ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2007Therapietreue: „Auch eine Bringschuld des Versorgungssystems“

MEDIZINREPORT

Therapietreue: „Auch eine Bringschuld des Versorgungssystems“

Dtsch Arztebl 2007; 104(15): A-996 / B-886 / C-843

Holst, Jens

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Letzter Blick: Jedes zweite in Deutschland verordnete Medikament bleibt ungenutzt in der Hausapotheke. Foto: ddp
Letzter Blick: Jedes zweite in Deutschland verordnete Medikament bleibt ungenutzt in der Hausapotheke. Foto: ddp
Internationale Studien zeigen, dass Armut, hohes Alter und geringe Bildung die Hauptursachen für Non-Compliance sind – mit fatalen Folgen für das Individuum und die Gesellschaft.

Etwa die Hälfte der verordneten Tabletten und Tropfen lagern ungenutzt in deutschen Hausapotheken. Die Konsequenzen dieser Non-Compliance sind grundsätzlich bekannt: erhöhte Sterblichkeit aufgrund von Komplikationen, Notfallbehandlungen und Klinikeinweisungen und damit vermeidbare Kosten. Quantitativ untersucht sind die Folgen für Deutschland bislang kaum. In den USA hat sich kürzlich die American Medical Association (AMA) des Themas unzureichende Medikamenteneinnahme angenommen und sie zu einem Diskussionsschwerpunkt gemacht (1, 2, 3, 4). Parallelen zu den Ursachen der Non-Compliance in den USA gebe es auch in Deutschland, betonte Prof. Dr. rer. pol. Rolf Rosenbrock, Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen.
Im Fokus der US-amerikanischen Studien stand das Einnahmeverhalten in der Normalbevölkerung. Eine Untersuchung an mehreren Herzzentren ging der Therapietreue von Herzinfarktpatienten (n = 1 521) nach Abschluss der stationären Akutbehandlung auf den Grund. Die Standardtherapie bei Entlassung bestand aus der Kombination von Acetylsalicylsäure (ASS), einem Betablocker und einem Statin (1). Nahezu jeder Achte (n = 184) setzte alle drei Arzneien bereits im ersten Monat nach Klinikaufenthalt ab, fast jeder Fünfte (n = 272) mindestens eines der drei Medikamente.
Vor allem ältere, ärmere und weniger gebildete Bürger nahmen ihre Tabletten nicht längere Zeit regelmäßig ein. Defizite gab es vor allem beim Übergang von der stationären in die ambulante Behandlung – eine auch im deutschen Gesundheitswesen problematische Schnittstelle.
Die Folgen unzuverlässiger Tabletteneinnahme sind für Herzinfarktpatienten enorm: Wer nur eins von drei Medikamenten weglässt, erhöht sein Sterblichkeitsrisiko. Etwa jeder 17. Tod im ersten Jahr nach Myokardinfarkt wäre in den USA vermeidbar, wenn die Patienten compliant wären:
- Verzichten die Betroffenen auf ASS, sank ihre Überlebensrate im ersten Jahr von 97 auf 91 Prozent,
- beim Weglassen der Betablocker verringerte sie sich von 97,2 auf 91,6 Prozent und
- beim Abbruch der Statintherapie von 97,8 auf 91,2 Prozent.
- Nahmen die Patienten keines der Medikamente mehr ein, sank die Überlebensrate zwölf Monate nach Myokardinfarkt von 97,7 Prozent (regelmäßige Dreifachtherapie) auf 85,5 Prozent.
Abgleich der Verschreibungs- und Rezepteinlösedaten
Non-Compliance erhöht nicht nur die Mortalität nach Myokardinfarkt, sondern führt auch zu signifikant häufigeren Koronarereignissen, die Dilatationen, Stent-Implantationen oder Operationen erforderlich machen. Dies belegt eine Metaanalyse von 13 Studien über die Wirksamkeit von Lipidsenkern, in die 17 963 Probanden eingeschlossen waren (2). Demnach kann eine rasch einsetzende, anhaltende Behandlung von Infarktpatienten mit Lipidsenkern das Auftreten späterer Angina-pectoris-Anfälle, Herzkatheteruntersuchungen und Gefäßdilatationen sowie die Zahl der Todesfälle in den ersten zwei Jahren nach Infarkt um etwa 20 Prozent senken – die Einnahme der vollen Dosis vorausgesetzt. Dieser Effekt ist in den ersten vier Monaten nach dem Akutereignis noch nicht zu beobachten, aber ein halbes bis mindestens zwei Jahre danach konstant nachweisbar.
