ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2007Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: Hauptamtlich unparteiisch

POLITIK

Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: Hauptamtlich unparteiisch

Dtsch Arztebl 2007; 104(14): A-914 / B-816 / C-780

Merten, Martina; Gerst, Thomas

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Veränderte Struktur, neue gesetzliche Aufgaben – auf das Spitzengremium der gemeinsamen Selbstverwaltung kommen mit der Gesundheitsreform neue Herausforderungen zu.

Rainer Hess ist nicht unzufrieden. Schließlich hätte es, betrachtet man die Entwurfsfassungen zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), für das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung schlimmer kommen können. Die Politik habe den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) komplett dem Staat einverleiben wollen, bekräftigt der G-BA-Vorsitzende. Intensives Ringen sei nötig gewesen, um die Selbstverwaltungsstrukturen zu erhalten. Ursprünglich sei vorgesehen gewesen, dass die Vertreter der GKV-Vertragspartner nicht mehr von ihren Organisationen entsandt, sondern als Hauptamtliche in ein Dienstverhältnis zum G-BA eingesetzt werden. Dies hätte eine Abkoppelung von den jeweiligen Selbstverwaltungspartnern bedeutet und die Gefahr weisungsgebundener Entscheidungen mit sich gebracht. Zur Erleichterung vieler Beteiligter wurde dies nicht realisiert. Die Hauptamtlichkeit der Unparteiischen, die nun vom Gesetz vorgeschrieben wird, sei „ein politischer Kotau gegenüber dem Gesetzgeber“ gewesen – so Hess.
Dass Hess nicht vollkommen zufrieden ist, liegt an anderen Dingen: Der Gesetzgeber hat den G-BA nicht nur mit einer Fülle neuer Aufgaben versehen, die schon bald erledigt sein müssen. Er hat auch an seiner Ankündigung festgehalten, das Spitzengremium straffen zu wollen. Damit soll die Professionalität des G-BA erhöht und dessen Informationstransfer gefördert werden. Das heißt im Klartext: Ab Mitte 2008 gibt es nur noch eine sektorenübergreifende Beschlusskammer, nicht mehr wie bislang – je nach Gegenstand – Beschlüsse des G-BA in sechs verschiedenen Besetzungen (§ 91 SGB V). Egal ob es um vertragsärztliche Fragen, die zahnärztliche Versorgung, um psychotherapeutische oder stationäre Angelegenheiten geht oder um übergreifende finanzielle Fragestellungen, es tagt und entscheidet künftig ein Gremium in ein und derselben Besetzung – zu viel der Straffung in einem einzigen Gremium, urteilt Hess.
Sektorenübergreifend: In Zeiten von DRGs macht es wenig Sinn, Qualitätssicherung auf das Krankenhaus zu beschränken. Foto: Keystone
Sektorenübergreifend: In Zeiten von DRGs macht es wenig Sinn, Qualitätssicherung auf das Krankenhaus zu beschränken. Foto: Keystone
Sorge um Qualitätseinbußen bei der Entscheidungsfindung
Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) entsenden jeweils zwei Vertreter, einen weiteren die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, vom neuen Spitzenverband Bund der Krankenkassen kommen fünf Vertreter in die Beschlusskammer. Fünf statt bislang neun Patientenvertreter nehmen ohne Stimmrecht an den Sitzungen teil; diese erfolgen künftig öffentlich. Auch in den Unterausschüssen, in denen die Mitglieder Richtlinienbeschlüsse vorbereiten, soll dann sektorenübergreifend gearbeitet werden; die Anzahl dieser Ausschüsse soll deutlich reduziert werden.
Anders als bisher sollen die Unparteiischen in Zukunft antragsberechtigt sein – eine Regelung, die von der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) in ihrer Stellungnahme zum Gesetzentwurf kritisiert wird. Im Fall eines selbst gestellten Antrags könne dann nicht mehr der Part eines unparteiischen Vermittlers eingenommen werden. Glücklich ist man bei der BÄK auch nicht mit der Regelung, dass das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium auf dem Wege der Fristsetzung den Entscheidungsprozess im G-BA beschleunigen kann. Der Zeitdruck werde zu Qualitätseinbußen bei der Entscheidungsfindung führen oder aber Willkürentscheidungen im Sinne von Partikularinteressen begünstigen. Hess sieht zudem die Gefahr, dass eine Entscheidung absichtlich verzögert wird; denn nach Ablauf der Frist ohne eine Entscheidung werde eine beantragte Leistung automatisch in den GKV-Leistungskatalog aufgenommen.
