ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2007Interview zum Projekt Gesundheitskarte mit Ulrich Weigeldt, Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, und Dr. med. Franz-Joseph Bartmann, Vorsitzender des Ausschusses „Telematik“ der Bundes­ärzte­kammer: Gesundheitstelematik – Wichtig ist, was dem Arzt nutzt

POLITIK

Interview zum Projekt Gesundheitskarte mit Ulrich Weigeldt, Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, und Dr. med. Franz-Joseph Bartmann, Vorsitzender des Ausschusses „Telematik“ der Bundes­ärzte­kammer: Gesundheitstelematik – Wichtig ist, was dem Arzt nutzt

Krüger-Brand, Heike E.; Rabbata, Samir

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LNSLNS Bislang steht meist die Gesundheitskarte als Synonym für das Gesamtprojekt im Vordergrund der Diskussion, doch tatsächlich geht es um den Aufbau einer sicheren Kommunikationsinfrastruktur für das Gesundheitswesen.

Setzen vor allem auf die freiwilligen Anwendungen: Ulrich Weigeldt (links) und Franz-Joseph Bartmann. Fotos: Georg J. Lopata
Setzen vor allem auf die freiwilligen Anwendungen: Ulrich Weigeldt (links) und Franz-Joseph Bartmann. Fotos: Georg J. Lopata
Herr Weigeldt, Sie sind KBV-Vorstand und seit Anfang März 2007 auch Vorsitzender der gematik, die als Betriebsorganisation der Selbstverwaltung für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) verantwortlich ist. Welche vorrangigen Ziele haben Sie sich in dieser Funktion gesetzt?
Weigeldt: Ich möchte vor allem erreichen, dass die Nutzer – also im Wesentlichen Ärzte und Patienten – mehr als bisher im Fokus des Telematikprojekts stehen und dass wir uns stärker an den Anforderungen der Realität orientieren und nicht so sehr einen technisch getriebenen Prozess haben. Wichtig ist die Benutzbarkeit dieses Systems. Es soll nicht irgendetwas entwickelt werden, das nachher keine Akzeptanz findet.

Seit Ende Dezember erproben zwei der bundesweit sieben Testregionen in Flensburg und Löbau-Zittau die ärztlichen und medizinischen Gesundheitskarten. Wie bewerten Sie den bisherigen Verlauf der Tests?
Bartmann: Das Problem der Testregion Flensburg besteht darin, dass sie unterfordert ist. Dort war man mit einem 2001 gestarteten Kartenprojekt schon deutlich weiter, und dieses Projekt war am Anfang sogar eine Blaupause für die eGK. Mit dem damaligen Konzept konnte die Karte als Überträger- und Speichermedium genutzt werden. Die Flensburger Ärzte haben stark vernetzt in den Systemen gearbeitet und sehen jetzt im praktischen Test eher ein Hemmnis auf dem Weg, den sie vorher eingeschlagen hatten. Durch das Vorgängerprojekt hatten sie zudem Daten zur Verfügung, die jetzt im Test noch gar nicht abgefragt werden. Vor diesem Hintergrund nehmen sie mehr Probleme wahr, als sie erwartet hatten.

Welche Probleme sind das?
Bartmann: Nehmen Sie die Einlesbarkeit der Karte, die jetzt 2,3 Sekunden anstatt 0,3 Sekunden wie bei der bisherigen Krankenversichertenkarte beträgt. Das scheint im ersten Moment nicht viel, summiert sich aber. Die Versiebenfachung beim Zeitfaktor eines Arbeitsgangs ist nicht tolerierbar.
Lässt sich das beheben?
Bartmann: Ja, an der Lösung wird gearbeitet. Die gematik hat mitgeteilt, dass man durch eine spezielle Kombination von Kartenmaterial und Einlesegerät inzwischen schon unter einer Sekunde liegt. Es besteht also Hoffnung, dass sich das lösen lässt.

