ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2007GKV-Wahltarife: Freiheit für Versicherte, Arbeit für Ärzte

POLITIK

GKV-Wahltarife: Freiheit für Versicherte, Arbeit für Ärzte

Dtsch Arztebl 2007; 104(16): A-1059 / B-943 / C-899

Blöß, Timo; Rabbata, Samir; Rieser, Sabine

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Die Krankenkassen gehen mit neuen Tarifangeboten auf Kundenfang. Während sich die Versicherten freuen können, müssen Ärzte mit mehr Bürokratie rechnen.

So recht weiß Peter Großgott noch nicht, was da auf ihn zukommen wird. Wie viele seiner Kollegen ist auch der niedergelassene Hausarzt aus Weimar gespannt, welche neuen Tarife die Krankenkassen künftig im Repertoire haben werden. Denn mit der nun in Kraft getretenen Gesundheitsreform können die Kassen ihren Versicherten vielfältige Wahltarife anbieten. Ob sich dadurch für ihn und seine Patienten etwas verbessere, bleibe abzuwarten, sagt Großgott: „Man muss erst mal sehen, wie die Tarife genau ausgestaltet werden.“ In einem ist er sich aber schon sicher: „Jetzt treten die Krankenkassen untereinander endlich in einen Wettbewerb.“
Dass Ärzte den neuen Wahltarifen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) abwartend gegenüber- stehen, wird Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD) gelassen zur Kenntnis nehmen. Das Wohl der Ärztinnen und Ärzte hatte sie nicht im Blick, als sie sich bei den Verhandlungen zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) für die Neuregelung stark machte. Es ist absehbar, dass Ärzte bei der Behandlung von Patienten mit bestimmten Tarifen zwar mit einem leichten Honorarplus rechnen können. Doch zunehmen wird wegen des zu erwartenden Tarifwirrwarrs auch ihr bürokratischer Aufwand.
Ministerin Schmidt verfolgt mit der Etablierung der neuen Marketinginstrumente für die Kassen vielmehr strategische Ziele: Die GKV-Wahltarife können langfristig den Weg in die von der SPD gewünschte Bürgerversicherung ebnen, weil die privaten Kran­ken­ver­siche­rungen (PKV) im Wettbewerb mit den gesetzlichen Kassen künftig an Attraktivität einbüßen werden. Ebenso dürfte Schmidt daran interessiert sein, das Vertragsgeschäft durch die Stärkung der hausarztzentrierten Versorgung und anderer alternativer Versorgungsformen am Kollektivvertragssystem vorbei auszubauen.
Vor allem aber sollen die neuen Wahlfreiheiten Versicherte, für die das GKV-WSG manche Einschnitte bereithält, versöhnlich stimmen und den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen anheizen. Nach Meinung Schmidts können die Versicherten von den Angeboten profitieren: „Denn die Krankenkassen werden professioneller, flexibler und kundenorientierter arbeiten.“ Dafür hat die Ministerin im Rahmen des GKV-WSG einen ganzen Strauß von neuen Möglichkeiten für die Krankenkassen gebunden (siehe Kasten).
Dass die Kassenmanager diese Chancen nutzen wollen, steht außer Frage. Noch ehe das Gesetz in Kraft trat, gingen etliche Kassen mit einer Vielzahl von Wahltarifen, Spar- und Bonusprogrammen an die Öffentlichkeit. Die neuen Angebote konzentrieren sich vor allem auf sogenannte Selbstbehalttarife. Nach dem Vorbild der privaten Kran­ken­ver­siche­rung zahlt der Versicherte bei diesen Tarifen die Behandlungskosten bis zu einem gewissen Betrag selbst. Im Gegenzug erhält er einen günstigeren Beitragssatz. Nimmt der Versicherte keine oder nur selten ärztliche Hilfe in Anspruch, profitiert er von den niedrigeren Beiträgen. Dabei sind die Tarife von Kasse zu Kasse unterschiedlich. So hat ein Arztbesuch teilweise keine Folgen für die Bonusgewährung, sofern kein Medikament verordnet wird oder der Patient dies selbst bezahlt.
Aber auch mit anderen Tarifen versuchen die Krankenkassen zu punkten. So richtet sich die Barmer mit „aktiv pluspunkten Teens“ oder „Leo & Bixi“ an Kinder und Jugendliche. Andere Kassen bieten ihren Versicherten per Wahltarif die Kostenerstattung für Arzneimittel im Rahmen von alternativen Therapierichtungen. Die AOK Rheinland/ Hamburg etwa zahlt ihren Versicherten die Kosten für homöopathische, anthroposophische oder phytotherapeutische Arzneimittel. Die DAK will mit „DAKproBalance“ Versicherte belohnen, die jährlich zum Gesundheitscheck gehen. Als Prämie erhalten sie dafür 60 Euro.
Vieles, was an neuen Tarifen kommen soll, ist allerdings noch nicht von den Aufsichtsbehörden abgesegnet. So hat das Bundesversicherungsamt (BVA), zuständig für die bundesweit agierenden Krankenkassen, bisher nur zwei neue Wahltarife genehmigt. Weitere folgen, heißt es dort. Dem BVA liegen insgesamt 14 Anträge vor. Auf Länderebene jedoch ist mehr Bewegung auf dem „Tarif-Markt“. Mehr als 40 Kassen – darunter alle Ortskrankenkassen, viele Betriebs- und Innungskrankenkassen – buhlen seit April mit verschiedenen Selbstbehalttarifen um ihre Klientel.
