen mit der in randomisierten Studien bestimmten Effektivität der jeweiligen Behandlung verglichen werden, um abschätzen zu können, wie stark kardiovaskuläre Komplikationen vermieden werden könnten.
Methoden
Studiendesign
Die Autoren verwendeten Daten aus dem DUTY-Register („Diabetes mellitus needs unrestricted evaluation of patient data to yield treatment progress“). Das Studiendesign wurde in Teilen bereits publiziert (8). Das DUTY-Register finanzierte die Firma MSD Sharp & Dohme durch eine unabhängige Förderung. Zwischen Februar 2002 und November 2003 befragten die Außendienstmitarbeiter von MSD 6 700 niedergelassene Ärzte im gesamten Bundesgebiet, ob sie an der Erfassung teilnehmen wollten. Es kamen Allgemeinärzte und Internisten mittlerer (> 800 Scheine/ Quartal) und großer (> 1 200 Scheine/Quartal) Praxen in Betracht, die Diabetiker behandelten. Jeder Arzt wurde gebeten, bei 20 konsekutiven Typ-1- oder Typ-2-Diabetikern (20 Patienten entspricht 1 Fragebogensatz) einen vierseitigen Fragebogen auszufüllen (Fragebogen siehe Internet). Die Ärzte erhielten für den Dokumentationsaufwand 25 Euro pro eingeschlossenem Patienten.
Folgende Parameter wurden erhoben (bei dichotomen Parametern jeweils „ja“ oder „nein“): Geschlecht, Geburtsdatum, Größe, Gewicht, Diabetes-Typ, Jahr der Erstdiagnose, Durchführung einer strukturierten Diabetesschulung, Vorliegen von KHK, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Zustand nach Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Raucherstatus, Mikro- oder Makroalbuminurie, Blutglucose nüchtern, Hämoglobin-A1c, antihyperglykämische Therapie (Diät, orale Antidiabetika, Biguanide, Sulfonylharnstoffe, Glucosidaseinhibitoren, Insulin), systolischer und diastolischer Blutdruck, antihypertensive Therapie (ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Betablocker, Calciumantagonisten, Diuretika, sonstige), Lipoproteinkonzentrationen (Gesamtcholesterin, LDL-C, HDL-C, Triglyzeride), lipidsenkende Therapie (Diät, Statine, Fibrate, sonstige).
Von den befragten Ärzten erklärten sich 3 213 (48 %) zur Teilnahme bereit. Die anderen wurden nicht erneut angesprochen. Die teilnehmenden Ärzte sendeten 3 337 Fragebogensätze zurück. Die Rekrutierungsphase wurde nach > 50 000 Datensätzen beendet. Jeder Fragebogensatz erfasste im Mittel 17,4 Patienten. Mehr als 75 % der Sätze enthielten 20 Patienten. Die genaue Verteilung der Anzahl von Patienten pro Fragebogensatz beschreibt die Grafik e1. Von den Patienten hatten 89,8 % einen DM2, 5,7 % einen DM1 und 4,5 % einen anderen oder einen nicht identifizierten Diabetes-Typ. In der Auswertung wurden nur Patienten mit DM2 berücksichtigt. Fälle, in denen das Patienten- oder Arztgeschlecht nicht bekannt war, wurden ausgeschlossen. So ergab sich eine Studienpopulation von N = 51 053, 48,6 % männlich und 51,4 % weiblich. Wie viele Patienten berücksichtigt wurden, geht aus Grafik e2 hervor. Die diskutierten Zielkriterien orientieren sich an aktuellen Empfehlungen der American Diabetes Association (3). Die verwendeten statistischen Methoden beschränken sich auf deskriptive Statistik (Mittelwerte und Standardabweichung). Kategoriale Variablen werden in prozentualer Häufigkeit der Studienpopulation angegeben.
Ergebnisse
Allgemeines
Das durchschnittliche Alter und die Altersverteilung der Patienten sind aus Tabelle 1 ersichtlich. Die mittlere Diabetesdauer betrug 6,7 Jahre, wobei 16,6 % innerhalb des letzten Jahres neu erkrankt waren und etwa ein Fünftel bereits eine Erkrankungsdauer von mehr als 10 Jahren aufwies. Informationen über atherosklerotische Begleiterkrankungen, Herzinsuffizienz, Raucherstatus, Body-Mass-Index sowie das Vorliegen einer Mikro- oder Makroalbuminurie gehen ebenfalls aus Tabelle 1 hervor. Eine strukturierte Diabetesschulung hatten 41 % der Patienten erhalten.