Wann werden die ersten elektronischen Heilberufsausweise (HBA) in den Test-regionen ausgegeben?
Bartmann: Arztausweise mit sogenannter fortgeschrittener Signatur, die zurzeit bereits ausgegeben werden, werden in den Testregionen pünktlich im Mai verfügbar sein. Wir wollen möglichst rasch dann auch elektronische Arztausweise mit der qualifizierten Signatur ausgeben. Bis Anfang 2007 sind wir recht optimistisch immer von der ersten Jahreshälfte ausgegangen. Ich hoffe, dass die Industrie das einhalten kann, aber wenn es August würde, wäre das auch keine Katastrophe.

Werden mit den Ausweisen auch schon Stapel- und Komfortsignatur möglich sein?
Bartmann: Die Komfortsignatur mit Sicherheit nicht, weil das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) dieses Verfahren noch nicht zugelassen hat. Die Sicherheit der Chipkarten basiert auf der Kombination von Haben und Wissen, und diese ist durch den physischen Besitz der Karte und die Kenntnis der PIN-Nummer gewährleistet. Biometrische Daten, die mit der Komfortsignatur verwendet werden sollen, kann man auch ohne Wissen des Karteninhabers einsetzen, also etwa dessen Finger über ein Lesegerät führen, ohne dass der Karteninhaber bei Bewusstsein ist. Das sind theoretisch konstruierte Szenarien, aber die Sicherheitsstandards sind so hoch, dass noch nicht absehbar ist, wann die Komfortsignatur vom BSI freigegeben wird.

Einige Ärzte rufen zum Boykott der Tests auf und wollen das Telematikprojekt sogar ganz stoppen. Was sagen Sie Ärzten, die das Projekt als von oben aufgezwungen ablehnen?
Weigeldt: Das ist nicht so ganz einfach. Man muss die Proteste ernst nehmen. Unsere Aufgabe ist es, dafür zu sorgen, dass wir nicht irgendein arztfernes Instrumentarium in die Praxen drücken, das nur zu mehr Bürokratie führt und relativ wenig Nutzen für uns Ärzte bringt. Die Elektronik soll ja helfen, die Abläufe zu verbessern, sie eleganter, schneller, effizienter zu machen, und davon sind wir noch ein gutes Stück entfernt. Da ist es verständlich, dass die Ärzte protestieren. Meine Überzeugung ist, dass man relativ rasch zu den nützlichen Anwendungen kommen muss, also die elektronische Patientenakte austauschen, untereinander besser kommunizieren, sodass Arzt und Patienten merken, sie profitieren davon.

Bartmann: Das Grundproblem hinsichtlich der mangelnden Akzeptanz besteht darin, dass es ein ganz unterschiedliches Bedürfnis an Telematik, an elektronischer Kommunikation, gibt. So ist beispielsweise die Telematik für Kardiologen in niedergelassener Praxis heute schon selbstverständlich. Die üben großen Druck auf uns aus und wollen, dass endlich die qualifizierte Signatur zur weiteren Sicherheit der Datenübermittlung kommt. Andere Kolleginnen und Kollegen, zum Beispiel in der Allgemeinmedizin und in der Psychotherapie, sehen dagegen nur wenig Nutzen für sich und sagen: Ich brauche weder ein elektronisches Rezept noch die elektronische Kommunikation.
Weigeldt: Da muss ich Ihnen widersprechen. Sie sagten: Allgemeinärzte haben nichts davon – gerade die haben was davon.

Bartmann: Das stimmt, aber sie sehen noch nicht den praktischen Nutzeng für sich. Da müssen wir weiter aufklären.

