ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2007Skandinavische Gesundheitssysteme: Priorisierung statt verdeckter Rationierung

THEMEN DER ZEIT

Skandinavische Gesundheitssysteme: Priorisierung statt verdeckter Rationierung

Dtsch Arztebl 2007; 104(14): A-930 / B-830 / C-791

Preusker, Uwe K.

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Foto: Mauritius Images
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Eine Steuerung des Zugangs zur Versorgung bei nicht akuten Erkrankungen anhand von breit akzeptierten medizinischen Kriterien – die Priorisierung von Gesundheitsleistungen ist in Nordeuropa schon seit vielen Jahren gesetzlich verankert.

Die Gesundheitssysteme in Nordeuropa haben auf die Frage nach der gerechten Verteilung knapper Ressourcen frühzeitig eine Antwort gegeben, die in anderen Ländern zumindest teilweise als politisch höchst umstritten gilt: Weil die Bedürfnisse der Menschen in gesundheitlicher Hinsicht im Prinzip immer größer sein werden als die für das Gesundheitswesen zur Verfügung stehenden Ressourcen, wird man in einem ersten Schritt das Angebot an gemeinschaftlich zu finanzierenden Gesundheitsleistungen im demokratischen Prozess festlegen. In einem zweiten Schritt wird man dann den Zugang zu diesen Leistungen nach Prioritäten regulieren, die im gesellschaftlichen Diskurs bestimmt werden. Diese Zugangsregulierung bezeichnet man als Priorisierung.
Der erste Schritt ist ein auch in Deutschland akzeptierter Regulierungsmechanismus im Gesundheitssystem. Nach dem Abschied von der durch langjähriges Wirtschaftswachstum gespeisten Illusion, Gesundheit sei ein prinzipiell freies Gut, hat sich in den vergangenen 20 Jahren die politische Bezeichnung „Gesundheitsreform“ für solche Regulierungsschübe eingebürgert.
So gerecht wie möglich und nach öffentlicher Diskussion
Anders verhält es sich mit dem in Nordeuropa vollzogenen zweiten Schritt, der Priorisierung: Ihre Notwendigkeit, ja Unvermeidbarkeit wird in Deutschland durch die immer wiederholte Feststellung ersetzt, es gebe noch genügend große Rationalisierungsreserven, die nur gehoben werden müssten. Die Folge ist jedoch nicht etwa die Abwesenheit von Priorisierung oder Rationierung, wie es in der deutschen Diskussion oft noch heißt, sondern die Verlagerung von Priorisierungsentscheidungen auf nachgelagerte Ebenen. So fallen viele Priorisierungs- und Rationierungsentscheidungen im deutschen System auf der Ebene des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses; und noch häufiger werden diese Entscheidungen auf die direkte Versorgungsebene zwischen Patient und Leistungserbringer verlagert.
Priorisierung ist dagegen in den Gesundheitssystemen Nordeuropas Normalität, meist in der Form von Wartezeiten beziehungsweise -listen. Sie hat – jeweils nach breiter gesellschaftlicher Diskussion – in allen nordeuropäischen Staaten Eingang in die gesetzlichen Bestimmungen für die Gesundheitssysteme gefunden.
Eine öffentliche Diskussion über die Notwendigkeit von Prioritätensetzung im Gesundheitswesen gibt es in Nordeuropa bereits seit Mitte der 80er-Jahre. Angesichts einer als unausweichlich anerkannten Entwicklung wollte man den Priorisierungsprozess so gerecht wie möglich und nach öffentlich festgelegten Kriterien ablaufen lassen.
In Schweden begann die intensivere Beschäftigung mit Priorisierungs- und Rationierungsfragen im Gesundheitswesen 1992 mit der Einsetzung einer parlamentarischen Priorisierungskommission (Prioriteringsutredningen), der Repräsentanten der fünf größten Parteien des schwedischen Reichstages angehörten. Die Arbeit dieses Ausschusses mündete 1997 in einen Beschluss des schwedischen Reichstages, in dem die drei Grundprinzipien der Priorisierung festgelegt wurden: das Prinzip der Menschenwürde, das Bedarfs- beziehungsweise Solidaritätsprinzip sowie das Prinzip der Kosteneffektivität.
