ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSSUPPLEMENT: PRAXiS 1/2007Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (I): Mehr Freiheiten = mehr Risiken

SUPPLEMENT: PRAXiS

Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (I): Mehr Freiheiten = mehr Risiken

Dtsch Arztebl 2007; 104(13): [16]

Fozouni, Behnam; Osten, Ansgar von der

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Foto: FOTOLIA/Bruce Parrott
Foto: FOTOLIA/Bruce Parrott
Die Flexibilisierung des Vertragsarztrechts fördert und fordert unternehmerisches Denken. PRAXiS stellt die wichtigsten neuen Regelungen in einer zweiteiligen Serie vor.

Seit dem 1. Januar 2007 ist das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄG) in Kraft. Es bietet neue Möglichkeiten der Kooperation für Praxen und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und für sektorübergreifende Tätigkeiten, erweitert die Anstellungsmöglichkeiten bei Vertragsärzten und erlaubt die Teilnahme an der ambulanten Versorgung mit hälftigem Versorgungsauftrag. Die Flexibilisierung der ärztlichen Berufsordnung ist damit ins Vertragsarztrecht übertragen worden und geht noch über das Berufsrecht hinaus.
Vor allem zwei Elemente des neuen Rechts besitzen großes Veränderungspotenzial: War die Berufsausübung des Arztes bislang auf seinen Vertragsarztsitz beschränkt, kann er seine Leistungen jetzt auch an anderen Orten erbringen – unabhängig von den Regeln und Grenzen der Bedarfsplanung. Darüber hinaus spielen Fachgebietsgrenzen für Kooperationen und Anstellungen keine Rolle mehr. Die gemeinsame Berufsausübung ist nicht mehr abhängig vom medizinisch Sinnvollen, sondern eine Frage des Marktes.
Das VÄG macht umfangreiche Regelungen auf der untergesetzlichen Normebene erforderlich, vor allem im Bundesmantelvertrag, aber auch im EBM oder durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses. Diese Regeln werden noch auf längere Sicht fehlen, was die Anwendung des neuen Rechts mit großen Unsicherheiten behaftet. Selbst in zentralen Fragen besteht noch Unklarheit, was eigentlich genehmigungsfähig ist und was nicht. Die Abrechenbarkeit, die Qualitätssicherung, die Plausibilität und Wirtschaftlichkeit von Leistungen kann mit den bestehenden Instrumenten nicht mehr abgebildet werden, die ganz auf die Monolokalität des ärztlichen Tuns und auf die Territorialität der Bedarfsplanung zugeschnitten sind. Es hätte dem Gesetzgeber gut zu Gesicht gestanden, der Bitte der ärztlichen Selbstverwaltung zu entsprechen und das Inkrafttreten des Gesetzes um ein halbes Jahr zu verschieben.
Eine weitere Unsicherheit entsteht aus Reibungsflächen des VÄG mit anderem Recht, vor allem dem Berufsrecht, aber auch dem Steuerrecht. Grundsätzlich kann jedem Arzt nur empfohlen werden, Planungen nach dem VÄG auf Konformität mit dem Berufsrecht hin abzuklopfen und Konflikte im Vorfeld zu klären. Viele Möglichkeiten des VÄG stellen darüber hinaus die Freiberuflichkeit infrage; der Tendenz nach ist das Gesetz auf den Arzt als Unternehmer zugeschnitten. Damit wird die Frage der Gewerbesteuerpflicht aufgeworfen, etwa bei der fachgebietsfremden Anstellung von Ärzten oder auch bei der Vermietung von Praxisräumen an Kollegen zum Betrieb einer Filiale.