Zunächst stehen aber die Pflichtanwendungen im Vordergrund, mit E-Rezept und Versichertenstammdaten-Clearing. Die freiwilligen Anwendungen werden erst zu einem späteren Zeitpunkt getestet. Das ist einer der Haupteinwände von Ärzten gegen das Projekt.
Weigeldt: Wir sehen den Nutzen tatsächlich in der Vernetzung und in der Kommunikation. So ist es zunehmend häufig erforderlich, dass wir zeitnah, rasch und möglichst umfassend Daten übersenden und auch erhalten. Das Problem ist heute, dass es vom Entlassen des Patienten aus dem Krankenhaus bis zum Absenden des Arztbriefes sechs Wochen dauert. Durch Telematik werden wir auch auf Strukturprobleme stoßen, die noch gar nicht so im Fokus stehen. Die freiwilligen Anwendungen werden aber vielleicht sogar eher kommen, als mancher denkt. Ich sehe jedenfalls relativ viel Bewegung in Richtung Vernetzung, weil hier der Markt insgesamt doch beschleunigt arbeitet.

„Für die Ärzte ist das Netz selbst das Kommunikationsmedium.“
„Für die Ärzte ist das Netz selbst das Kommunikationsmedium.“
Bartmann: Ich glaube, das war das Stichwort: Wenn Sie von freiwilliger Anwendung sprechen, dann meinen Sie genau wie ich nicht ausschließlich die im § 291 SGB V angegebenen Pflicht- und freiwilligen Anwendungen, sondern das, was als tatsächliche Nutzanwendung außerhalb dieses Paragrafen liegt.

Weigeldt: Völlig d’accord.

Bartmann: Und damit ist auch die Frage zu beantworten: Nicht auf die Pflichtanwendungen, wie das im Gesetz vorgebene E-Rezept, warten die Ärzte, sondern auf die Möglichkeiten der Vernetzung in einer modernen Tele­ma­tik­infra­struk­tur. Die Pflichtanwendungen sind nur der Einstieg in das eigentliche Gebiet der Telematik.

Gibt es da ein Kommunikationsproblem, dass viele Ärzte gar nicht wissen, was ihnen letztendlich auch nützen könnte?
Bartmann: In der Tat. Wenn Sie die Diskussion verfolgen, dann werden Sie überdurchschnittlich häufig als Synonym für das Gesamtprojekt die Gesundheitskarte finden. Die eGK hat aber mit dem Projekt Tele­ma­tik­infra­struk­tur nur mittelbar zu tun. Sie ist nicht das alleinige Übertragungsmedium für Informationen. Auf Drängen der Datenschützer und auch der Bundes­ärzte­kammer wird das elektronische Rezept auf die eGK geschrieben. Dies ist wichtig, weil damit ein datenschutzfreundliches Verfahren für das für den Patienten verpflichtende E-Rezept erprobt wird. Vorgesehen war ursprünglich, die Karte nur als Schlüssel zu verwenden, und die Rezepte ausschließlich – wenn auch verschlüsselt – über einen Server zu transportieren. Aber ich möchte noch einmal betonen: Die Karte ist nur der Schlüssel des Patienten zum Kommunikationsnetz. Für die Ärzte und ihren Datenaustausch untereinander ist das Netz selbst das Kommunikationsmedium.

Viele Ärzte befürchten, dass zentrale Datensammlungen entstehen, auf die auch Unbefugte zugreifen können.
Bartmann: Das eigentliche Ziel des Kartenprojekts ist es, genau dies zu verhindern. Der unbefugte Zugriff auf Daten ohne die Zustimmung des Patienten kann bis zu drei Jahre Gefängnis kosten. Das ist nach § 307 a des SGB V strafbewehrt. Nur der Patient hat die Möglichkeit, seine Daten entschlüsseln zu lassen, und dies auch nur zusammen mit einem Heilberufsausweis. Es ist nicht so, dass irgendwo auf einem Server Echttext gespeichert wird, und es gibt auch keine Datenstraße zur Krankenkasse.

Stichwort: mögliche Risikoprofile
Bartmann: Ja, Risikoprofile, Verordnungsprofile, Qualitätsprofile – all das soll dieses Kartensystem verhindern, sonst kämen wir auch ohne die Karte aus. Die Chipkarte ist nur dazu da, das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patienten weiterhin sicherzustellen, damit nur beide – wie bisher auch – Zugang zu den Informationen haben, die mit Erkrankungen des Patienten zusammenhängen.