Blutzuckerkontrolle und antihyperglykämische Therapie
Blutzuckerselbstmessungen unternahmen 53,3 % der Patienten, 27,9 % regelmäßig und 25,4 % unregelmäßig. Nüchternblutglucosewerte lagen bei etwa 75 % der Patienten vor. Die erreichten Werte für Blutglucose und HbA1c sowie die antihyperglykämischen Therapien sind in Tabelle 2 dargestellt.

Blutdruck und antihypertensive Therapie
Die erreichten Blutdruckwerte sowie die eingesetzten antihypertensiven Therapien gehen aus Tabelle 3 hervor.

Lipoproteine und lipidmodifizierende Therapie
Tabelle 4 präsentiert die durchschnittlichen Lipoproteinkonzentrationen sowie die Ergebnisse der lipidsenkenden Therapie. Nur 5,8 % der Patienten erreichten alle 3 Zielwerte für LDL-C, HDL-C und Triglyzeride (Tabelle 5), mindestens 2 Zielwerte erreichten 33,8 % der Patienten. Auf der anderen Seite erreichten 25,9 % keinen der 3 Zielwerte. Insgesamt 33,3 % der Patienten wiesen erhöhte LDL-C- und zugleich verminderte HDL-C-Konzentrationen auf. Ergänzende Informationen zur Verteilung der patientenbezogenen Daten (Alter, BMI) und der erreichten Zielwerte gehen aus der Grafik e3 hervor.
Diskussion
Randomisierte Studien (RCT) spiegeln aufgrund ihrer kurzen Laufzeit den Langzeitverlauf chronischer Erkrankungen beziehungsweise die Effektivität einer Intervention oft nicht adäquat wider. Relevante Patientengruppen werden, zum Beispiel wegen Multimorbidität, in RCT häufig nur unzureichend abgebildet. Daher sind Registerdaten meist zielführender für eine Analyse der Versorgungsqualität in der Praxis (9). Die vorliegenden Untersuchungen zeigen, dass bei Typ-2-Diabetikern in 3 für die Prävention von kardiovaskulären Komplikationen wichtigen Bereichen der Risikokontrolle, nämlich der Glykämie, des Bluthochdrucks und der Lipide sehr unterschiedliche Ergebnisqualitäten erreicht werden. Während bei der Glykämiekontrolle bei fast der Hälfte der Patienten ein akzeptables Ergebnis erreicht wird, erlangen beim Blutdruck und bei den Lipiden deutlich weniger Patienten die Zielvorgaben der Leitlinien.
Diesen Behandlungsergebnissen stehen folgende medikamentöse Behandlungsbemühungen gegenüber: Eine antihyperglykämische, antihypertensive und lipidsenkende Behandlung erhielten 86 %, 74,1 % beziehungsweise 33,2 % der Patienten. Die vorliegende repräsentative Studie zeigt, dass die Patienten trotz eines hohen Anteils an medikamentöser Therapie in Bezug auf die Vorgaben von Leitlinien unter- beziehungsweise fehlbehandelt waren. Dabei bestanden paradoxerweise drei verschiedene Konstellationen:
- hoher medikamentöser Behandlungsaufwand (86 %) bei relativ guter Erreichung der Zielwerte bei der Glykämie (HbA1c< 7 % bei 45,9 % der Patienten)
- hoher medikamentöser Behandlungsaufwand (74,1 %) bei schlechter Erreichung der Zielwerte beim Blutdruck (< 130/80 mm Hg bei 7,6 % der Patienten)
- geringer medikamentöser Aufwand (33,2 %) bei entsprechend schlechter Erreichung der Zielwerte bei den Lipiden (LDL-C < 100 mg/dL [< 2,6 mmol/L]) bei 15,8 % der Patienten).
Interessanterweise räumten auch in einer amerikanischen Studie an 1 808 Diabetikern (10) die behandelnden Ärzte der Glykämiekontrolle die höchste Priorität ein (87,2 %), gefolgt von Blutdruckbehandlung (77,9 %) und Lipidkontrolle (63,9 %). Das Erreichen der Therapieziele war am höchsten beim HbA1c (57,6 %), gefolgt vom LDL-C (47,7 %) und am niedrigsten beim Blutdruck (22,8 %).
Der DM2 wird als Risikoäquivalent betrachtet, und die Risikofaktoren von Diabetikern ohne Ereignis sollten ebenso intensiv behandelt werden wie diejenigen von Postinfarktpatienten (4). Kardiovaskuläre Ereignisse sind die Hauptursache für die Sterblichkeit bei DM2 und tragen in erheblichem Ausmaß zur Morbidität bei. Rauchverzicht (e5), Acetylsalicylsäure (e6), Behandlung von Dyslipidämie (e7) und Hypertonie (e8) sind die Säulen der effektiven Beeinflussung von Risikofaktoren. Die Behandlung modifizierbarer KHK-Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Dyslipoproteinämie sowie die Gabe von ACE-Hemmern kann die Sterblichkeit von Patienten mit DM2 verringern (11, 12). In der HOPE-Studie wurde beispielsweise bei Diabetikern eine NNT von 29 (über 4,5 Jahre) zur Vermeidung eines kardiovaskulären Todesfalles errechnet.