Genehmigt werden die Wahltarife nur, wenn sie sich finanziell selbst tragen. Regulär Versicherte dürfen zur Quersubventionierung der Tarife nicht herangezogen werden. Ob jedoch alle Tarife tatsächlich finanziell auf eigenen Füßen stehen werden, bleibt abzuwarten. Um Quersubventionierungen zu verhindern, müssen die Kassen dies den Aufsichtsbehörden in einem Jahr belegen.
Für Versicherte können sich die neuen Wahltarife der Krankenkassen in Euro und Cent auszahlen. Ob auch Ärzte profitieren können, ist offen. Foto:dpa [m]
Für Versicherte können sich die neuen Wahltarife der Krankenkassen in Euro und Cent auszahlen. Ob auch Ärzte profitieren können, ist offen. Foto:dpa [m]
Dennoch macht der Vorsitzende des BKK-Bundesverbandes, Wolfgang Schmeinck, bei seinen Kassenkollegen eine wahre „Marketingeuphorie“ aus. Mit ein Grund für die Umtriebigkeit der Kassen dürfte sein, dass die Versicherten dem Gesetz zufolge für mindestens drei Jahre an den gewählten Tarif gebunden sind. Sie können also auch bei Beitragssatzerhöhungen ihrer Kasse nicht zur Konkurrenz wechseln.
Sehr viel früher als die Krankenkassen werden die Ärztinnen und Ärzte zu spüren bekommen, ob sich die neue Tarifvielfalt für sie rechnet. Allgemeinmediziner Großgott, der über eine Zusatzausbildung Homöopathie verfügt, begrüßt grundsätzlich, dass homöopathische und anthroposophische Arzneimittel mit den Wahltarifen für besondere Therapieformen wieder Einzug in die GKV halten. Auch wenn noch abgewartet werden müsse, sagt er, ob für seine an Homöopathie interessierten Patienten tatsächlich die vollen Medikamentenkosten übernommen werden. Zugleich befürchtet Großgott aber auch, dass mit den Tarifen die seiner Meinung nach ohnehin übertriebene Bürokratie zunehmen könnte. Diese Sorge teilt er mit dem Vorsitzenden des Hartmannbundes, Dr. med. Kuno Winn: „Patienten werden sich von ihren Ärzten über die neuen Bedingungen informieren lassen. Dies bedeutet einen höheren Zeitaufwand für den Arzt.“ Martin Grauduszus, Präsident der Freien Ärzteschaft, ergänzt: „Durch den großen bürokratischen Mehraufwand bleibt immer weniger Zeit für das, was die Praxen bisher ausgezeichnet hat, nämlich die individuelle medizinische Versorgung der Patienten.“
Zudem befürchtet der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Köhler: „Für Ärzte und Psychotherapeuten wird es schwierig, im Tarifdschungel den Überblick zu behalten.“ Wenn mehr als 200 Krankenkassen jeweils mehrere Tarife anböten, so gehe das zulasten der Transparenz. „Da blickt niemand mehr durch – erst recht nicht Patienten und Ärzte“, warnt Köhler. Beitragseinsparungen für Patienten und Einschreibegebühren für Ärzte stellten dagegen nur einen kurzfristigen Nutzen dar.
Hinzu komme, dass von Selbstbehalten und damit verbundenen Beitragsrückzahlungen in erster Linie Versicherte mit „guten Risiken“ profitierten. Die Kassen könnten versucht sein, die Gelder, die sie für Wahltarife einsetzte, durch Einsparungen bei der kollektivvertraglichen Versorgung zu kompensieren, warnt Köhler. Es könne aber nicht sein, dass die notwendige Versorgung kranker Menschen leide, weil die Kassen Geld brauchten, um junge und gesunde Menschen durch Wahltarife an sich zu binden.
Auch Hartmannbund-Chef Winn geht davon aus, dass für multimorbide und weniger zahlungskräftige Versicherte keiner der Tarife eine Ergänzung zum bestehenden System darstellt. Tatsächlich haben wissenschaftliche Untersuchungen von Selbstbehaltmodellen der Techniker Krankenkasse (TK) ergeben, dass solche Angebote gerade für junge und gut verdienende Mitglieder interessant sind und sie von einem Wechsel in die PKV abhalten.
Ärzte dagegen könnten nach Meinung der TK finanziell von Kostenerstattungstarifen profitieren. So arbeitet die Kasse an einem Tarif, der für die Mitglieder eine Art „Höherversicherung“ bedeutet. Dabei zahlen die Versicherten eine zusätzliche Prämie, die Kasse steigert im Gegenzug ihre Erstattungsbeträge. Abwickeln können Ärzte ihre Abrechnung im Kostenerstattungstarif wie bei Privatliquidationen über privatärztliche Verrechnungsstellen (PVS). Schon jetzt sieht sich der PVS-Verband als „kompetenter Ansprechpartner für die Abrechnung jeglicher Wahltarife“. Aktuell wurde in Schleswig-Holstein ein Modellprojekt für die Abrechnung eines neuen Wahltarifs unter Beteiligung der PVS gestartet.