Zur Konkretisierung der drei ethischen Grundprinzipien und der darauf aufbauenden Gesetzesergänzungen verabschiedete der schwedische Reichstag auch eine Priorisierungsordnung, die die Grundlage für die konkrete Priorisierungsarbeit der verschiedenen Ebenen, Gremien und auch im konkreten Einzelfall ist. Diese Ordnung umfasst insgesamt vier Gruppen. (Kasten Priorisierungsgruppen)
Vorrang lebensbedrohlicher akuter Erkrankungen
Dabei hat die Versorgung der ersten Gruppe die höchste Priorität; innerhalb dieser Gruppe hat nach dem Reichstagsbeschluss lediglich die Versorgung lebensbedrohlicher akuter Erkrankungen Vorrang; die übrigen Teilgruppen dagegen haben den gleichen Rang. Die zweite und dritte Priorisierungsgruppe sollen in abnehmender Reihenfolge öffentlich finanzierte Ressourcen erhalten. Für die vierte Priorisierungsgruppe dagegen stehen in der Regel keine öffentlichen Gelder zur Verfügung. Die Betroffenen müssen für ihre Leistungen selbst bezahlen.
Aufbauend auf dieser rechtlichen und ethischen Basis wird seither in vielen Provinziallandtagen und Regionen Schwedens intensiv an der konkreten Umsetzung in Empfehlungen, Richtlinien und Vorschriften zur Priorisierung gearbeitet. Die beiden wohl auch über die Grenzen Schwedens hinaus bekanntesten Beispiele hierfür sind einmal das sogenannte Blekinge-Modell, zum anderen die Richtlinien des Provinziallandtages Västerbottens Län.
Letztere sollen offene Priorisierung innerhalb der Einrichtungen der Gesundheits- und Krankenversorgung sicherstellen und sowohl den politischen Beschlussgremien als auch dem einzelnen Mitarbeiter des Gesundheitswesens klare Rahmenvorgaben an die Hand geben. Darüber hinaus sollen sie für die Überprüfbarkeit aller Priorisierungsbeschlüsse sorgen. Im Hinblick auf die Bürger des Provinziallandtages heißt es dort: „Mit offenen Priorisierungsbeschlüssen, die überprüfbar sind, wird der Bevölkerung die Möglichkeit gegeben, zu beurteilen, ob die Gesundheits- und Krankenversorgung den ethischen Prinzipien folgt und ob Versorgung zu gleichen Bedingungen im Provinziallandtag zugänglich ist.“
Als Basis der Priorisierung im Provinziallandtag werden die vom schwedischen Reichstag verabschiedete gesetzliche Leitlinie sowie die Priorisierungsordnung herangezogen. Darüber hinaus wird als spezifisches Ziel der Priorisierungsarbeit in Västerbottens Län festgeschrieben:
1. Gute Versorgung für die drei letzten Gruppen innerhalb der Priorisierungsgruppe 1 (schwer chronisch Kranke, Menschen mit herabgesetzter Autonomie, Versorgung in der letzten Phase des Lebens) zu schaffen,
2. effektiver zu gestalten,
3. ein funktionierendes und ethisch verantwortbares Rationierungssystem zu schaffen.
Im Folgenden beschreibt die Richtlinie zunächst die rechtliche Ausgangssituation sowie grundlegende Begriffe. Anschließend werden Analysewerkzeuge für Priorisierungsbeschlüsse beschrieben sowie eine Sammlung von Beispielen für Priorisierung auf den verschiedenen Ebenen des Gesundheitswesens vorgestellt.
Im Blekingemodell wird – ebenfalls auf der vom schwedischen Reichstag beschlossenen gesetzlichen Grundlage und der Priorisierungsordnung aufbauend – folgende Richtlinie für Priorisierungen festgeschrieben:
- Bevor priorisiert werden kann, muss eine medizinische Beurteilung stattfinden. Jeder Mensch, der vermutet, eine Krankheit oder Verletzung zu haben, soll das Recht haben, eine medizinische Beurteilung zu erhalten.
- Auf dieser Grundlage soll dann die vierstufige Priorisierungsordnung, wie sie der Reichstag beschlossen hat, Anwendung finden.
- Insgesamt werden drei Ebenen der Priorisierung festgelegt:
– Priorisierung auf klinischem Niveau, also in der Krankenversorgung selbst,
– Priorisierung auf administrativem oder Verwaltungsniveau,
