ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2007Ophthalmologie: Fortschritte für Jung und Alt

MEDIZINREPORT

Ophthalmologie: Fortschritte für Jung und Alt

Dtsch Arztebl 2007; 104(14): A-928 / B-827 / C-789

Vetter, Christine

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Moderne Verfahren der refraktiven Hornhaut- Chirurgie können eine Kurzsichtigkeit bis minus acht Dioptrien und eine Weitsichtigkeit bis zu vier Dioptrien korrigieren. Foto: Günther Jockel
Moderne Verfahren der refraktiven Hornhaut- Chirurgie können eine Kurzsichtigkeit bis minus acht Dioptrien und eine Weitsichtigkeit bis zu vier Dioptrien korrigieren. Foto: Günther Jockel
Dank moderner Hightech-Diagnostik, kombiniert mit neuen Therapieverfahren, können Augenärzte heute vielen Patienten helfen, die früher fast zwangsläufig erblindet wären.

Neue apparative Diagnose- und auch Therapiemöglichkeiten sowie verbesserte Operationsverfahren und innovative Medikamente stehen für erhebliche Fortschritte in der Ophthalmologie. Sie können in unterschiedlichsten Patientengruppen und Altersklassen – von Frühgeborenen bis zu Senioren – Erblindungen verhindern. „Wir können heutzutage Patienten das Augenlicht erhalten, die früher unweigerlich erblindet wären“, berichtete Prof. Dr. Dieter Friedburg (Krefeld) anlässlich der „Augenärztlichen Akademie Deutschland“, einer gemeinsamen Fortbildungsveranstaltung des Bundesverbandes der Augenärzte und der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft in Düsseldorf.
Ein Beispiel sind Frühgeborene, deren Zahl nach Aussage von Prof. Dr. med. Birgit Lorenz (Regensburg) durch die zunehmende Zahl an Spätgebärenden steigt. Dank des medizinischen Fortschritts haben auch Frühgeborene unter 1 000 Gramm jetzt gute Überlebenschancen. Allerdings entwickeln acht Prozent der Kinder unter 1 250 Gramm und 20 Prozent der vor der 28. Schwangerschaftswoche geborenen Kinder eine Netzhautablösung. „Ohne rechtzeitige Laserbehandlung führt sie in bis zu 80 Prozent der Fälle zur Erblindung“, betonte Lorenz, denn die Netzhaut sei erst gegen Ende der Schwangerschaft voll ausgebildet.
Kommt das Kind jedoch zu früh zur Welt, so sind die die Retina versorgenden Blutgefäße noch unreif. Hinzu kommt, dass infolge des erhöhten Sauerstoffbedarfs durch die Gehirn- und Lungenunreife eine Vasokonstriktion resultiert. Als Reaktion darauf werden nach Aussage von Lorenz vermehrt Wachstumsfaktoren ausgeschüttet, die eine unkontrollierte Angiogenese auslösen: „Die Gefäße wuchern bis in den Glaskörper hinein, und es kommt zur Frühgeborenen-Retinopathie mit der Gefahr der Netzhautablösung.“
Die Konsequenzen seien abhängig davon, in welcher Zone der Retina sich das pathologische Geschehen abspielt. So sei der Visus besonders stark bedroht, wenn die Zone I – die Makula, der Bereich des schärfsten Sehens – betroffen sei. Spiele sich die Störung hingegen in den Zonen II und III ab, die sich als ringförmige Flächen um die Makula herum ausbreiten, so könne sie bei eher geringgradigen Netzhautveränderungen folgenlos ausheilen. Allerdings bräuchten die Kinder eine enge augenärztliche Überwachung, da bei ihnen das Risiko für Spätfolgen (zum Beispiel Schielen, Schwachsichtigkeit und Netzhautablösungen) deutlich erhöht ist.
Feuchte Form der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD): der für die AMD typische graue Fleck im Zentrum des Gesichtsfeldes aus Sicht des Patienten (oben) und in der Kontrastmitteldarstellung (unten). Fotos: Novartis
Feuchte Form der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD): der für die AMD typische graue Fleck im Zentrum des Gesichtsfeldes aus Sicht des Patienten (oben) und in der Kontrastmitteldarstellung (unten). Fotos: Novartis
Bei ausgeprägten Netzhautveränderungen aber muss die Gefäßproliferation per Laserbehandlung unterbunden werden, bevor sie größere Areale der Retina umfasst, denn die auf der Netzhaut entstandenen Gefäßbäume können narbig zusammenschrumpfen und die Retina vom Untergrund abheben (traktive Netzhautablösung). Bei der Behandlung wird die gefäßlose Retina per Dioden- oder Argonlaser peripher der
pathologischen Gefäße verödet, da die Wachstumsfaktoren von diesem Gewebe ausgeschüttet werden. Dadurch kann bei mehr als 50 Prozent der Kinder mit ausgeprägten Veränderungen in der Zone I, die ohne Laserbehandlung alle erblinden, die Sehfähigkeit erhalten werden.
