Hypertonie: Effektivere Blutdrucksenkung durch neue Therapiekonzepte

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Die Therapie der Hypertonie wird durch neue Ansätze erweitert, die auch die Hemmung des Schlüsselenzyms Renin aus dem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) zum Ziel haben. Das RAAS gleicht einer Kaskade. Am Beginn steht Renin und sein Substrat, das Angiotensinogen. Es folgen Angiotensin I und schließlich Angiotensin II. In diesen unteren Stufen greifen die ACE-Hemmer und AT1-Blocker (Sartane) an. Substanzen, die Renin direkt hemmen, setzen daher „oben“ in der Kaskade an. Sie senken die Plasma-Renin-Aktivität und die Angiotensin-II-Spiegel.
Der erste Renin-Inhibitor, der auf den Markt kommen wird, ist Aliskiren (vorgesehener Handelsname Rasilez®). Die Substanz ist wie die HIV-Protease-Inhibitoren ein Hydroxyethylen-Derivat, das Renin kompetitiv und selektiv hemmt. Neben dem besonderen Wirkungsmechanismus hob Prof. Hermann Haller (Hannover) die lange Halbwertszeit von Aliskiren von bis zu 30 Stunden hervor. Mit der einmal täglichen Einnahme sei die Therapie auch dann nicht gefährdet, falls die Einnahme einmal vergessen wird. Ein weiterer Vorteil: Die potenziell riskanten morgendlichen Druckanstiege, wie sie unter kurz wirksamen Antihypertensiva auftreten können, werden verhindert.
Klinische Studien mit mehr als 8 400 hypertonen Patienten haben ergeben, dass Aliskiren den Blutdruck als Monotherapeutikum effektiv und signifikant senkt und das nach Einmalgabe über 24 Stunden. Reicht eine Monotherapie nicht aus, kann mit Diuretika, Kalzium-Antagonisten, ACE-Hemmern oder AT1-Blockern kombiniert und so ein additiver blutdrucksenkender Effekt erzielt werden. Die optimale Dosis wurde mit 150 mg/Tag ermittelt;
sie kann aber bei Bedarf auf 300 mg/Tag erhöht werden, ohne dass sich das mit Placebo vergleichbare Nebenwirkungsprofil ändert.
Synergistische Effekte nützen
Einen sehr hohen Stellenwert in der Hypertonie-Behandlung hat die Kombinationstherapie, da mit einer Monotherapie der verfügbaren Antihypertensiva nur bei einem kleinen Teil der Patienten die Zielblutdruckwerte erreicht werden können. Eine sehr starke Blutdrucksenkung
bei Patienten mit mittelschwerer Hypertonie bewirkt die neue Fixkombination aus den Kalzium-Antagonisten Amlodipin und dem AT1-Blocker Valsartan, die im Januar als Exforge® auf den Markt gekommen ist. In der EXPRESS-C-Studie* stellt die neue Kombination ihren überlegenen blutdrucksenkenden Effekt erneut unter Beweis.
In die von Prof. Peter Trenkwalder (Starnberg) vorgestellten Studien waren 133 Patienten mit mittleren systolischen Blutdruckwerten von 160 bis 180 mm Hg eingeschlossen. Sie wurden in der ersten Studienphase fünf Wochen lang mit einer Kombination aus 5 mg Ramipril und 5 mg Felodipin behandelt. Dadurch wurde der systolische Blutdruck um 15,3 mm Hg, der diastolische um 7,3 mm Hg gesenkt. Bei 87 Prozent der Patienten gelang es nicht, den systolischen Wert auf unter 140 mm Hg zu senken.
In der zweiten Studienphase wurden 105 Patienten auf die Kombination aus 10 mg Amlodipin und 160 mg Valsartan umgestellt und weitere fünf Wochen lang behandelt. Nun sank der systolische Wert um weitere 15,4 mm Hg und der diastolische Wert um weitere 7 mm Hg. Beide Ergebnisse waren statistisch hochsignifikant. Die neue Kombination senkte den systolischen Druck im Mittel um 30,7 mm Hg, den diastolischen Druck um 14,3 mm Hg.
Einer weiteren Subgruppenanalyse zufolge senkte die Kombination Amlodipin/Valsartan auch den Pulsdruck hochsignifikant. Ist diese Differenz zwischen dem Spitzendruck der Systole und dem Minimaldruck am Ende der Diastole groß, ist er ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor.
Der gute antihypertensive Effekt der Kombination resultiert aus der synergistischen Wirkung der beiden Kombinationspartner. Zum einen wird die Aktivierung des RAAS durch Amlodipin von Valsartan kompensiert, was zu einer besonders ausgeprägten Blutdrucksenkung führt. Zum anderen reduziert Valsartan die Wahrscheinlichkeit, dass Amlodipin-induzierte Ödeme entstehen, da arterielle und venöse Gefäße gleichzeitig dilatatiert werden. Keiner der Patienten in der EXPRESS-C-Studie entwickelte ein Ödem.
Siegfried Hoc

Satellitensymposium „Hypertonie: Innovative Therapiekonzepte für die Zukunft“ im Rahmen des 30. Wissenschaftlichen Kongresses Hypertonie 2006 in München, Veranstalter: Novartis Pharma
*EXPRESS-C-Studie = Exforge in patients not controlled by other antihypertensies-combination therapy with ACE inhibitor plus CCB