Während sich für die einen gänzlich neue Geschäftsfelder eröffnen, sehen andere ihre Felle davon- schwimmen. So steht der privaten Kran­ken­ver­siche­rung künftig eine deutlich attraktivere gesetzliche Konkurrenz gegenüber. Dr. Volker Leienbach, Direktor des PKV-Verbandes, kritisiert deshalb die Neuregelung. Die Rechtfertigung für eine Sozialversicherung sei, dass sie den notwendigen Schutz bei existenziellen Risiken bereitstellte. Aus diesem Grund profitierten Kassen auch von Steuerbefreiungen. Wenn sie nun mit Produkten außerhalb des Pflichtleistungskataloges in den Wettbewerb mit privatwirtschaftlichen Unternehmen geschickt werden, sei das ordnungspolitisch bedenklich.
Nicht ohne Skepsis sehen auch Wirtschaftswissenschaftler die neue Tarifvielfalt. Gesundheitsökonom Prof. Dr. Eberhard Wille von der Universität Mannheim lobt zwar grundsätzlich, „dass man solche Tarife endlich einmal ausprobiert“. Er schränkt aber ein, dass die Transparenz unter einem zu differenzierten Angebot leiden könnte.
Prof. Dr. Jürgen Wasem verweist darauf, dass man zwischen zwei Grundtypen von Wahltarifen unterscheiden müsse: solchen, mit denen zusätzliche Leistungen vereinbart werden, also beispielsweise die Bezahlung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen, oder Kostenerstattung. Und solchen, bei denen ein Leistungsverzicht mit Boni oder Prämien honoriert wird. Im Fall von zusätzlichen Leistungen geht der Gesundheitsökonom der Universität Duisburg-Essen davon aus, „dass sie relativ teuer sein müssen“. Denn Krankenkassen hätten nicht wie private Versicherer die Möglichkeit, von ihren Kunden eine Risikoprüfung zu verlangen oder die Versicherten sogar abzulehnen.
Die Sorge, dass einige wenige Versicherte auf Kosten aller anderen profitierten, sei theoretisch unbegründet, betont Wille. Weil sich jeder einzelne Tarif rechnen müsse und Quersubventionen verboten seien, „können die übrigen Versicherten nicht geschädigt werden“. Er verweist allerdings darauf, dass die Spielräume der Krankenkassen begrenzt seien. Sie alle erhalten im Rahmen des Risiko­struk­tur­aus­gleichs alters- und geschlechtsspezifische Zuweisungen, wobei für junge Versicherte nur geringe Summen angesetzt werden. Damit steht für Selbstbehalt- oder Beitragsrückerstattungstarife, die vor allem für junge, gesunde Versicherte attraktiv sind, eigentlich nur wenig Geld zur Verfügung. „Wenn sich wirklich jeder Tarif rechnen soll, können die Nachlässe nicht sehr hoch sein“, sagt Wille. Für ältere Versicherte ist der finanzielle Spielraum der Kassen größer – doch die werden eher abwägen, ob sich solche Tarife lohnen.
In welchen Umfang gesetzlich Krankenversicherte die neuen Wahltarife nachfragen werden, darauf sind viele Gesundheitsökonomen gespannt. In den Niederlanden hätten 20 Prozent der Versicherten solche Tarife vereinbart, berichtet Wasem – viel mehr, als man erwartet hätte. Dass selbst vergleichsweise teure Kostenerstattungstarife Nachfrager finden werden, davon geht er aus: „Es gibt doch Indizien dafür, dass Patienten sich willkommener fühlen in Arztpraxen, wenn sie als Privatpatienten kommen.“ Doch auch Versicherte, die einen Tarif gewählt hätten, mit dem ein Leistungsverzicht belohnt würde, könnten für Ärzte möglicherweise lukrativ sein, sagt Wasem. Dann, wenn sie zur Behandlung kommen, weil die Inanspruchnahme eines Arztes allein keine negativen Folgen für den Bonus oder die Prämienzahlung hat, sondern sich nur bei veranlassten ärztlichen Leistungen wie Arzneimittel auswirken. Wenn dann ein Patient sein Medikament noch selbst zahlt, um seinen Bonus nicht zu gefährden, profitiert der Arzt insofern, als sein Medikamentenbudget dadurch ebenfalls nicht belastet wird.
Kritisch beurteilen Wille und Wasem Wahltarife für Versicherte, die sich für Disease-Management-Programme (DMP), Projekte zur integrierten Versorgung oder ähnliche Angebote entschieden haben. In den meisten Fällen sind die Betreffenden krank und beanspruchen das GKV-Solidarsystem überproportional. Dann noch Prämien? In der Tendenz sei solche Kritik berechtigt, findet Wille. Gerade bei den DMP werde zudem argumentiert, dass die Patienten besser versorgt seien. Dann solle man auch mit der Qualität des Angebots werben und nicht mit einem finanziellen Nachlass für die Beteiligten.
Wenn die Versorgung in solchen Programmen tatsächlich günstiger werde, seien Prämien oder Boni vertretbar, meint Wasem. Doch das weiß im Grunde noch keiner.
Timo Blöß, Samir Rabbata, Sabine Rieser