– Priorisierung auf politischem Niveau, also bei der Beschlussfassung über die Verteilung der zur Verfügung stehenden Mittel für die verschiedenen Teilbereiche des Gesundheitswesens im Provinziallandtag.
Wie intensiv der Gedanke der Unausweichlichkeit von Priorisierungen im Gesundheitswesen in den nordeuropäischen Gesellschaften verankert ist, macht exemplarisch das schwedische „PrioriteringsCentrum“ deutlich. Dabei handelt es sich um eine Einrichtung, die seit Anfang 2001 existiert und gemeinsam vom schwedischen Staat, den Provinziallandtagen und den Kommunen finanziert wird. Aufgaben des in Linköping angesiedelten „PrioriteringsCentrum“ sind:
- Aufbau einer Referenzdatenbasis zu Priorisierungsthemen,
- Übersichten über Material zur Priorisierung schaffen, Bereitstellung von Informationen für die Öffentlichkeit,
- Dokumentation aktueller Projekte zur Priorisierung in Schweden,
- grundlegende Entwicklungsarbeit für Priorisierung im Gesundheitswesen, Initiierung und Unterstützung entsprechender Forschung.
Priorisierung im Alltag –
die Östergötland-Stoppliste
Ende Oktober 2003 erhielt die öffentliche Diskussion über Priorisierung in Schweden einen neuen Anstoß. Damals beschloss das Parlament des Provinziallandtages Östergötland eine Priorisierungsliste, die ab Anfang 2004 jährliche Einsparungen von 37 Millionen Schwedischen Kronen (circa vier Millionen Euro) erbringen sollte. Die Liste enthält eine Reihe von Erkrankungen, deren Behandlung bis dahin aus öffentlichen Mitteln bezahlt wurde. Seit Anfang 2004 müssen die Bürger Östergötlands diese Behandlungen nun aus eigener Tasche bezahlen. (Kasten Stoppliste)
Kritiker sehen Gesundheitssystem in der Krise
Diese Priorisierungsliste führte in Schweden zu einer neuen und breiten öffentlichen Diskussion über die Zulässigkeit und Notwendigkeit von Priorisierungen. So äußerte sich der damalige schwedische Sozialminister Lars Engqvist in mehreren Interviews dahingehend, dass die vom schwedischen Reichstag aufgestellten Priorisierungsgrundsätze nicht die Versorgung von ganzen Patientengruppen vollständig ausschließen dürfe. Vielmehr könne eine solche Liste lediglich eine Empfehlung darstellen, die jeweils im Einzelfall zwischen Arzt und Patient individuell entschieden werden müsse.
In einem weiteren Diskussionsbeitrag begrüßten Anfang 2004 Kerstin Wigzell, die Generaldirektorin der schwedischen Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen „Socialsyrelsen“, und ihr Stellvertreter Kjell Asplund die neuerliche Debatte über Priorisierungen und sprachen sich ausdrücklich für offene Priorisierung im Gesundheitswesen aus. Sie hielten alle bisherigen Ansätze für eher ängstliche Priorisierungsversuche, die lediglich marginale Einsparungen in Randbereichen der gesundheitlichen Versorgung nach sich gezogen hätten. Im Dilemma zwischen individuell empfundenem Versorgungsbedarf und niedriger Priorisierung regen Wigzell und Asplund an, solche Angebote nicht völlig aus dem Versorgungsprogramm des öffentlichen Gesundheitswesens herauszunehmen, sondern mit abnehmendem Grad an Priorisierung die Selbstbeteiligung anzuheben. Die am niedrigsten priorisierten Maßnahmen sollten demnach eine Selbstbeteiligung von 100 Prozent zugemessen bekommen.
In der neuerlichen Debatte über Priorisierung in Schweden gibt es jedoch auch Stimmen, die die Östergötland-Stopplisten als Anzeichen einer tiefen Krise des gesundheitlichen Versorgungssystems interpretieren und darin keine Lösung sehen. Politisch festgesetzte Priorisierungslisten würden eine Menge neuer Probleme mit sich führen und seien ein allzu leichter Ausweg aus der erforderlichen Diskussion, wie die gesundheitliche Versorgung optimal organisiert werden müsse.
Konkrete Fragelisten
und Punktesysteme