Bei Diabetikern, die eine Kombinationstherapie aus Blutzuckersenkern, Antihypertensiva und Lipidsenkern erhielten, war es ähnlich (3): Der Abgleich der Verschreibungs- und Rezepteinlösedaten der größten US-Gesundheitsorganisation Kaiser Permanente ergab, dass mehr als jeder fünfte dort versicherte und erfasste Diabetiker nicht compliant war.
Eine unvollständige Therapie war eher bei jüngeren Patienten zu beobachten. Trotz ihres Altersvorteils hatte diese Gruppe mehr Begleiterkrankungen, eine höhere Gesamtsterblichkeit (5,9 gegenüber 4,0 Prozent) und häufiger Krankenhausbehandlungen (23,2 gegenüber 19,2 Prozent). Klinisch führte das Absetzen eines oder mehrerer Medikamente nicht nur zu schlechteren HbA1c-, Blutdruck- und LDL-Werten, sondern war auch mit einem deutlich erhöhten Komplikationsrisiko verbunden. Für alle Patientengruppen und alle Formen der Non-Compliance lagen das Risiko für stationäre Aufnahmen und die Mortalität signifikant höher als bei Diabetestherapien gemäß den ärztlichen Empfehlungen.
Eine Hürde, vor allem für chronisch Kranke mit niedrigem Einkommen, sind Medikamentenzuzahlungen. Das ergab die Untersuchung des Einnahmeverhaltens von knapp 14 000 Mitgliedern der öffentlichen US-Krankenkasse Medicare. Selbstbeteiligungen bergen die Gefahr, vermeidbare Folgeerkrankungen zu verursachen und dadurch das Gesundheitssystem erheblich stärker zu belasten (4). Erst im Juni 2006 hatte eine im New England Journal of Medicine (354: 2349–59) publizierte Studie ergeben, dass eine Deckelung der Kostenübernahme für Arzneimittel bei chronisch Kranken zu verminderter Tabletteneinnahme führt (5). Die Folge sind häufigere Notfall- und Krankenhausbehandlungen – nicht aber die gewünschte Kostendämpfung (6).
Eine Anfang 2007 im Journal of the American Medical Association veröffentlichte Untersuchung (297:1063–72) bestätigt erneut, dass sich Eigenbeteiligungen negativ auf den Krankheitsverlauf von Herzinfarktpatienten auswirken (7). Schon frühere Untersuchungen aus den USA (8), Kanada (9), Australien (10), Schweden (11) und anderen Industrieländern hatten auf diesen Zusammenhang hingewiesen. Die internationalen Erfahrungen sind auf Deutschland übertragbar, ergaben Umfragen des Bertelsmann-Gesundheitsmonitors (12).
Die Ursache für schlechte Compliance liegt nach Auffassung der US-amerikanischen Kollegen weniger bei den Patienten (13). Außer finanziellen Ursachen infolge von Selbstbeteiligungen, die vor allem ärmere und multimorbide Personen von der Einhaltung verordneter Arzneitherapien abhalten, treffe die Ärzte eine Mitverantwortung für die Misere: Oft klärten sie ihre Patienten nicht ausführlich genug auf über neu verschriebene Arzneimittel, die Dauer der Einnahme und mögliche unerwünschte Wirkungen (14).
„Unzureichende Patienteninformation ist auch hierzulande ein Problem“, meint Rosenbrock. Die Gebührenordnung honoriere Bemü-hungen darum kaum adäquat. „Deshalb haben wir in unseren Gutachten immer wieder betont, dass ‚compliance‘ auch eine Bringschuld des Versorgungssystems ist.“
Der Zusammenhang zwischen schichtspezifischen Behandlungsproblemen und vermeidbaren Kosten zeigt, wie Effizienz im Gesundheitswesen und soziale Gerechtigkeit miteinander verbunden sind. In Deutschland leiden Menschen aus den unteren Sozialschichten im Durchschnitt sieben Jahre früher an einer chronischen Krankheit als Menschen, die nicht als sozial benachteiligt gelten können. „Hier liegt ein Erfolg versprechender Ansatz für die medikamentöse Sekundärprävention“, sagt Rosenbrock. „Es ist vom Ansatz her grundfalsch, immer zuerst die Schuldfrage zu stellen. Viel wichtiger ist die Frage‚wie es besser funktionieren könnte.“
Dr. med. Dr. PH Jens Holst