Daneben muss eines besonders betont werden: Zwar schafft das Gesetz viele neue Möglichkeiten, vertragsärztlich tätig zu werden, es stellt aber keinen zusätzlichen Cent für die Erweiterung des Leistungsangebots zur Verfügung. Der Wettbewerb, der hier angeheizt wird, trägt also „kannibalistische Züge“, weil er gegeneinander um Anteile aus der Gesamtvergütung oder dem Fachgruppentopf, mitunter auch auf eigene Kosten geführt wird. Die neuen Freiheiten setzen ein Lüften des Budgetdeckels eigentlich zwingend voraus.
Ein Überblick über die Möglichkeiten, die das VÄG in die ambulante vertragsärztliche Versorgung einführt:
- Der Begriff „Berufsausübungsgemeinschaft“ (BAG) ersetzt im Vertragsarztrecht den der Gemeinschaftspraxis. Er erweitert ihn um das Prinzip der Überörtlichkeit und der fachgebietsübergreifenden Zusammenarbeit. Die BAG ist wie die alte Gemeinschaftspraxis die verbindlichste Form der ärztlichen Kooperation, in der jeder Partner mit seinem Privatvermögen mithaftet. Sie kann als Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder als Partnerschaftsgesellschaft gegründet werden. In der Partnerschaftsgesellschaft gibt es die Möglichkeit, die Mithaftung bei Behandlungsfehlern einzelner Partner einzuschränken.
BAGen können unter allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern gebildet werden. Sie sind nicht mehr auf einen Ort beschränkt, sondern können ortsübergreifend gegründet werden, wobei weder Planungsbereichs- noch KV-Grenzen beachtet werden müssen. Die Genehmigung erteilt der Zulassungsausschuss. Bei ortsübergreifenden BAGen innerhalb eines KV-Gebiets muss die Selbstverwaltung regeln, welcher Ausschuss zuständig ist. Bei KV-übergreifenden BAGen müssen die Partner einen maßgeblichen Vertragsarztsitz bestimmen; an diese Wahl sind sie dann für zwei Jahre gebunden.
„Zugelassene Leistungserbringer“ können auch mehreren BAGen angehören. Voraussetzung für die Genehmigung einer BAG ist ein Vertrag, in dem der gemeinsame Zweck definiert ist. Die Mitglieder einer BAG haben das Recht, ihre Leistungen auch in den Praxen der Partner zu erbringen. Schließen sich etwa ein Orthopäde und ein Hausarzt mit Praxissitzen in Essen und Bochum KV-übergreifend zusammen, darf jeder an beiden Orten tätig werden. Zulassungsbeschränkungen greifen hier nicht mehr, allerdings müssen zwei Voraussetzungen erfüllt sein: Jeder Arzt muss gewährleisten, dass er den Versorgungspflichten an seinem eigentlichen Sitz genügt, und jeder Arzt darf am anderen Ort nur zeitlich befristet tätig werden. Wie die Versorgungspflicht am Vertragsarztsitz und die zeitliche Befristung am anderen Ort bemessen wird, muss bundesmantelvertraglich noch definiert werden.
- Wie bereits im privatärztlichen Sektor möglich, können Partnerschaften auch auf einen gemeinsamen Ausschnitt des Leistungsangebots begrenzt werden. Das bedeutet, dass im Unterschied zur BAG die Praxen der jeweiligen Partner separat weitergeführt werden und ein gemeinsamer Patientenstamm nur als Schnittmenge entsteht. Die Teilberufsausübungsgemeinschaft (TBAG) kann an einem dritten Ort oder am Standort der Partnerpraxen eingerichtet werden. Sie erhält eine eigene Abrechnungsnummer.
