ArchivDeutsches Ärzteblatt11/1997Die Fortschrittsfalle wird zur Kostenfalle: 21. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 27. bis zum 30. November 1996

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Die Fortschrittsfalle wird zur Kostenfalle: 21. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 27. bis zum 30. November 1996

Müller-Oerlinghausen, Bruno

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LNSLNS Alljährlich diskutiert die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) an einem Vormittag während des "Interdisziplinären Forums" kritisch neue arzneitherapeutische Strategien aus den verschiedensten Indikationsgebieten. In diesem Jahr lag ein Schwerpunkt bei kürzlich eingeführten, ausgesprochen kostspieligen Behandlungsformen für schwerwiegende internistische und neurologische Erkrankungen, deren Diskussion die "Fortschrittsfalle" deutlich machte, in die die moderne Medizin gelaufen ist. Zu dieser Verdeutlichung trugen insbesondere auch die stimulierenden und bohrenden Fragen bei, die von den zwei eingeladenen Diskutanten, Hans Harjung (Vorstandsmitglied der AkdÄ) und Wilhelm Niebling - beide niedergelassene Ärzte für Innere beziehungsweise Allgemeinmedizin -, an die Referenten gestellt wurden.


Alpha-Interferon bei der chronischen Virus-Hepatitis B und C
C. Trautwein, Oberarzt an der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie der Medizinischen Hochschule Hannover, erinnerte nochmals an das Risiko des chronischen Verlaufs bei der Virus-Hepatitis B, C und B/D mit dem potentiellen Endpunkt: Leberzirrhose oder Leberzellkarzinom. Die Latenzzeit zwischen chronischer Virushepatitis und dem Auftreten einer Leberzirrhose oder eines Leberzellkarzinoms beträgt zwischen 20 und 30 Jahren. Dieser Zusammenhang konnte insbesondere für die Hepatitis C inzwischen gut dokumentiert werden. Für das erst kürzlich klonierte Hepatitis-Virus G oder die Gruppe der G/B-Viren ist die Assoziation mit der chronischen Hepatitis bislang nicht geklärt. Die einzig bisher zugelassene Therapie für die chronische Hepatitis B besteht in der Gabe von a-Interferon. Die Hannoveraner Klinik verabreicht in der Regel dreimal fünf Millionen oder dreimal sechs Millionen IE/Woche, da die Ansprechdaten einer höheren Dosierung nicht wesentlich besser sind und diese Dosierung mit weniger Nebenwirkungen belastet ist. Die Ansprechrate liegt je nach Patientenstichprobe zwischen 33 und 40 Prozent. Die Elimination von HBsAg ist bei etwa zehn Prozent der Patienten zu beobachten. Ein besonders gutes Ansprechen auf die Therapie lassen solche Patienten erwarten, die ihre Infektion im Erwachsenenalter erworben haben und bei denen zu Beginn der Therapie eine deutliche Erhöhung der Transaminasen vorlag und die virale Replikation wenig bis mittelgradig erhöht ist. Eine große Anzahl von relativen und absoluten Kontraindikationen muß beachtet werden. Nebenwirkungen sind häufig und verlangen engmaschige fachärztliche Kontrolle. Am häufigsten ist die dosisabhängige, grippeähnliche Symptomatik. Schwerwiegender sind Depressionen/Suizidalität, Schädigung des Knochenmarks oder das Neuauftreten einer therapieinduzierten Autoimmunerkrankung - die Fortsetzung der Therapie kann dadurch in Frage gestellt werden. Wenn die Behandlung über sechs Monate durchgeführt wird, so ergeben sich Medikamentenkosten von etwa 10 000 DM pro Patient. Dabei sprechen über die Hälfte der Patienten nicht auf die Therapie an. Unter Umständen wird man einen zweiten Therapieversuch nach Vorbehandlung mit Glukokortikoiden erwägen müssen, obwohl keine überzeugenden Belege für die Wirkung einer wiederholten Therapie existieren. Möglicherweise können hier in Zukunft Besserungen mit Famciclovir oder Lamivudine erzielt werden. Weitere experimentelle Ansätze (Gentherapie, T-Zellvakzinierung) werden derzeit präklinisch geprüft.
Besonders häufig geht die Hepatitis-C-Infektion in eine chronische Verlaufsform über. Leider liegen die echten Ansprechraten einer a-Interferon-Therapie bei diesen Patienten nur bei etwa 10 bis 20 Prozent. Allerdings können Patienten, die nicht dauerhaft ansprechen, von einer erneuten Interferon-Therapie profitieren - im Gegensatz zu der Situation bei Hepatitis B. Es muß aber auch deutlich gemacht werden, daß eine durchschnittliche endgültige Ansprechrate von 20 Prozent erst bei 18monatiger (!) Interferon-Gabe beobachtet wurde. Höhere Virus-Eliminationsraten können in Zukunft vielleich durch eine Kombination aus Interferon und Ribavirin erzielt werden.
Nur wenn durch strikt rationale, indikationsgerechte Arzneitherapie in anderen Bereichen sowie gegebenenfalls durch Verzicht auf die Erstattungspflicht der Behandlungskosten bei Bagatellerkrankungen in großem Umfang Mittel eingespart werden, wird es auf die Dauer möglich sein, den therapeutischen Fortschritt bei der Hepatitis-Behandlung tatsächlich allen bedürftigen Patienten zukommen zu lassen. Gerade gegen diesen Hintergrund wurde von dem Vortragenden auch noch einmal auf die Dringlichkeit einer breiten Hepatitis-B-Impfung hingewiesen.