Ist die Lasertherapie nicht erfolgreich oder nicht mehr möglich, kann laut Aussage von Lorenz in manchen Fällen die Situation durch moderne Operationsverfahren, wie etwa das Legen einer Cerclage oder eine Vitrektomie mit und ohne Entfernung der Augenlinse, stabilisiert werden.
Bei Visusverschlechterung im Alter nicht einfach neue Brille
Ebenso wie bei den Frühgeborenen spielt die Früherkennung von Netzhautveränderungen auch im Alter eine große Rolle. Die demografische Entwicklung dürfte laut Friedburg zur Folge haben, dass in den kommenden 25 Jahren die Zahl der blinden und hochgradig sehbehinderten Menschen in Deutschland um rund 30 Prozent ansteigt – wenn nicht die schleichende Verschlechterung ihres Sehvermögens frühzeitig entdeckt und behandelt wird: „Statt die nachlassende Sehfähigkeit auf die Brille zu schieben und sich eine neue Sehhilfe zu besorgen, sollten ältere Menschen ihre Augen bei Sehverschlechterungen vom Augenarzt untersuchen lassen.“
Hinter der vermeintlichen Alterssichtigkeit könne sich auch eine Degeneration der Retina und des Sehnervs, eine altersbedingte Makuladegeneration (AMD), ein Makulaloch oder auch ein Niederdruckglaukom verbergen. „Die Abklärung der nachlassenden Sehkraft ist mit modernen Diagnoseverfahren möglich, die auch kleinste Veränderungen im Frühstadium erfassen“, erläuterte Friedburg. Parallel dazu wurden und werden Therapiemöglichkeiten gegen Augenerkrankungen entwickelt, deren Verlauf vor Kurzem noch unaufhaltsam zum Verlust des Sehvermögens führte.
Ein Beispiel ist die AMD, dies wurde bei der Düsseldorfer Tagung deutlich. Es stehen drei Wirkstoffe zur Behandlung der exudativen Form der Erkrankung zur Verfügung. Zugelassen sind laut Prof. Dr. med. Frank G. Holz (Bonn) die Wirkstoffe Pegaptanib und Ranibizumab; eingesetzt wird auch das für onkologische Erkrankungen entwickelte Bevacizumab, das aber für die Behandlung der AMD nicht zugelassen ist. Alle drei Wirkstoffe hemmen den Wachstumsfaktor VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) und unterbinden damit die krankhafte Gefäßneubildung in der Chorioidea.
„Die VEGF-Hemmstoffe haben den lang ersehnten Durchbruch in der AMD-Behandlung gebracht“, so die Bewertung des Bonner Ophthalmologen. Studien ergaben beispielsweise für Ranibizumab, dass sich nicht nur der weitere Visusverlust aufhalten, sondern sogar eine Verbesserung des Sehvermögens erzielen lässt. Dazu aber sind wiederholte intravitreale Injektionen erforderlich. Jedoch werden die Behandlungskosten derzeit nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.
Pars-plana-Vitrektomie bei diabetischer Retinopathie
Als bedeutenden Fortschritt bezeichneten die Wissenschaftler in Düsseldorf außerdem die Parsplana-Vitrektomie, mit der sich bei Patienten mit schwerer proliferativer diabetischer Retinopathie die völlige Erblindung verhindern lässt. Bei dem etwa ein bis zwei Stunden dauernden mikrochirurgischen Eingriff wird der Glaskörper im Auge zerteilt und abgesaugt. Der Glaskörperraum wird anschließend mit einer klaren Substanz gefüllt. „Sie bewirkt, dass die abgelöste Netzhaut wieder an die Aderhaut angepresst wird“, erklärte Priv.-Doz. Dr. Jörg Christian Schmidt (Marburg). Als möglichen Glaskörperersatz nannte er klare Salzlösungen, Gase oder Silikonöl, wobei nach dem Ergebnis von Studien in Marburg auch einfach durch Luft eine Endotamponade erwirkt werden kann, die postoperativen Glaskörperblutungen entgegenwirkt.
Die Pars-plana-Vitrektomie ist nach Aussage von Schmidt bei verschiedenen Augenerkrankungen ein entscheidender Therapiefortschritt. Der Wissenschaftler nannte als Beispiele möglicher Indikationen einen Venen- oder Venenastverschluss im Auge, Retinitis pigmentosa, schwere Augenverletzungen und auch die trockene AMD, bei der das Verfahren derzeit in Studien geprüft wird. Erprobt werde ferner, inwieweit eine partielle oder komplette Glaskörperentfernung auch auf enzymatischem Wege möglich sei. Langfristig könnte die Spritze ins Auge, wie sie bei der exsudativen AMD schon Realität ist, dann sogar komplizierte Augenoperationen ersetzen.
Christine Vetter

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