ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2007PKV-Ombudsmann: Immer mehr Beschwerden

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PKV-Ombudsmann: Immer mehr Beschwerden

Dtsch Arztebl 2007; 104(14): A-971 / B-864

Flintrop, Jens

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LNSLNS Der Ombudsmann der privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV), Arno Surminski, hat seinen Tätigkeitsbericht für das Jahr 2006 vorgelegt. Demnach gingen 2006 mit 3 095 rund 20 Prozent mehr zulässige Beschwerden in der Ombudsstelle ein als noch im Vorjahr.
Das Problemfeld mit den häufigsten Eingaben ist die Frage der medizinischen Notwendigkeit. Nach dem Versicherungsvertrag sind Leistungen für Heilbehandlungen, Arzneimittel und Heil-/Hilfsmittel nur zu erbringen, wenn sie „medizinisch notwendig“ sind. Was medizinisch notwendig sei, lasse sich aber immer nur im Einzelfall bestimmen und stelle sich daher in der Schlichtungspraxis als „ein weites Feld mit großem Auslegungsspielraum dar“, sagt Surminski.
An Relevanz gewinnt ein Unterfall der medizinischen Notwendigkeit. Dabei geht es um die Frage, ob eine Erkrankung stationär oder ambulant zu behandeln ist. Die Kran­ken­ver­siche­rungen lehnen offenbar immer häufiger die Kostenübernahme für eine teure stationäre Behandlung ab, wenn ihrer Meinung nach auch eine ambulante Behandlung ausgereicht hätte.
Als medizinischer Laie könne der Ombudsmann solche Streitfälle zur medizinischen Notwendigkeit nicht kompetent entscheiden, betont Versicherungsjournalist Surminski. Seine vermittelnde Tätigkeit beschränke sich darauf, nochmals eine Überprüfung durch ärztliche Sachverständige anzuregen oder in Härtefällen eine Kulanzlösung vorzuschlagen. Diese Schiedsfunktion werde von den Unternehmen mehr und mehr akzeptiert – und das, obwohl sie formaljuristisch in der Regel im Recht seien. JF
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