Um die Priorisierung, die immer einzelne Patienten betrifft und die üblicherweise in der Zuweisung eines Platzes auf einer Warteliste oder aber in der Verweigerung einer Behandlung besteht, rationaler zu gestalten, haben vor allem Ärzte in Schweden Hilfsmittel in Form von konkreten Fragelisten und Punktesystemen entwickelt, die als Unterstützung bei der Entscheidung über Priorisierungen herangezogen werden können. Dabei werden zu Erkrankungen oder Diagnosen Priorisierungsfragebögen erstellt, deren Antworten jeweils mit einer Punktzahl bewertet werden. Ab dem Erreichen einer bestimmten Punktzahl wird die infrage stehende Therapie dann nicht mehr ausgeführt, wie etwa in dem nachstehenden Beispiel eines Priorisierungsfragebogens, der von Per Rosenberg an der Klinik für Gynäkologie in Linköping entwickelt und getestet wurde, bevor er allgemein in der Versorgung von Frauen mit gynäkologischen Krebserkrankungen Eingang gefunden hat. Im konkreten Fall haben Rosenberg und seine Kolleginnen und Kollegen entschieden, dass bei einer Punktzahl über 20 die jeweils infrage stehende Therapie nicht mehr angewandt wird, sondern stattdessen Versorgung gemäß der Untergruppe 5 in Priorisierungsgruppe 1 (palliative lindernde Versorgung und Versorgung in der Endphase des Lebens) angezeigt ist. (Tabelle 1)
Vorgehensweise am Beispiel der Coxarthrose
In Finnland gibt es seit 2005 allgemein gültige Leitlinien für die Einordnung von Patienten nach dem Schweregrad ihrer nicht akuten Erkrankungen. Diese einheitlichen Kriterien für 193 Erkrankungen oder diagnostische Maßnahmen wurden gleichzeitig mit dem Inkrafttreten einer echten Behandlungsgarantie erarbeitet und in Kraft gesetzt. Sie stellen wohl derzeit nicht nur in Nordeuropa das bisher am weitesten entwickelte Modell der Regulierung des Zugangs zu gesundheitlicher Versorgung auf der Basis von im Konsens der jeweiligen medizinischen Fachgebiete erarbeiteten medizinischen Kriterien dar.
Entwickelt wurden diese Kriterien von je einer landesweiten Arbeitsgruppe pro medizinischem Fachgebiet; die Nutzung wurde landesweit verpflichtend vereinbart. Abweichungen von den dort festgelegten Bewertungsschemata müssen vom Arzt begründet werden.
Die Vorgehensweise soll hier kurz am Beispiel Coxarthrose verdeutlicht werden. Für die Coxarthrose ist von der entsprechenden Arbeitsgruppe ein Bewertungsschema erarbeitet worden, bei dem maximal 100 Punkte zu vergeben sind. Eine operative Therapie wird dabei nur bei 50 und mehr Punkten als angezeigt erachtet; in den anderen Fällen wird konservative Behandlung vorgesehen. Die Punktvergabe erfolgt in fünf Untergruppen. (Tabelle 2)
In vergleichbarer Weise wurden auch die übrigen 192 diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bewertet, wobei nicht in allen Fällen auch eine Punktbewertung vorgenommen wird. Anstelle der Punktbewertung gibt es dann eine detaillierte Beschreibung des Befundes, ab dem Diagnostik und/oder Therapie zu erfolgen haben.
Die bisherigen Erfahrungen sind positiv. Die Wartezeiten sind weitestgehend auf die vorgeschriebenen Fristen zurückgegangen; in den Überschreitungsfällen kommt es zur Vereinbarung über die Nutzung von zusätzlichen Kapazitäten in anderen Krankenhausbezirken oder von privaten Gesundheitsanbietern, insbesondere Privatkliniken. So teilte das finnische Sozial- und Ge­sund­heits­mi­nis­terium am 19. Januar 2007 mit, dass im Januar 2007 noch 7 332 Patienten länger als nach der Behandlungsgarantie vorgesehen auf eine fachärztliche Behandlung warteten, während diese Zahl im Mai 2006 noch bei rund 12 000 Patienten lag.
Die erarbeiteten Schemata zur gleichmäßigen Beurteilung des Behandlungsbedarfs werden nach bisherigem Anschein nicht dazu missbraucht, systematisch Patienten von einer Behandlung auszuschließen, sondern führen zu erhöhter Vergleichbarkeit der Therapieschemata bei vergleichbaren Diagnosen. Für eine abschließende Beurteilung ist jedoch der Zeitraum, in dem das neue Schema bisher angewandt wurde, noch zu kurz.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(14): A 930–6