Therapie der Multiplen Sklerose mit Interferon-b
Seit Anfang 1996 steht Interferon-b-1b zur Therapie der Multiplen Sklerose zur Verfügung. Weiterhin wird voraussichtlich bald auch Interferon-b-1a in der Bundesrepublik erhältlich sein. Bundesweit wurden bisher etwa 2 500 Patienten behandelt. Wie Rudolf W. C. Janzen, Neurologische Klinik des Krankenhauses Nordwest, Frankfurt, ausführte, gibt es aufgrund epidemiologischer Schätzungen in Deutschland 15 000 bis 20 000 Erkrankte, die entsprechend den Indikationskriterien der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft von der Behandlung Nutzen hätten. Mit der Interferon-Gabe ist eine statistisch signifikante Reduktion der Schubrate zu erreichen. Kernspintomographische Befunde sprechen dafür, daß Interferon-b die Entwicklung neuer Hirnläsionen hemmt. Über die notwendige Dauer der Therapie können bisher noch keine sicheren Angaben gemacht werden. Jedoch rechtfertigen die Studienergebnisse, die auf einen anhaltenden Therapie-Effekt hindeuten, eine mehrjährige Behandlung. Die Therapiekosten betragen 25 000 bis 30 000 DM pro Patient und Jahr, was bei den oben genannten Erkrankungszahlen eine Belastung der Solidargemeinschaft von etwa 375 bis 600 Millionen DM bedeuten würde. An Nebenwirkungen werden auch hier grippeähnliche Symptome sowie lokale Reaktionen beobachtet. Ob auch hier Depressivität/Suizidalität induziert werden können, ist schwierig zu beurteilen, weil diese Symptomatik auch bei Patienten mit Multipler Sklerose gehäuft in Erscheinung tritt. Im Hinblick auf die erheblichen Kosten der Therapie sind dringlichst Studien vonnöten, die den differentialtherapeutischen Wert von bislang für diese Indikation verwendeten Substanzen (zum Beispiel Azathioprin, niedrig dosiertes Methotrexat) im Vergleich zu b-Interferon klären helfen; ferner auch solche, die die minimale, individuelle Dosis bei Langzeittherapie ermitteln. Die Frage nach zweckmäßigen Kombinationstherapien muß ebenfalls beantwortet werden.


Tacrin zur Therapie dementieller Erkrankungen
Die Behandlung der Demenz oder der Alzheimerschen Erkrankung stellt eine zunehmende ärztliche Herausforderung dar. Die Nootropika sind, soweit sie zugelassen oder positiv aufbereitet wurden, zwar wirksam, aber die Effekte sind relativ schwach. Markus Gastpar, Psychiatrische Universitätsklinik Essen, ließ keinen Zweifel daran, daß auf die Gruppe der Nootropika nicht einfach wegen angeblich "umstrittener Wirksamkeit" innerhalb der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung verzichtet werden kann. Entsprechend hat sich die Bundesregierung in ihrer Antwort vom 10. Juni 1996 auf eine parlamentarische Anfage der SPD-Fraktion "Zur Situation der Demenzkranken in der Bundesrepublik" geäußert. Wie in den gerade im Druck befindlichen "Therapieempfehlungen" der AkdÄ zur Behandlung dementieller Störungen betont wird, sind die Grundlage einer rationalen und rationellen Anwendung dieser Substanz die exakte Diagnostik und klare Vorstellungen über die Therapieziele sowie die Dauer einer probatorischen Medikation.
Tacrin ist zur Therapie der Demenz seit Ende 1995 in Deutschland zugelassen. Das Mittel hat ein nicht unbedeutsames Nebenwirkungsprofil (gastrointestinale Nebenwirkungen, Leberfermenterhöhung). Immerhin liegen hier erstmals Befunde über die verringerte Progression der Alzheimerschen Erkrankung vor. Quantitativ unterscheidet sich die Wirksamkeit aber nicht wesentlich von der anderer Nootropika. Nach dem derzeitigen Wissensstand ist die Frage, wer von der Medikation profitieren könnte, schwer zu beantworten. Es wurden nur Effekte bei einer Dosis von 160 Milligramm gesehen, also einer Dosis, bei der über zwei Drittel der ursprünglich eingeschlossenen Patienten wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen die Therapie abbrechen mußten. Tacrin erscheint für eine breite Anwendung im ambulanten Bereich noch nicht geeignet, obwohl die ersten Anwendungsbeobachtungen nicht so ungünstig erscheinen. Die Tagestherapiekosten von 9,45 DM (Jahrestherapiekosten 3450 DM) erscheinen im Vergleich zur Interferontherapie gering, müßten aber auf eine große Zahl von Patienten hochgerechnet werden, wenn das Mittel eine Indikationsausweitung erführe. Die Therapieempfehlungen der AkdÄ zur Indikation "Demenz" sollten deshalb strikt beachtet werden.