Die neue Tarifvielfalt

Die Gesundheitsreform sieht eine Reihe von Tarifmodellen vor. Seit April können Kassen ihren Versicherten diese Wahltarife anbieten.

Selbstbehalttarif: Nach dem Vorbild der privaten Kran­ken­ver­siche­rung zahlt der Versicherte beim Selbstbehalttarif, der bisher nur freiwillig gesetzlich Versicherten offen stand, die Behandlungskosten bis zu einem gewissen Betrag selbst. Im Gegenzug erhält er von seiner Krankenkasse einen günstigeren Beitragssatz. Nimmt der Versicherte keine oder nur selten ärztliche Hilfe in Anspruch oder zahlt er zumindest veranlasste Leistungen selbst, profitiert er von den niedrigeren Beiträgen. Viele Kassen bieten ihren Versicherten solche Tarife an. Abhängig von der Kasse und teilweise vom Jahreseinkommen, kann der Versicherte bis zu 600 Euro einsparen.

Hausarzttarif: In Zukunft muss jede Krankenkasse ihren Versicherten einen speziellen Hausarzttarif anbieten. Dadurch verpflichten sich die Versicherten, zuerst ihren Hausarzt zu konsultieren. Dieser überweist die Patienten, falls notwendig, weiter an Fachärzte oder ins Krankenhaus. Als „Belohnung“ erhalten die Versicherten von ihrer Kasse verschiedene Boni oder Vergünstigungen. Viele Kassen erlassen den Patienten bis zu 40 Euro beziehungsweise die Praxisgebühr.

Kostenerstattungstarif: Ähnlich wie bei der privaten Kran­ken­ver­siche­rung zahlt der Versicherte beim Arzt und rechnet später mit seiner Kasse ab. Diese können für Ärzte höhere Erstattungsbeträge veranlagen. Zudem können Ärzte auch Leistungen erbringen, die nicht Teil des Leistungskatalogs der GKV sind. Allerdings werden dem Patienten die Kosten dafür nicht von der Kasse erstattet.

Tarife für besondere Therapierichtungen: Krankenkassen können ihren Versicherten mit diesen Tarifen die Erstattung von Arzneimitteln besonderer Therapierichtungen anbieten, die nicht zur Regelversorgung gehören. Dazu gehören homöopathische, anthroposophische und phytotherapeutische Arzneimittel.

Tarife für Disease-Management-Programme: Chronisch Kranke, die an einem bestimmten Behandlungs- und Vorsorgeprogramm teilnehmen, erhalten von ihrer Kasse eine Prämie. In der Regel beträgt der Bonus 40 Euro.

Tarife für integrierte Versorgung: In Zukunft sind Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherten Angebote zur integrierten Versorgung zu machen. Nehmen Versicherte solche Betreuungsformen in Anspruch, erhalten sie im Gegenzug Prämien ihrer Kassen. Je nach Kasse können diese bis zu 150 Euro betragen.
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