Hypertonie
Die Zielvorgabe beim Blutdruck wurde deutlich verfehlt. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass 74,1 % der Patienten medikamentös behandelt wurden. Die Schlussfolgerung aus diesen Daten kann nur sein, dass die Behandlung nicht adäquat war. Zielwerte von < 130/80 mm Hg sollten angestrebt werden, wenn dies toleriert wird. Eine medikamentöse Behandlung kann grundsätzlich bei Blutdruckwerten > 140/90 mm Hg angezeigt sein. Randomisierte Studien haben belegt, dass eine effektive Blutdrucksenkung zu einer Verminderung der Häufigkeit von kardialen Ereignissen, Schlaganfällen und Nierenfunktionsstörungen führt (13), (e9e11). Belege für eine Verminderung kardiovaskulärer Komplikationen findet man für ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Betablocker, Diuretika und Calciumantagonisten. Nach den Leitlinien kommen vor allem Diuretika und ACE-Hemmer (respektive AT1-Antagonisten) als Therapeutika der ersten Wahl infrage. Bei Zweifach- oder Mehrfachkombinationen sollten Diuretika Bestandteil der Kombination sein. Dies war im Studienkollektiv selten der Fall, weshalb ein Mindergebrauch von Diuretika bestand. Darüber hinaus sollte jeder Diabetiker mit Hypertonie mit einem ACE-Hemmer (oder bei Unverträglichkeit mit einem AT1-Antagonisten) behandelt werden. Obgleich etwa die Hälfte der Patienten ein Medikament aus diesen Wirkstoffgruppen erhielt, bestand auch hier eine Unterversorgung. Angesichts der schlechten Behandlungsqualität des Blutdrucks sind häufige Unterdosierungen wahrscheinlich. Eine US-amerikanische Studie ergab, dass > 50 % der Patienten mit einer medikamentös schlecht eingestellten Hypertonie trotz wiederholter Arztbesuche keine höhere Dosierung bekam (14). Allerdings muss einschränkend festgestellt werden, dass auch bei intensiver Betreuung die Hypertonie bei einigen Patienten nicht einstellbar zu sein scheint (15).

Dyslipoproteinämie
Das primäre Ziel der lipidsenkenden Therapie ist eine LDL-Konzentration < 100 mg/dL (< 2,6 mmol/L) oder eine Reduktion des Ausgangswertes um circa 30 bis 40 %. Dazu wird bei Patienten > 40 Jahre oder bei jüngeren Patienten mit erhöhtem Risiko die Gabe eines Statins empfohlen (3). Bei DM2-Patienten sank in randomisierten Studien durch die Gabe von Statinen das Risiko für kardiale und zerebrovaskuläre Ereignissen signifikant (11), (e12e14). Hierzu zählt beispielsweise die Heart Protection Study (HPS). Bei > 6 000 Diabetikern mit oder ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung nahm unter 40 mg/Tag Simvastatin das Risiko für tödliche und nichttödliche Myokardinfarkte (absolute Risikoreduktion [ARR]: 4,9 %; NNT über 5 Jahre: 20) signifikant ab (16). Koronare Todesfälle, Schlaganfälle und Revaskularisationen wurden ebenfalls signifikant reduziert. Auch in der CARDS-Studie an Patienten mit DM2 ohne bekannte kardiovaskuläre Erkrankungen gab es unter 10 mg/Tag Atorvastatin signifikant seltener makroangiopathische Ereignisse (ARR 3,2 %; NNT = 31 über 4 Jahre) (17).

