ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2007EBM 2000plus: Fast alles im grünen Bereich

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EBM 2000plus: Fast alles im grünen Bereich

Dtsch Arztebl 2007; 104(15): A-993 / B-884 / C-841

Maus, Josef

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Die Auswertung der ersten vier Abrechnungsquartale nach dem EBM 2000plus zeigt eine Steigerung des Leistungsbedarfs um durchschnittlich 8,5 Prozent.

Der neue EBM 2000plus hat offenbar nicht zu gravierenden Auswirkungen auf die ärztliche Leistungsmenge geführt. Dies geht aus dem Abschlussbericht des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) hervor. Die beiden Institute haben im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverbände der Krankenkassen untersucht, welche Auswirkungen die neue vertragsärztliche Gebührenordnung auf die Versorgung mit ärztlichen Leistungen und die Entwicklung der abgerechneten Leistungsmenge hat. Ferner sollte herausgefunden werden, ob die Kalkulations- und Bewertungsannahmen im EBM 2000plus richtig waren.
ZI und WIdO haben für ihre Analyse die ersten vier Abrechnungsquartale (II/2005 bis I/2006) untersucht. Die Institute griffen dabei auf die Abrechnungsdaten aller Ärztinnen und Ärzte aus den Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Brandenburg – insgesamt rund 15 000 Praxen – zurück. Da die Abrechnungsdaten allerdings erst vier Monate nach Quartalsende vorlagen, nutzten ZI und WIdO zuvor die Daten eines für Frühinformationen eingeführten Ärztepanels mit 900 Praxen und circa 1,2 Millionen Versicherten. Dieser Datensatz steht bereits drei Wochen nach Quartalsende zur Verfügung.
Sowohl das Frühwarnsystem als auch die Komplettanalyse erbrachten vergleichbare Ergebnisse. Im Abschlussbericht heißt es dazu: „Der Zeitvergleich zwischen den zusammengefassten ersten vier Quartalen der EBM-2000plus-Einführung und den entsprechend zusammengefassten Vorjahresquartalen zeigt in allen Fachgruppen eine Veränderung des abgerechneten Leistungsbedarfs.“ Der Gesamtleistungsbedarf, so ZI und WIdO, hat im Durchschnitt um 8,5 Prozent zugenommen – auf den einzelnen Behandlungsfall bezogen um 7,4 Prozent.
Grundsätzlich sei die Steigerung des Leistungsbedarfs pro Fall auf die Punktzahländerungen durch den neuen EBM und auf strukturelle Neuerungen (mehr Leistungskomplexe als Einzelleistungen) zurückzuführen. Nahe liegend ist ferner, dass auch eine Verhaltensänderung der Ärzte als Reaktion auf das neue Abrechnungssystem mitspielt. In welchem Umfang sich die einzelnen Faktoren ausgewirkt haben, können die Institute nicht quantifizieren.
Zweistellige Zuwächse
ZI und WIdO stellten beim überwiegenden Teil der untersuchten Arztgruppen Zuwächse fest, teilweise im zweistelligen Bereich. Letzteres trifft auf die Allgemeinärzte, Frauenärzte, hausärztlichen Internisten, Kinderärzte, Hämatologen und Pathologen zu. Radiologen, Mund- und Kieferchirurgen sowie Strahlentherapeuten weisen hingegen zweistellige Rückgänge auf. !
Die Zahl der abgerechneten Fälle pro Praxis hat sich dem Abschlussbericht nach im Durchschnitt aller Fachgruppen um ein Prozent erhöht. Auch dies ist in der Summe eine Folge gegenläufiger Entwicklungen: Fallzuwächse von fünf Prozent und mehr haben Nephrologen, Laborärzte, Kinder- und Jugendpsychiater und psychologische Kinder- und Jugendtherapeuten. Leichte Fallzahlrückgänge verzeichnen fachärztliche Internisten ohne Schwerpunkt, Anästhesisten, Orthopäden, Gastroenterologen und Strahlentherapeuten. Erhebliche, nämlich zweistellige Rückgänge bei den Fallzahlen weisen die Mund- und Kieferchirurgen aus.
Der Anteil der Überweisungen an allen Behandlungsfällen ist im Vergleichszeitraum annähernd konstant geblieben. Lediglich bei den Psychologischen Psychotherapeuten gab es eine Zunahme der Überweisungen um 8,5 Prozent. Auch nach dem neuen EBM ist der Anteil der überwiesenen Patienten bei den Fachärzten hoch (39,2 bis 100 Prozent), bei Allgemeinärzten, hausärztlichen Internisten und Kinderärzten eher gering.
Dass aufgrund der Zusammenfassung vieler Einzelleistungen zu Leistungskomplexen in der neuen Gebührenordnung die Zahl der angeforderten Gebührenordnungspositionen deutlich rückläufig war, ist keine Überraschung. Bei vielen Arztgruppen konstatierten ZI und WIdO Rückgänge im zweistelligen Prozentbereich. Deutlich mehr abgerechnete Ziffern haben hingegen die hausärztlich tätigen Arztgruppen aufzuweisen. Der Grund dafür: die neue Leistungsposition für die versorgungsbereichspezifische Bereitschaft. Mehr Ziffern als zuvor haben darüber hinaus die Nervenärzte, Orthopäden und Urologen abgerechnet.