Bietet die Einführung der Gesundheitskarte tatsächlich keinen medizinischen Vorteil, wie das kürzlich Ärzte in einem offenen Brief an die Bundeskanzlerin Angela Merkel formulierten? Darin heißt es, selbst die Notfalldaten auf der Karte brächten dem Arzt nichts . . .
Bartmann: Der Not­fall­daten­satz ist zwischen verschiedenen Expertengremien bei der Bundes­ärzte­kammer und in der Notfallmedizin konsentiert. Die Notfalldaten können nur en bloc aufgeschrieben oder auch wieder entfernt werden. Manipulationen sind da nicht möglich. Und ein Arzt muss nicht auf die Notfalldaten zugreifen, also erst die Karte und die Notfalldaten auslesen, bevor er den Patienten behandeln kann. Das ist eine irrige Vorstellung. Zur medizinischen Nutzanwendung: Anfang Januar gab es auf dem interdisziplinären Forum der Bundes­ärzte­kammer einen großen Block des Deutsches Senates für Fortbildung zum Thema Arznei­mittel­therapie­sicherheit, in dem eindrucksvoll dargestellt wurde, wie häufig Interaktionsmechanismen zum Schaden der Patienten stattfinden. Die Voraussetzung für die Arznei­mittel­therapie­sicherheitsprüfung ist aber, dass die Verordnungsdaten digitalisiert vorliegen. Zuletzt noch ein Bekenntnis: Ich könnte in meinen Funktionen als Kammerpräsident und als Telematikbeauftragter der Bundes­ärzte­kammer nicht mehr ärztlich tätig sein, wenn ich nicht die Möglichkeit hätte, rasch auf Daten – auch online – zuzugreifen, um Patienten, wenn sie in der Sprechstunde vor mir sitzen, medizinisch zu beraten.

„Wir sehen den Nutzen in der Vernetzung und in der Kommunikation.“
„Wir sehen den Nutzen in der Vernetzung und in der Kommunikation.“
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Die ersten Tests der eGK waren noch nicht so ganz zufriedenstellend. Gibt es einen Plan B, wenn die Tests in Richtungen laufen sollten, die für die Ärzte nicht akzeptabel sind?
Bartmann: Genau das ist der wesentliche Grund, warum ich es für völlig falsch halte, aus den Tests auszusteigen. Test sind die einzige Möglichkeit, Schwachstellen zu erkennen und gegenzusteuern. Wenn sich in diesen Tests herausstellen sollte, dass medizinisch und organisatorisch bestimmte Dinge geändert werden müssen, dann kann man sie ändern, aber nur dann, wenn man sie auch aus der ärztlichen Kompetenz heraus identifiziert und benannt hat. Ich habe wenig Angst davor, dass irgendjemand von oben herab uns zu etwas zwingen könnte – dafür sind wir Ärzte zu selbstbewusst.

Wann rechnen Sie mit einer belastbaren Kosten-Nutzen-Analyse für das Projekt?
Bartmann: Es liegt eine Kosten-Nutzen-Analyse von Booz, Allen, Hamilton vor, die häufig fehlinterpretiert worden ist. Alle diese prospektiven Kosten-Nutzen-Analysen kranken daran, dass, wenn eine Stellgröße nur minimal verstellt wird, sich die Kosten, die nach zehn Jahren herauskommen, erheblich ändern. Wenn wir der Überzeugung sind, wir brauchen eine Tele­ma­tik­infra­struk­tur, dann entstehen die Kosten aus der Notwendigkeit heraus, bestimmte Dinge zu installieren. Entscheidend für die Ärzte ist, dass sie es nicht bezahlen, und da sind Verhandlungen notwendig. Diese Verhandlungen haben in den Testregionen auch zu Ergebnissen geführt – so werden den Testärzten jeweils 6 200 Euro zur Verfügung gestellt.