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1507
1.
Ho Michael, Spertus John, Masoudi Frederick, Reid Kimberly, Peterson Eric, Magid David, Krumholz Harlan, Rumsfeld John: (2006). Impact of Medication Therapy Discontinuation on Mortality After Myocardial Infarction. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1842–7. MEDLINE
2.
Hulten Eddie, Jackson Jeffrey, Douglas Kevin, George Susan, Villines Todd: The Effect of Early, Intensive Statin Therapy on Acute Coronary Syndrome. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1814–21. MEDLINE
3.
Ho Michael, Rumsfeld John, Masoudi Frederick, McClure David, Plomondon Mary, Steiner John, Magid David: Effect of Medication Nonadherence on Hospitalization and Mortality Among Patients With Diabetes Mellitus. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1836–41. MEDLINE
4.
Soumerai Stephen, Pierre-Jacques Marsha, Zhang Fang, Ross-Degnan Dennis, Adams Alyce, Gurwitz Jerry, Adler Gerald, Gelb Safran Dana: Cost-Related Medication Nonadherence Among Elderly and Disabled Medicare Beneficiaries. A National Survey 1 Year Before the Medicare Drug Benefit. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1829–35. MEDLINE
5.
Hsu John, Price Mary, Huang Jie, Brand Richard, Fung Vicki, Hui Rita, Fireman Bruce, Newhouse Joseph, Selby Joseph: Unintended Consequences of Caps on Medicare Drug Benefits. N Engl J Med 2006; 354 (22): 2349–59. MEDLINE
6.
Thorpe Kenneth: Cost sharing, caps on benefits, and the chronically ill – a policy mismatch. N Engl J iVled 2006; 354 (22): 2385–6. MEDLINE
7.
Rahimi Ali, Spertus John, Reid Kimberly, Bernheim Susannah, Krumholz Harlan: Financial Barriers to Health Care and Outcomes After Acute Myocardial Infarction. JAMA 2007; 297 (10):1063–72. MEDLINE
8.
Soumerai Steven, McLaughlin Thomasm Spiegelman Donna, Hertzmark Ellen, Thibault George, Goldman Lee: Adverse outcomes of underuse of beta-blockers in elderly survivors of acute myocardial infarction. JAMA 1997; 277 (2): 115–21. MEDLINE
9.
Tamblyn Robyn, Laprise Rejean, Hanley James, Abrahamowicz Michael, Scott Susan, Mayo Nancy, Hurley Jerry, Grad Roland, Latimer Eric, Perreault Robert, McLeod Peter, Huang Allen, Larochelle Pierre, Mallet Louise: Adverse Events Associated with Prescription Drug Cost-Sharing Among Poor and Elderly Persons. JAMA 2001; 285 (4): 421–9. MEDLINE
10.
Richardson Jeff: Priorities of health policy: cost shifting or population health. Australia and New Zealand Health Policy 2, 2005. MEDLINE
11.
Burström Bo: (2002). Increasing inequalities in health care utilisation across income groups in Sweden during the 1990s? Health Policy 2002; 62 (2): 117–129. MEDLINE
12.
Gebhardt Birte: Zwischen Steuerungswirkung und Sozialverträglichkeit – eine Zwischenbilanz zur Praxisgebühr aus Sicht der Versicherten. In: Boecken Jan, Braun Bernard, Schnee Melanie, Amhof Robert (Hrsg): Gesundheitsmonitor 2005. Die ambulante Versorgung aus Sicht von Bevölkerung und Ärzteschaft. Verlag Bertelsmann Stiftung, Gütersloh 2005; S 11–31.
13.
O’Connor Patrick: Improving MedicationAdherence: Challenges for Physicians, Payers, and Policy Makers. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1802–4. MEDLINE
14.
Tarn Derjung, Heritage John, Paterniti Debora, Hays Ron, Kravitz Richard, Wenger Neil: Physician Communication When Prescribing New Medications. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1855–62 . MEDLINE