Therapie mit Kalzium-Antagonisten
Einem ganz anderen Thema, nämlich der differenzierten, kritischen Nutzen/Risiko-Bewertung von KalziumAntagonisten galt der Beitrag von Konrad Wink.
Kalzium-Antagonisten haben ihre Hauptindikation bei der Behandlung der koronaren Herzerkrankung und der arteriellen Hypertonie. Dabei müssen drei Gruppen pharmakodynamisch und pharmakokinetisch unterschieden werden:
¿ Phenylalkylamine, zum Beispiel Verapamil
À Benzothiazepine, zum Beispiel Diltiazem
Á Dihydropyridine, zum Beispiel Nifedipin.
Wegen der relativ kurzen Eliminationshalbwertszeiten (zum Beispiel Nifedipin: 2,5 bis 5 Stunden) wurden retardierte Präparate entwickelt, die getrennt bewertet werden müssen. Der Redner erinnerte noch einmal daran, daß das Behandlungsziel heute nicht mehr nur in der Senkung der Blutdruckwerte oder der Linderung von Angina-pectoris-Beschwerden gesehen werden kann, sondern in der Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen, die bei der stabilen Angina pectoris und bei der arteriellen Hypertonie auftreten. Aus den von Wink im Detail kritisch diskutierten großen neueren Interventionsstudien, die der interessierte Leser im Berichtsband des Interdisziplinären Forums nachlesen sollte, ergibt sich, daß eine kardioprotektive Wirkung bei der Sekundärprävention des Myokardinfarktes mit Verapamil und eventuell Diltiazem nur dann besteht, wenn der Herzinfarkt nicht sehr ausgedehnt ist, nicht mit einer Funktionsstörung des linken Ventrikels einhergeht und das Infarktgefäß sich bereits wieder eröffnet hat oder ausreichend Kollateralen vorhanden sind. Für Nifedipin konnte hingegen bisher keine sekundärpräventive Wirkung gezeigt werden. In den vergangenen zwei Jahren entstand aufgrund von Meta-Analysen, Fall-Kontroll- und Kohorten-Studien der Verdacht, daß sich nichtretardierte Kalzium-Antagonisten bei der Behandlung der koronaren Herzerkrankung und der arteriellen Hypertonie im Sinne einer Erhöhung der Mortalität ungünstig auswirken. Die einzelnen Studientypen wurden dabei noch einmal als solche kritisch diskutiert. Abgesehen davon, daß ohnehin nur in besonderen klinischen Situationen die kurz wirksamen nichtretardierten Kalzium-Antagonisten heutzutage noch gebraucht werden (zum Beispiel Hochdruckkrise, paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie), sind prospektive, randomisierte, kontrollierte, konfirmatorische Studien notwendig, um endlich zu klären, ob bei Patienten mit definierten primären Zielparametern der koronaren Herzerkrankung oder der arteriellen Hypertonie die Morbidität und Mortalität bei der Behandlung mit Kalzium-Antagonisten beeinflußt werden. Solange aber nicht geklärt ist, wie sich bei der Behandlung der koronaren Herzerkrankung und der arteriellen Hypertonie nichtretardierte Kalzium-Antagonisten auf Morbidität und Mortalität auswirken, können diese Medikamente nur als symptomatisch wirksam eingestuft werden. Wink zog den Schluß, daß bei der Behandlung der koronaren Herzerkrankung, zum Beispiel nach einem akuten Myokardinfarkt (Sekundärprävention), und bei der Therapie der arteriellen Hypertonie primär Beta-Rezeptorenblocker und Diuretika indiziert sind, wenn wir mit unserer Therapie prognostisch günstige Effekte erzielen wollen; denn nur hierfür liegen gesicherte Ergebnisse vor. Wenn aber wegen Kontraindikationen oder Unverträglichkeit diese beiden Substanzgruppen nicht eingesetzt werden können, dann gibt es bei der Behandlung der koronaren Herzerkrankung und arteriellen Hypertonie keine Gründe, retardierte Kalzium-Antagonisten nicht einzusetzen.


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen
Vorsitzender der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft,
Forschergruppe Klinische Psychopharmakologie
Psychiatrische Klinik der Freien Universität Berlin
Eschenallee 3
14050 Berlin

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