Herr Weigeldt, was sagen Sie denn Ihren KV-Mitgliedern, wenn sie die Sorge äu-ßern, benachteiligt zu werden?
Weigeldt: Wenn ich als Arzt merke, dass ich von einer Technologie in meiner Arbeit für den Patienten profitiere, relativieren sich gegebenenfalls auch Investitionen. Wie sich künftig die Investitionsnotwendigkeit entwickeln wird, wird man sehen. Es gibt Praxen und EDV-Systeme, die auf einem Stand sind, dass sie relativ leicht angepasst werden können. Und dann gibt es noch die eine oder andere Praxis, die eine Stand-alone-Lösung hat und noch mit der Karteikarte arbeitet. Wir werden da flexibel sein und die gegebenen Verhältnisse berücksichtigen.

Erhalten die Ärzte in den Testregionen Zuschläge für zusätzliche Anwendungen der eGK, wie etwa das Erstellen eines Not­fall­daten­satzes?
Weigeldt: Herr Bartmann hat ja die Pauschalen angesprochen – die sind erst einmal gesichert. Wenn jetzt weitere Leistungen dazukommen, muss die gematik das auch übernehmen. Das heißt, es entstehen in den Testeinheiten – bei Ärzten, Apotheken und in Krankenhäusern – dadurch Kosten, und das reklamieren wir gegenüber der gematik. Der Prozess ist aber nicht abgeschlossen.

Profitieren letztlich denn nur die Kostenträger und nicht die Ärzte?
Weigeldt: Es gibt – je nach Perspektive – völlig unterschiedliche Einschätzungen dazu, was an Kosten und Nutzen zu bewerten ist. Fest steht, dass die Kosten deutlich höher sind, als ursprünglich angenommen, und dass der Nutzen nur aus einer langfristigen Perspektive für alle Beteiligten zu erzielen ist. Ein solches Projekt lässt sich nicht in Quartalsschritten oder Jahresschritten betrachten, sondern dafür sind größere Zeiträume erforderlich.

Bartmann: Eine der zentralen Forderungen der Ärzte ist, dass das Telematikprojekt zu weniger statt mehr Bürokratie führen muss. Nach meiner Überzeugung lässt sich das mühelos erreichen. In Dänemark etwa ist errechnet worden – auch wenn die Zahlen immer etwas mit Vorsicht zu genießen sind –, dass 30 Wochenstunden an Arbeitszeit dadurch eingespart worden sind. Das ist ein irrer Batzen, wenn man von einer wöchentlichen Arbeitszeit von 60, 70 Stunden ausgeht. Das wäre zu schön, um wahr zu sein. Dass bei einer intelligenten Anwendung eine Zeitersparnis für den Arzt dabei herauskommt, steht für mich jedoch außer Frage.

Selbst wenn die Karte langfristig gesehen die Kosten nicht wieder einspielen sollte, halten Sie es trotzdem für richtig, sie einzuführen?
Weigeldt: Die Fokussierung auf die Karte ist zu kurz gegriffen. Die Frage ist: Nutzt uns das, wenn wir eine vernünftige Vernetzung haben? Vielleicht muss man noch einen Schritt zurückgehen. Wir haben als Vertragsärzte über mindestens zehn Jahre gelernt, aus Sicherheitsgründen auf keinen Fall mit dem Praxiscomputer ins Internet zu gehen. Dadurch haben wir uns aber auch der Möglichkeiten beraubt, die die Vernetzung sonst jedem in dieser Gesellschaft inzwischen bietet, nämlich schnell an Informationen zu gelangen. Das bezieht sich nicht nur auf den Informationsaustausch von Patientenunterlagen, sondern umfasst auch die schnelle Internetrecherche, etwa über Medline oder über Leitlinien, um den Patienten richtig beraten zu können. Wir sind jetzt so weit, dass man die sichere Infrastruktur hierfür aufbauen kann, und diese ist Grundlage für viele neue Möglichkeiten.
Die Fragen stellten Heike E. Krüger-Brand,
Samir Rabbata

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