Kein einheitliches Bild beim
Leistungsbedarf
Fast alle Arztgruppen hatten dem Bericht der Institute zufolge einen höheren Leistungsbedarf. Allerdings ergibt sich innerhalb der Arztgruppen kein einheitliches Bild. Bei Anästhesisten, fachärztlichen Internisten ohne Schwerpunkt, Nervenärzten und Nuklearmedizinern gibt es etwa gleich viele Praxen mit einer Zunahme und einem Rückgang des Punktzahlvolumens. Demgegenüber hatten mehr als die Hälfte der Radiologen, Urologen, Kardiologen, Mund- und Kieferchirurgen sowie der Strahlentherapeuten im Vergleich der alten und neuen Gebührenordnung einen geringeren Leistungsbedarf.
Die nähere Analyse der Veränderungen legt den Schluss nahe, dass die Praxisgrößen eine gewisse Rolle spielen. Dazu heißt es im Bericht: „Die Leistungsbedarfsveränderung aller Arztpraxen – differenziert nach Praxisgrößenklassen – zeigt, dass mittelgroße Praxen (mit 82 Prozent) und große Arztpraxen (mit 80 Prozent) zu einem etwas höheren Anteil Leistungsbedarfszuwächse aufweisen, als dies in kleineren Praxen (mit 70 Prozent) der Fall ist.“
Von einem generellen Trend wollen ZI und WIdO dabei allerdings nicht sprechen. Im Einzelnen führt der Bericht auf:
- 18,5 Prozent aller Arztpraxen bewegen sich in einem Veränderungsbereich von etwa fünf Prozent;
- 32,5 Prozent aller Arztpraxen haben Leistungsbedarfszuwächse zwischen sechs und 15 Prozent;
- 43,4 Prozent haben einen Zuwachs von mehr als 16 Prozent;
- 4,1 Prozent verzeichnen eine Leistungsbedarfsminderung zwischen sechs und 15 Prozent;
- 1,5 Prozent haben Rückgänge um mehr als 16 Prozent.
Die Evaluierung der EBM-Auswirkungen auf die Zahl und das Spektrum der angesetzten Diagnosen konnte nach Angaben von ZI und WIdO nur anhand der Paneldaten vorgenommen werden. Danach haben sich bei fast allen Arztgruppen sowohl die Zahl der Diagnoseeinträge je Behandlungsfall erhöht als auch das Spektrum an dokumentierten Diagnosen verbreitert. Lediglich bei Augenärzten und Radiologen waren keine Veränderungen festzustellen.
Die fünf häufigsten Diagnosen bei Allgemeinärzten, hausärztlichen Internisten und Internisten ohne Schwerpunkt waren die Hypertonie, Stoffwechselstörung, Diabetes mellitus Typ 2, ischämische Herzkrankheit und Rückenschmerzen.
Sehr zurückhaltend sind die Aussagen des Abschlussberichts in Bezug auf die Plausibilität der Kalkulationszeiten im neuen EBM. ZI und WIdO sprechen lediglich von „groben Hinweisen“, weil die zurate gezogenen Daten aus der Kostenstrukturanalyse und die Ärztebefragungen nur Anhaltspunkte liefern konnten. Bei den Angaben der Ärzte zu den wöchentlichen Arbeitszeiten konnte beispielsweise nicht unterschieden werden, ob es sich um KV-Leistungen oder Leistungen zulasten anderer Kostenträger (etwa private Kran­ken­ver­siche­rung oder Unfallversicherung) handelte. Der überwiegende Anteil der Arztpraxen aus den untersuchten Fachgebieten (54,4 Prozent) lag demnach innerhalb des kalkulierten Zeithaushalts von 511 Quartalsstunden. 45,6 Prozent der Praxen lagen mit ihrer Arbeitszeit hingegen über diesem Schwellenwert.
Einfache Gleichung: Mehr
Fälle – mehr Zeitaufwand
Innerhalb der Arztgruppen gibt es eine relativ breite Streuung bei den errechneten Zeitsummen. Generell, so ZI und WIdO, gibt es einen engen Zusammenhang zwischen Fallzahlen und Arbeitszeit: Mehr Fälle bedeuten mehr Leistungen – und am Ende auch mehr Zeitaufwand.
Bei aller Vorsicht in der Interpretation kommen ZI und WIdO dennoch zu der Wertung, dass bei den meisten Arztgruppen die in der Kalkulation der EBM-Ziffern angesetzten Zeiten plausibel sind. Dies gelte für Allgemeinärzte, Augenärzte, Chirurgen, HNO-Ärzte, hausärztliche Internisten, Kinderärzte und Hautärzte. „Bei einigen Arztgruppen“, heißt es im Bericht weiter, „gibt es Hinweise, dass die Kalkulationszeit im EBM gegebenenfalls zu hoch angesetzt wurde. Dies gilt insbesondere für Orthopäden, aber auch für Frauenärzte und Nervenärzte.“ Im Gegensatz dazu fanden ZI und WIdO bei der Analyse Hinweise darauf, dass die Kalkulationszeiten bei Urologen und fachärztlichen Internisten möglicherweise zu niedrig angesetzt sind.
Josef Maus
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