Blutzuckereinstellung
Normoglykämie als Therapieziel ist essenziell für eine adäquate Kontrolle des Diabetes. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass mit einer Verbesserung der Stoffwechsellage eine Verminderung der Häufigkeit von mikrovaskulären Komplikationen erreicht werden kann (18, e15e17). Im Veterans Administration Diabetes Trial ergab eine Querschnittsanalyse, dass das HbA1c nicht mit makrovaskulären Erkrankungen assoziiert ist (19). Epidemiologische Daten sprechen für eine Verminderung auch von makrovaskulären Komplikationen, die Datenlage aus randomisierten Studien ist dazu aber eher spärlich (e18). Es gibt nur wenige prospektive Endpunktstudien zum Einsatz von Antidiabetika, obgleich sie die wichtigsten Instrumente zum Wirksamkeitsnachweis von medikamentösen Therapiestrategien sind. Es liegen 5 prospektive kontrollierte Studien vor, die auf Endpunkte wie mikrovaskuläre Komplikationen, makrovaskuläre Erkrankungen und/oder Sterblichkeit ausgerichtet sind (e15, e19e26). Zusammenfassend bewertet ist festzustellen, dass trotz des Nachweises der positiven Beeinflussung von kardiovaskulären Endpunkten durch Metformin, Sulfonylharnstoffe und Insulin (bedingt durch die Blutzuckersenkung) positive Einzeleffekte von Antidiabetika auf kardiovaskuläre Endpunkte bislang nicht valide belegt sind, wenn man von den Studien mit Metformin und (bedingt) mit Pioglitazon absieht (20). Eine Abtrennung der Effekte von medikamentöser Intervention von Ernährungs- oder Verhaltenseinflüssen scheint besonders schwierig, Daten weisen aber deutlich auf eine geringe Effektstärke der medikamentös-antihyperglykämischen Therapien zur Reduktion von Endpunkten hin.
Eine neuere Metaanalyse zeigte, dass normnahe Blutzuckereinstellung die Häufigkeit von makrovaskulären Ereignissen senken kann, dies jedoch deutlich ausgeprägter beim DM1 als beim DM2 (21). Die Wirksamkeit der antihyperglykämischen Therapie beim DM2 war zudem vor allem auf Schlaganfälle und periphere vaskuläre Ereignisse beschränkt; das Risiko von kardialen Ereignissen wird nicht statistisch signifikant gesenkt.
Das Ziel der leitliniengerechten Behandlung ist es, normnahe Blutglucosewerte zu erreichen, auch wenn die Empfehlungen der einzelnen Fachgesellschaften für die Zielwerte des HbA1c unterschiedlich sind (Deutsche Diabetes Gesellschaft < 6,5 %, American Diabetes Association und deutsche Disease Management Programme < 7,0 %, neuere Empfehlungen der European Association for the Study of Diabetes < 6,0 %). Jedoch muss der Stellenwert dieser Behandlungsmaßnahmen in Bezug auf kardiovaskuläre Komplikationen im Vergleich zu lipid- und blutdrucksenkenden Maßnahmen relativiert werden. Man darf nicht übersehen, dass die Zielvorgaben von Leitlinien hinsichtlich dieser Folgeerkrankungen überwiegend aus Surrogatparametern bestehen (HbA1c, LDL-C, Blutdruck). Bestimmte Maßnahmen, wie die Behandlung mit Statinen oder ACE-Hemmern, können patientenbezogene harte Endpunkte positiv beeinflussen. Dies hat aber noch nicht durchgängig Eingang in Leitlinien gefunden. Solche Endpunktstudien liegen fast ausschließlich für Statine, Antihypertensiva (vor allem ACE-Hemmer) und Acetylsalicylsäure vor. Besonderes Augenmerk sollte aus diesen Gründen auf die Versorgung von Diabetikern mit Statinen gerichtet werden, weil hier die ausgeprägteste Unterversorgung besteht. In Bezug auf den Einsatz von Antihypertensiva scheint eine konsequentere Erfolgskontrolle zielführend zu sein.