Zweck der TBAG ist die sinnvolle Zusammenführung verschiedener medizinischer Kompetenzen, um ein spezielles Krankheitsbild integriert zu versorgen; der Gesetzgeber nennt als Beispiel die gemeinschaftliche Erbringung kinderneurologischer Leistungen durch einen Kinderarzt und einen Neurologen. Nicht genehmigungsfähig ist die TBAG zwischen einem überweisungsbefugten Arzt und einem Arzt, der medizinisch-technische Leistungen erbringt, wie etwa Laborarzt oder Radiologe. Es soll verhindert werden, dass Zweck der gemeinsamen Berufsausübung die Überweisung anstelle der Leistung ist, was gegen geltendes Recht verstößt. Die Einschränkung soll nun auch in der privatärztlichen Berufsausübung durchgesetzt werden, wo sie bislang nicht gilt.
- Dass ein Arzt an anderen
Orten als an seinem Vertragsarztsitz Leistungen erbringen kann, ist nicht nur genehmigungsfrei im Rahmen einer überörtlichen BAG möglich, sondern auch durch den Betrieb von Filialen, die allerdings genehmigungspflichtig sind. Vertragsarztrechtlich ist unter dem Begriff der Filiale die herkömmliche Zweigpraxis zu verstehen, nicht die ausgelagerte Praxisstätte ohne Patientenerstkontakt. Letztere besteht auch weiterhin als eigenes Modell und ist bloß anzeigepflichtig gegenüber der KV.
Nach neuem Recht können Ärzte Filialen betreiben, wenn sie die ordnungsgemäße Versorgung am Vertragsarztsitz nicht beeinträchtigen und wenn sie die Versorgung der Patienten am Ort der Filiale „verbessern“. Anders als bisher ist die Genehmigung einer Filiale oder Zweigpraxis also nicht mehr an eine Sicherstellungsnotwendigkeit gebunden. In der Entstehung des VÄG wurde von mehreren Seiten darauf gedrängt, die Genehmigung von Filialen an einem konkreten, objektivierbaren Bedarf festzumachen. Das hat der Gesetzgeber bewusst nicht getan. Als Folge ist damit zu rechnen, dass Filialen weniger als Instrument dienen werden, Versorgungslücken zu stopfen, sondern vielmehr den Wettbewerb in die gut versorgten Zentren tragen.
Der Arzt hat Anspruch auf die Genehmigung. Was freilich unter „Verbesserung der Versorgung“ zu verstehen ist, sorgt für Diskussion. Fällt hierunter schon die Verkürzung von Wartezeiten oder Anfahrtswegen? Oder hat man den Begriff „Verbesserung der Versorgung“ nur im Rahmen des vertragsärztlich „Notwendigen, Zweckmäßigen, Ausreichenden und Wirtschaftlichen“ zu deuten, wird also letztlich doch wieder eine Bedarfsprüfung einführt? Die unklare Gesetzgebung spaltet die Ärzte in zwei Lager. Die einen sehen die Möglichkeit, eine Filiale zu eröffnen, unternehmerisch, die anderen fürchten den Wettbewerb vor der eigenen Haustür. Es ist zu befürchten, dass sich die anhängigen Fragen erst vor Gericht klären.
Klar ist: Die Genehmigung zur Einrichtung einer Filiale erteilt wie bisher der Vorstand der KV, wenn ein Arzt die Filiale auf eigenem KV-Gebiet betreiben will. Die Grenzen der Planungsbereiche spielen dabei keine Rolle. Richtet der Arzt die Filiale auf dem Gebiet einer fremden KV ein, ist der dort ansässige Zulassungsausschuss zuständig, der eine Ermächtigung erteilt. Die Zahl der genehmigungsfähigen Filialen ist vertragsarztrechtlich nicht beschränkt, berufsrechtlich darf ein Arzt jedoch höchstens an zwei weiteren Orten tätig werden. Es ist freilich darauf hinzuweisen, dass der Arzt Filialen auch mit Angestellten betreiben darf.
Details zu den Punkten „Beschäftigung angestellter Ärzte“, „Teilzulassung“, „Kombination von Tätigkeiten im Krankenhaus und in der Praxis“, „MVZ“ und „Altersgrenzen“ lesen Sie in der nächsten PRAXiS-Ausgabe, die am 11. Mai erscheint. Behnam Fozouni
Ansgar von der Osten
E-Mail: Ansgar.vonderOsten@kvwl.de
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