1. Ho Michael, Spertus John, Masoudi Frederick, Reid Kimberly, Peterson Eric, Magid David, Krumholz Harlan, Rumsfeld John: (2006). Impact of Medication Therapy Discontinuation on Mortality After Myocardial Infarction. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1842–7. MEDLINE
2. Hulten Eddie, Jackson Jeffrey, Douglas Kevin, George Susan, Villines Todd: The Effect of Early, Intensive Statin Therapy on Acute Coronary Syndrome. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1814–21. MEDLINE
3. Ho Michael, Rumsfeld John, Masoudi Frederick, McClure David, Plomondon Mary, Steiner John, Magid David: Effect of Medication Nonadherence on Hospitalization and Mortality Among Patients With Diabetes Mellitus. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1836–41. MEDLINE
4. Soumerai Stephen, Pierre-Jacques Marsha, Zhang Fang, Ross-Degnan Dennis, Adams Alyce, Gurwitz Jerry, Adler Gerald, Gelb Safran Dana: Cost-Related Medication Nonadherence Among Elderly and Disabled Medicare Beneficiaries. A National Survey 1 Year Before the Medicare Drug Benefit. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1829–35. MEDLINE
5. Hsu John, Price Mary, Huang Jie, Brand Richard, Fung Vicki, Hui Rita, Fireman Bruce, Newhouse Joseph, Selby Joseph: Unintended Consequences of Caps on Medicare Drug Benefits. N Engl J Med 2006; 354 (22): 2349–59. MEDLINE
6. Thorpe Kenneth: Cost sharing, caps on benefits, and the chronically ill – a policy mismatch. N Engl J iVled 2006; 354 (22): 2385–6. MEDLINE
7. Rahimi Ali, Spertus John, Reid Kimberly, Bernheim Susannah, Krumholz Harlan: Financial Barriers to Health Care and Outcomes After Acute Myocardial Infarction. JAMA 2007; 297 (10):1063–72. MEDLINE
8. Soumerai Steven, McLaughlin Thomasm Spiegelman Donna, Hertzmark Ellen, Thibault George, Goldman Lee: Adverse outcomes of underuse of beta-blockers in elderly survivors of acute myocardial infarction. JAMA 1997; 277 (2): 115–21. MEDLINE
9. Tamblyn Robyn, Laprise Rejean, Hanley James, Abrahamowicz Michael, Scott Susan, Mayo Nancy, Hurley Jerry, Grad Roland, Latimer Eric, Perreault Robert, McLeod Peter, Huang Allen, Larochelle Pierre, Mallet Louise: Adverse Events Associated with Prescription Drug Cost-Sharing Among Poor and Elderly Persons. JAMA 2001; 285 (4): 421–9. MEDLINE
10. Richardson Jeff: Priorities of health policy: cost shifting or population health. Australia and New Zealand Health Policy 2, 2005. MEDLINE
11. Burström Bo: (2002). Increasing inequalities in health care utilisation across income groups in Sweden during the 1990s? Health Policy 2002; 62 (2): 117–129. MEDLINE
12. Gebhardt Birte: Zwischen Steuerungswirkung und Sozialverträglichkeit – eine Zwischenbilanz zur Praxisgebühr aus Sicht der Versicherten. In: Boecken Jan, Braun Bernard, Schnee Melanie, Amhof Robert (Hrsg): Gesundheitsmonitor 2005. Die ambulante Versorgung aus Sicht von Bevölkerung und Ärzteschaft. Verlag Bertelsmann Stiftung, Gütersloh 2005; S 11–31.
13. O’Connor Patrick: Improving MedicationAdherence: Challenges for Physicians, Payers, and Policy Makers. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1802–4. MEDLINE
14. Tarn Derjung, Heritage John, Paterniti Debora, Hays Ron, Kravitz Richard, Wenger Neil: Physician Communication When Prescribing New Medications. Arch Intern Med 2006; 166 (17): 1855–62 . MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema