ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2007Anschlussheilbehandlung: „Blutige Entlassung“ verlagert Kosten in die Reha

POLITIK

Anschlussheilbehandlung: „Blutige Entlassung“ verlagert Kosten in die Reha

Dtsch Arztebl 2007; 104(14): A-923 / B-825 / C-787

Niermann, Inga

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Foto: laif
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Ob Herzinfarkt oder Hüft-OP: Patienten werden immer früher von der Klinik in die Reha verlegt. Viele brauchen deshalb auch dort noch eine intensive medizinische und pflegerische Betreuung.

Die Einführung von Fallpauschalen in Akutkliniken hat in den USA und in Australien den Bedarf an Nachsorge erheblich gesteigert. Vor allem wurde mit den Diagnosis Related Groups (DRGs) das eigentliche Ziel – die Senkung der Kosten für den gesamten Behandlungsprozess – verfehlt, denn zumindest zu einem Teil wurden die Ausgaben lediglich vom Akut- in den Rehabilitationsbereich verlagert.
Diese ernüchternde Erkenntnis hatten auch Vertreter der Deutschen Rentenversicherung (DRV) vor Augen, als sie mit der Einführung der DRGs in Deutschland 2004 beim Institut für Krankenhausmanagement (IKM) in Münster eine Studie über die Auswirkungen der DRG-Einführung auf die Rehabilitation in Auftrag gegeben haben. Die Forscher sollten herausfinden, ob das Fallpauschalensystem auch in Deutschland negative Effekte auf die nachgelagerte Rehabilitation haben würde.
Für die REDIA-Studie (Rehabilitation und Diagnosis Related Groups) wurden neben den Ärzten der beteiligten zwölf orthopädischen und acht kardiologischen Reha-Kliniken 714 Patienten in einem durchschnittlichen Alter von 57,6 Jahren befragt. Dabei handelte es sich einerseits um Patienten nach Implantation einer Totalendoprothese der Hüfte oder des Knies und nach Bandscheibenoperationen, anderererseits um Patienten nach Bypass-Operation oder nach Myokardinfarkt mit und ohne Ballondilatation oder Stent-Implantation. Zur Ermittlung der kurzfristigen Auswirkungen der DRG-Einführung wurden die Daten mit denen der ersten Studienphase in den Jahren 2003/2004 verglichen.
Der Trend zu immer kürzeren Liegezeiten hat sich der Analyse zufolge für diese beiden Patientengruppen eindeutig bestätigt: Allein in den letzten zwei Jahren verringerte sich aufgrund der DRG-Einführung die gesamte Aufenthaltsdauer von Patienten mit orthopädischen oder kardiologischen Krankheiten in Akut- und Reha-Kliniken um elf Prozent. Die Akutverweildauer sank demnach in den Jahren 2005/2006 gegenüber dem Vergleichszeitraum 2003/2004 bei orthopädischen Patienten von 15,74 Tagen auf 14,22 Tage und bei den kardiologischen Patienten von 14,57 Tagen auf 11,59 Tage. Der stationäre Gesamtbehandlungsprozess verkürzte sich in der Orthopädie von 47 Tagen auf 42 Tage und in der Kardiologie von knapp 47 Tagen auf rund 39,5 Tage. Auffällig ist, dass vor allem Kassenpatienten von der rückläufigen Verweildauer in Reha-Einrichtungen betroffen waren.
„Was im stationären Sektor durch weniger Krankenhaustage eingespart wird, muss zum Teil in der Reha wieder aufgefangen werden“, fasst der Chefarzt der orthopädischen Reha-Klinik Münsterland in Bad Rothenfelde, Prof. Dr. med. Bernhard Greitemann, zusammen. Die meisten der für die Untersuchung befragten Reha-Mediziner fühlten sich durch die immer kürzeren Liegezeiten und schnelleren Verlegungen infolge der DRG-Einführung bei der Anschlussheilbehandlung spürbar betroffen.
„Wenn die Patienten zu uns kommen, sind sie teilweise noch so geschwächt, dass sie nicht sofort voll beansprucht werden können“, sagt Greitemann. Viele Patienten könnten erst in der zweiten Hälfte des Aufenthaltes mit den Reha-Maßnahmen beginnen. „Dann bekommen sie die Maßnahmen geballt. Die Reha ist so zu einem medizinischen Durchlauferhitzer geworden“, kritisiert der Orthopäde.
Auch der Chefarzt der kardiologischen Reha-Klinik Königsfeld im Ennepetal, einer Einrichtung der DRV, Prof. Dr. med. Marthin Karoff, berichtet von immer mehr Herzinfarktpatienten, die bereits nach vier bis fünf Tagen in sein Haus überwiesen werden. „Bei vielen Patienten ist das schon möglich, und es kommt ihnen durchaus entgegen. Es gibt aber auch geschwächte Patienten, die sich erst langsam erholen“, betont Karoff, der die REDIA-Studie gemeinsam mit Greitemann geleitet hat. „Bei der Auswahl des Rehabilitationssettings sollten die Kassenvertreter die Patienten mehr fragen, was sie sich vorstellen, anstatt sie aus Kostengründen in ein System zu zwängen. Das schadet nur der Genesung und bringt keine Vorteile.“