Versorgungsparadox
Paradox ist der fehlende Erfolg bei der Erreichung von Zielwerten bei den Lipiden im Gegensatz zum deutlich besseren Erreichen der Vorgaben bei der Blutzuckereinstellung. Letztere hängt vom Zusammenspiel verschiedener Faktoren ab, darunter komplexe und potenziell nebenwirkungsbehaftete Medikationsschemata (orale Antidiabetika, Insulin), diätetische Maßnahmen und körperliche Aktivität. Der Faktor Patientencompliance scheint dabei eine wesentlich größere Rolle zu spielen als bei den Maßnahmen gegen ein erhöhtes LDL-C. Dieses kann in der Regel durch die tägliche Einnahme eines Statins adäquat behandelt werden – eine vergleichsweise einfache Maßnahme. Es ist daher verwunderlich, dass eine Umsetzung der Empfehlungen nicht eher im letzteren Bereich erfolgt angesichts der Tatsache, dass die Prognose quoad vitam eher durch eine Erreichung der Lipidzielwerte verbessert werden kann.

Limitierungen der Studie
Eine systematische Verzerrung bei der Auswahl der teilnehmenden Ärzte kann nicht ausgeschlossen werden, weil keine Zufallsauswahl stattfand, sondern diese durch den Außendienst des Sponsors erfolgte. Datenerhebung im Rahmen von groß angelegten Querschnittsuntersuchungen (Register) kann zu Unsicherheiten bei der Datenqualität führen, die bei prospektiven kontrollierten Studien in dieser Form nicht gegeben sind. In der vorliegenden Untersuchung wurde dies durch stichprobenartige Datenverifizierung in den jeweiligen Praxen zumindest teilweise kompensiert. Auf der anderen Seite spiegeln Registerdaten aber eher die Behandlungswirklichkeit wieder und sind zudem in ihrem Stichprobenumfang wesentlich größer als die meisten kontrollierten Studien. Als Querschnittsuntersuchung von Surrogatparametern kann die Studie keine Aussage über den Effekt der einzelnen therapeutischen Maßnahmen auf Endpunkte machen. Darüber hinaus kann nur eine monofaktorielle Darstellung der Risikofaktoren und Behandlungsergebnisse vorgenommen werden. Eine Darstellung des Gesamtrisikos einzelner Patientengruppen bleibt umfangreicheren Auswertungen vorbehalten. Die Datenerhebung der vorliegenden Studie war vor Einführung der Disease Management Programme in Deutschland abgeschlossen. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die DMP die Versorgungsqualität verbessert haben, obwohl dafür bisher kein Beweis vorliegt.
Nach Berechnungen der American Diabetes Association könnten in den USA in den nächsten 30 Jahren 325 Milliarden Dollar gespart, 3,5 Millionen Todesfälle und 18 Millionen schwere Diabeteskomplikationen vermieden werden, wenn die Patienten optimal versorgt würden (22). Optimale Versorgung wurde definiert als HbA1c < 7 %, Blutdruck < 130/80 mm Hg, BMI < 25 kg/m2, tägliche Einnahme von Acetylsalicylsäure und eines Statins sowie Rauchverzicht. Nach den Daten des DUTY-Registers erreichen deutlich weniger als 5 % der Typ-2-Diabetiker in Deutschland diese Ziele und sind daher weit von einer optimalen Versorgung entfernt.

Interessenkonflikt
Prof. Dr. Gouni-Berthold hat Vortragshonorare von Pfizer und Eli Lilly sowie projektgebundene Forschungsförderung von MSD Sharp & Dohme, Pfizer, Sanofi-Aventis und Takeda erhalten. Dr. Bestehorn ist bei MSD Sharp & Dohme angestellt. Prof. Böhm hat Vortragshonorare von AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma, Pfizer, Servier und Sanofi-Aventis erhalten. Darüber hinaus berät er AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma, Pfizer, Servier und Sanofi-Aventis. Prof. Krone hat Vortragshonorare von AstraZeneca, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma, Pfizer, Solvay, Bayer and Sanofi-Aventis erhalten. Ferner berät er MSD Sharp & Dohme und Essex Pharma. Prof. Berthold erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 9. 2006, revidierte Fassung angenommen: 25. 1. 2007


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Heiner K. Berthold
Geschäftsstelle der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft
Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 Berlin
E-Mail: berthold@uni-bonn.de

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1307
Grafiken e1–e3 und der Fragebogen im Internet:
www.aerzteblatt.de/artikel/07861
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