Anschrift des Verfassers
Dr. Uwe K. Preusker
Preusker Health Care OY
Vestrantie 112
FIN-01750 Vantaa



Priorisierungsgruppen

Priorisierungsgruppe 1
- Versorgung lebensbedrohlicher akuter Krankheiten
- Versorgung solcher Krankheiten, die ohne Behandlung zu dauerhafter Invalidisierung oder zu vorzeitigem Tod führen
- Versorgung schwerer chronischer Krankheiten
- Palliative (lindernde) Versorgung und Versorgung in der Endphase des Lebens
- Versorgung von Menschen mit herabgesetzter Autonomie
Priorisierungsgruppe 2
- Prävention
- Rehabilitation
Priorisierungsgruppe 3
- Versorgung weniger schwerer akuter und chronischer Erkrankungen
Priorisierungsgruppe 4
- Versorgung aus anderen Gründen als Krankheit oder Schaden


Stoppliste

Zu den auf der sogenannten Stoppliste aufgeführten Erkrankungen zählen unter anderem
- Zweiter Hörapparat
- Behandlung des leichten Schnarchens
- Krampfadern als kosmetisches Problem
- Chronische Rückenschmerzen
- Atembeschwerden aufgrund schiefer Nasenscheidewand
- Sterilisation des Mannes
- Sterilisation der Frau ohne medizinische Indikation
- Kaiserschnitt ohne offenbare psychische oder medizinische Indikation
- Fruchtwasseruntersuchung bei nicht medizinischen Indikationen
- Operation gutartiger Tumoren
- Leichte Prostatabeschwerden
- Kopfläuse
- Blasenkatarrh bei Kindern
- Kniebeschwerden bei älteren Patienten, Arthroskopie
- Anale Erkrankungen
- Chirurgische Versorgung von Magen-Darm-Erkrankungen bei multimorbiden älteren Patienten
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