Denn als Folge der zunehmend „blutigen Entlassungen“ sind Ärzte in der stationären Anschlussheilbehandlung verstärkt mit medizinischen Komplikationen konfrontiert. Bei orthopädischen Patienten berichteten Ärzte vor allem über mehr Wundheilungsstörungen und Hämatome. Allerdings gab es auch gegenläufige Tendenzen: So traten bei den orthopädischen Patienten weniger Nervenverletzungen auf, was mit einer veränderten Operationspraxis zu erklären ist. Insgesamt handelte es sich bei den orthopädischen Patienten um leichte Komplikationen, die bei jedem zehnten Patienten auftraten.
Bei den kardiologischen Patienten war dagegen jeder Dritte von medizinischen Komplikationen betroffen. Sogar bei jedem zweiten Bypass-Patienten kam es zu Perikard- und Pleuraergüssen, die meistens medikamentös behandelt, manchmal auch punktiert werden mussten. Der Allgemeinzustand der Patienten nach Bypass-OP bei Reha-Beginn und Entlassung hat sich der Studie zufolge deutlich verschlechtert. Bei Patienten nach Myokardinfarkt war eine Herzinsuffizienz die häufigste Folgekomplikation.
Zudem trat eine weitere Folgekomplikation auf, die den Reha-Bereich vor neue Aufgaben stellen könnte. Praktiker sowohl der Kardiologie als auch der Orthopädie berichteten von einem verstärkten Auftreten des Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Für die behandelnden Einrichtungen bedeuten solche Fälle durch notwendige Hygiene- und Isolierungsmaßnahmen enorme Folgekosten, heißt es in der Studie.
Infolge der Entwicklungen entstehen den Reha-Kliniken zunehmend höhere Kosten. Laut der Studie wurde die Tendenz festgestellt, dass der Aufwand für Pflege sowie für medikamentöse Behandlungen größer geworden ist, sodass die Reha-Kliniken vor allem in Personal investieren müssen.
Die Kosten betreffen vor allem das Wundmanagement: Von 566 Patienten nach OP, die von Januar bis August 2006 in der kardiologischen Reha-Klinik in Königsfeld behandelt wurden, hatten lediglich 88 Patienten keinen Wundnachsorge-Bedarf. „Die anderen mussten diesbezüglich nachbehandelt werden. Dafür ist geschultes Personal zwingend erforderlich“, sagt Karoff. Bei den orthopädischen Patienten waren laut der Studie häufiger Fäden zu ziehen oder Klammern zu entfernen.
Die Klinik in Königsfeld hat inzwischen eine Krankenstation mit mehr Pflegekräften, als sonst in der Reha-Klinik üblich, besetzt, um die Versorgung der älteren und schwächeren Patienten zu verbessern. Zur medizinischen Nachsorge erscheint einmal pro Woche ein Herzchirurg aus dem benachbarten Herzzentrum, um nach den frisch Operierten zu sehen.
„Auch die Laboruntersuchungen nehmen zu. Das alles kostet Geld, das die Reha-Einrichtungen aber nicht erstattet bekommen“, kritisiert Greitemann. Zusätzlich treiben bestimmte Medikamente die Kosten in die Höhe: Die Wirkstoffe Heparin und Clopidogrel seien die Kostentreiber schlechthin, sagt Karoff.
Weil viele Patienten an einem früheren Punkt ihres Genesungsprozesses schon in die Reha verlegt werden, brauchen sie zudem noch häufiger Einzeltherapien, vor allem Krankengymnastik und Bewegungstherapie. Die Klinik in Königsfeld musste Karoff zufolge deshalb drei zusätzliche Therapeuten einstellen.
Um die negativen Effekte durch die frühere Verlegung von Patienten zu vermeiden, soll laut IKM die stationäre Versorgung zwischen den einzelnen Sektoren besser aufeinander abgestimmt werden. Akut- und Reha-Bereich könnten zum Beispiel vermehrt unter einem Dach zusammengefügt werden. Die Patienten sollen auf sektorenübergreifenden Behandlungspfaden durch den stationären Bereich geleitet werden. Das soll die Behandlungsqualität verbessern helfen und zugleich Kosten senken.
Aus Sicht von Reha-Ärzten wäre es auch theoretisch durchaus machbar, den gesamten Genesungsprozess zu beschleunigen. „Dann muss es aber für die Patienten nach ihrer Entlassung Möglichkeiten für eine ambulante Reha geben“, fordert Greitemann. Viele Patienten könnten früher die Reha-Klinik verlassen, wenn die medizinische Versorgung zu Hause sichergestellt sei.
Inga Niermann
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