ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2007Was tun bei Heparinallergie? Schlusswort
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LNSLNS Zum Leserbrief von Herrn Dr. Miemiec beziehen wir wie folgt Stellung. Der Hinweis, dass ein Hornschicht-abriss („stripping“) vor dem Epikutantest nicht nur zu der – gewünschten – Verdünnung des Stratum corneum führt, sondern gleichzeitig die epidermalen Keratinozyten unspezifisch aktiviert, ist richtig und muss bei der Interpretation solcher Tests immer beachtet werden. Hier dürfen die Autoren aber auf ihre Routine mit dieser Testmethode – nicht nur mit Heparinen, sondern auch mit anderen Arzneimitteln und Externa – verweisen. Das Risiko falschpositiver Testreaktionen ist bei korrekter Durchführung und Ablesung minimal.
Die Bedenken, dass schwere bullöse Hautreaktionen, dass ein fixes Arzneiexanthem oder eine toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) auftreten können, verstehen wir im Kontext mit Heparinallergie nicht. Das Risiko eines generalisierten Ekzems oder Exanthems nach intravenöser Heparingabe bei Spättypallergie gegen subkutane Heparine ist minimal; bullöse Hautreaktionen sind ausgeschlossen.
Die befürchtete „Doppelbelastung des Patienten“ können wir nicht nachvollziehen. Es gibt weder theoretische noch klinische Hinweise auf eine fehlende Heparinwirkung, wenn intravenös appliziertes Heparin von den Patienten symptomlos toleriert wird.
Herr Dr. Irion erwähnt in seinem Diskussionsbeitrag Präparate, auf die ausgewichen werden kann. Unsere langjährigen Erfahrungen zur Heparinallergie können in einem Übersichtsartikel nicht alle detailliert und belegt mit den Originaldaten dargestellt werden. Die intravenöse Toleranz stand im Mittelpunkt, ergänzend haben wir einige Aspekte zu potenziellen subkutanen Ausweichpräparaten erwähnt.
Ihre positiven Erfahrungen mit Pentosanpolysulfat überraschen. Die Sensibilisierung/Immunreaktion gegen Heparine (anionische Polysaccharide) ist nicht immer gleich ausgeprägt, sondern imponiert als ein Spektrum mit erheblichen quantitativen Unterschieden. Patienten mit geringgradiger Sensibilisierung haben nur diskrete Erythemplaques an den Einstichstellen, hier ist das semisynthetische Pentosanpolysulfat eine mögliche – oft aber zeitlich begrenzte – Alternative. Vielleicht sieht Herr Irion in seiner Praxis im Vergleich zu uns signifikant mehr solche Patienten. Wichtig ist auch, dass Pentosanpolysulfat zwar zur Thromboseprophylaxe zugelassen ist, in internationalen Therapieleitlinien aber nicht erwähnt wird (1). Daher wird es nur selten verwendet. Dies könnte ein Grund sein für die relativ wenigen Publikationen über Erythem-/Ekzemplaques nach subkutanen Pentosanpolysulfat-Injektionen. Die korrekte Durchführung und Beurteilung eines subkutanen Provokationstests in unserer Klinik kann Herr Irion voraussetzen (2).

PD Dr. med. Axel Trautmann
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Josef-Schneider-Straße 2
97080 Würzburg

Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al.: Prevention of venous thromboembolism: The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 338–400. MEDLINE
2.
Trautmann A: Arzneireaktionen am Injektionsort. In: Trautmann A: Allergiediagnose, Allergietherapie. Stuttgart, New York: Thieme 2006; 261–2.
1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al.: Prevention of venous thromboembolism: The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 338–400. MEDLINE
2. Trautmann A: Arzneireaktionen am Injektionsort. In: Trautmann A: Allergiediagnose, Allergietherapie. Stuttgart, New York: Thieme 2006; 261–2.

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