Der unparteiische Vorsitzende muss künftig hauptamtlich tätig sein, die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder können, müssen aber nicht, hauptamtlich tätig sein. Ausnahmen sind möglich, wenn die Unparteiischen nur für eine gewisse Zeit im G-BA tätig sind und deren Arbeitgeber sie für diese Zeit freistellt. Wer hauptamtlich unparteiisch arbeitet, steht in einem Dienstverhältnis zum Bundes­aus­schuss – nicht zum Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium. Die Unparteiischen müssen zudem den Vorsitz sämtlicher neun Unterausschüsse übernehmen. Kleines Trostpflaster für den Mehraufwand: Das Gehalt der Unparteiischen soll dem eines Kassen- oder KBV-Vorstandsvorsitzenden vergleichbar sein.
Obwohl die Grundstrukturen des G-BA als gemeinsames Selbstverwaltungsgremium erhalten bleiben, gibt es Kritik von den Beteiligten. Am deutlichsten stößt das Einkammersystem bei der DKG auf Ablehnung. „Es kann nicht sein, dass die zentralen Aufgaben der Selbstverwaltung – Innovationszulassung und Qualitätssicherung – auf ein einziges Beschlussgremium konzentriert werden“, heißt es dort. Ein Gremium, in dem die Krankenhausmedizin in einer „hoffnungslosen Minderheit“ sei, könne beispielsweise nicht sachgerecht zu Qualitätsstandards in der Transplantationsmedizin entscheiden. Bleibe es bei der derzeitigen Regelung eines sektorenübergreifenden Ausschusses, der Entschlüsse fällt, sei mit „sachfremden Entscheidungen“ und einer „Politisierung der Selbstverwaltung“ zu rechnen, befürchtet die DKG.
Rainer Hess: Der G-BA-Vorsitzende zeigt sich zufrieden, das Gremium vor zu viel staatlichem Zugriff bewahrt zu haben. Foto: G-BA
Rainer Hess: Der G-BA-Vorsitzende zeigt sich zufrieden, das Gremium vor zu viel staatlichem Zugriff bewahrt zu haben. Foto: G-BA
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Derlei Ängste hegen auch andere. KBV-Chef Dr. med. Andreas Köhler beispielsweise hält eine gemeinsame Entscheidungsfindung „für schwierig“. Aber egal, welche Wendungen die Neuregelung nach sich ziehe, zu ändern sei sie nicht mehr. Deshalb, fügt KBV-Chef Köhler hinzu, bleibe jetzt nur abzuwarten, ob die neue Regelung funktioniere.
Konstruktion bietet Anreiz für taktische Spielchen
Die Patientenbank sieht die Gefahr, dass das neue Gremium zur reinen „Abstimmungskammer“ mutieren könnte. „Wir befürchten, dass wichtige Entscheidungen bereits im Vorfeld der öffentlichen Sitzungen getroffen werden könnten“, sagt Stefan Etgeton, Referent für Gesundheitsfragen beim Verbraucherzentrale Bundesverband (vzbv), gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. „Deshalb wollen wir darauf drängen, dass auch bei der öffentlichen Abstimmung Argumente ausgetauscht werden“, betont der vzbv-Referent.
Im G-BA selbst bezeichnet man die veränderte Struktur als unglückliche Konstruktion, die Möglich-keiten für taktische Spielchen biete. Denn es würde ja über Angelegenheiten entschieden, die einzelnen Mitgliedern des Gremiums völlig egal sein könnten. Je nach Entscheidung könnten sich die entscheidungsberechtigten Mitglieder auf die eine oder andere Seite schlagen und Seilschaften bilden. Hess befürchtet, dass hier in einer Art „Kuhhandel“ Entscheidungen auf den Weg gebracht werden. So könnte sich der neue G-BA als „prozessträchtiges“ Gremium erweisen.
Eine besonders heikle Aufgabe kommt auf den G-BA in der derzeitigen Besetzung bei der schon bald zu treffenden Regelung der verminderten Belastungsgrenze bei chronisch kranken Menschen zu. Künftig sollen nur die GKV-Versicherten von der reduzierten Zuzahlungsgrenze profitieren, die vor ihrer Erkrankung die für sie relevanten Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen haben. Der G-BA soll die Ausnahmen festlegen, in denen die Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen nicht zwingend zur Erreichung der einprozentigen Zuzahlungsgrenze vorzugeben ist (§ 62 SGB V). Vor dem Hintergrund, dass es viele Kritiker gibt, die auf die fehlende Evidenz eines positiven Nutzen-Schaden-Verhältnisses bei Krebsfrüherkennungsuntersuchungen hinweisen, erscheint dies keine leichte Aufgabe zu sein. Für die Nichtteilnahme an einem Screening, dessen Nutzen wissenschaftlich nicht belegt ist, Sanktionen einzuführen, könnte allgemein zu einer verringerten Akzeptanz gesetzlicher Präventionsregelungen führen – ganz abgesehen davon, dass es die Sozialgerichte über einen längeren Zeitraum beschäftigen könnte.
Der Vorsitzende des G-BA ist sich der Problematik dieser Gesetzesvorgabe durchaus bewusst. In einer Arbeitsgruppe beim Unterausschuss Prävention werde man sich mit der Prüfung aller Einwände, die bei der Bundestags-Anhörung dazu vorgebracht worden seien, befassen. Mit den Krankenkassen und den Ärzten gebe es einen gewissen Grundkonsens, vor dem Hintergrund der strittigen Evidenz die Ausnahmeregelungen großzügig zu bestimmen, betonte Hess gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt.
Mit den Regelungen in § 137 des GKV-WSG werden die Einzelbestimmungen zur Qualitätssicherung einer sektorenübergreifenden und einheitlichen Regelung durch den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss unterstellt. Unstrittig bei den Beteiligten ist, dass es sinnvoll ist, den bisher bestehenden Paragrafenwust in einem einheitlichen Verfahren zu regeln. Im DRG-Zeitalter könne man es sich nicht leisten, isolierte Qualitätssicherung für die oft nur wenigen Tage Kranken­haus­auf­enthalt zu betreiben, beurteilt Hess die Neuregelung. Dringend notwendig sei es, Behandlungsabläufe auf der Grundlage pseudonymisierter Daten sektorenübergreifend nachzuverfolgen.
Über die konkrete Ausgestaltung gab und gibt es allerdings unterschiedliche Auffassungen. Laut GKV-WSG beauftragt der Gemeinsame Bundes­aus­schuss im Rahmen eines Vergabeverfahrens eine fachlich unabhängige Organisation mit der Durchführung der Qualitätssicherung.
Neuordnung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung
Bereits bestehende Einrichtungen sollten genutzt und in ihrer Organisationsform den neuen Aufgaben angepasst werden, heißt es ominös. Gemeint ist damit die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) mit ihren Landesgeschäftsstellen, bisher in privatrechtlicher Trägerschaft von BÄK, DKG, Spitzenverbänden der Krankenkassen und Verband der Privaten Kran­ken­ver­siche­rung. Recht unverhohlen hatte der Gesetzgeber noch im ursprünglichen Entwurf die Notwendigkeit einer Reorganisation damit begründet, dass die BQS-Gesellschafter die notwendige Unabhängigkeit von Verbandsinteressen nicht ausreichend gewährleisteten. BÄK und KBV kritisieren die angestrebte Loslösung der BQS von den tragenden Selbstverwaltungseinrichtungen. Zudem werde die fehlende Einbindung der Landesgeschäftsstellen in den Prozess der Qualitätssicherung zu einem massiven Einbruch bei der Akzeptanz des BQS-Verfahrens führen. Rainer Hess hält dagegen eine Umorganisation der BQS angesichts des erweiterten Aufgabenspektrums für unabdingbar. Nicht allein KBV, sondern auch Bundes­psycho­therapeuten­kammer, Bundeszahnärztekammer oder Patientenvertreter gehörten mit in die neu zu schaffende Organisation. Notwendig sei eine größere Unabhängigkeit der Geschäftsführung von den Trägerorganisationen. Sollte sich die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung dergestalt einem Vergabeverfahren stellen, sieht Hess allerdings nur wenig Chancen für andere Bewerber.
Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird mit dem GKV-WSG als neue Leistung in die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung eingeführt (§ 37 b SGB V). Versicherte mit einer nicht heilbaren Krankheit bei zugleich begrenzter Lebenserwartung, die eine besonders aufwendige Versorgung benötigen, haben Anspruch darauf. Bis zum 30. September 2007 soll der G-BA in Richtlinien über Inhalt und Umfang dieser Palliativversorgung sowie über die Anforderungen an die Erkrankungen bestimmen. Man gehe nicht mit Budgetvorgaben an diese neue Aufgabe heran, betont der G-BA-Vorsitzende. Der Gesetzgeber habe den Anspruch auf diese palliativmedizinische Versorgung neu eingeführt und den G-BA auf die zügige Definition der Leistungsansprüche verpflichtet. Bei den Erörterungen im zuständigen Unterausschuss „Häusliche Krankenpflege“ werde natürlich auch die Wirtschaftlichkeit der Versorgung eine Rolle spielen, Luxusmodelle werde man nicht ins GKV-System einführen können.
Martina Merten, Thomas Gerst

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