ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2007Falsche Patientenanreize in der Ersten Hilfe der Krankenhäuser

MEDIZIN: Originalarbeit

Falsche Patientenanreize in der Ersten Hilfe der Krankenhäuser

Unhelpful Incentives in Hospital Emergency Departments

Dtsch Arztebl 2007; 104(16): A-1088 / B-969 / C-921

Steffen, Wolfgang; Tempka, Almut; Klute, Gesine

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Die angespannte finanzielle Situation vieler Kliniken zwingt zum Umdenken, auch in der Notfallversorgung. Methoden: An der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow Klinikum, untersuchte man, welche Faktoren die Patienten motivierten, sich ohne eine ärztliche Einweisung an eine Rettungsstelle zu wenden. Anhand einer Umfrage ermittelte man, welche Anreize für die Patienten bestanden und wie groß ihre Bedeutung im Einzelnen war. Darüber hinaus wurde analysiert, wie oft eine notärztliche Behandlung tatsächlich als gerechtfertigt galt. Grundlage war hierbei die Selbsteinschätzung des Patienten. Ergebnisse: Bei jeder fünften Behandlung war keine notärztliche Versorgung erforderlich. Der größte Anreiz für eine Einweisung ergab sich aus medizinischen Faktoren, dabei wirkten in den meisten Fällen zugleich andere Aspekte, wie Bequemlichkeits- oder Qualitätsvorteile, motivierend. Diskussion: Optimierungspotenziale bestehen in einer verbesserten Patientensteuerung zwischen der notärztlichen Versorgung und der Behandlung bei einem niedergelassenen Arzt. Neue Vertragsformen könnten dies durch den Aufbau vernetzter Organisationsstrukturen im Gesundheitswesen realisieren.
Dtsch Arztebl 2007; 104(16): A 1088–91.
Schlüsselwörter: Versorgungsforschung, Patientenumfrage, Notfallversorgung, Patientenanreiz

Summary
Unhelpful incentives in hospital emergency departments
Introduction: Hospital emergency departments generate considerable budgetary costs for hospitals. The G-DRG system of funding medical services in Germany is forcing hospitals to rethink service provision, with a greater patient focus. Methods: Against this background, the Emergency Department of the Charité University Hospital's Virchow Campus in Berlin has conducted a survey of grounds for self-referral to the emergency departments. The study sought to identify individual motivations and their importance in driving the decision to attend. The authors also analysed what proportion of visits were deemed non-urgent or semi-urgent visits, in which the patient did not require attention immediately. Results: The proportion of non-urgent visits was one in five. Medical factors were the highest scoring motivational factor, but other considerations, such as a perception of receiving better quality of care, played a role. Discussion: There is room for improvement in helping patients to make more appropriate decisions about when to attend for emergency treatment and when to seek help in a primary care setting. New contractual arrangements with more integration between services could support this. Dtsch Arztebl 2007; 104(16): A 1088–91.
Key words: Health Services Research, emergency departments, patient survey, patient motivation


Die Notfallversorgung stellt einen erheblichen Kostenfaktor im Budget der Krankenhäuser dar. Bereits 2001 berichtete Treichel von der schlechten finanziellen Situation in den Rettungsstellen (1). Neben exogenen Faktoren, wie die saisonal schwankende Häufung bestimmter Krankheitsbilder, sind es vor allem endogene Faktoren, die die Kosten einer Rettungsstelle beeinflussen. Um hier neue Wege zu finden, sollte der Blick auf den Patienten nicht vernachlässigt werden. Laut Simon führt gerade eine hohe Zahl von Behandlungen aufgrund der budgetierten Vergütung zu erheblichen wirtschaftlichen Problemen (2). Neben der Menge der Behandlungen sind auch die therapierten Krankheitsbilder bedeutsam.
Die Rettungsstellen der Krankenhäuser sind grundsätzlich verpflichtet, jeden Patienten zu untersuchen, der sich an sie wendet. Das gilt auch, wenn es sich dabei offensichtlich nicht um Notfälle handelt, sondern um Erkrankungen, die primär von einem niedergelassenen Arzt versorgt werden könnten. Vorhaltekosten von mehreren 10 000 Euro pro Patient, zum Bespiel für polytraumatisierte Patienten, werden durch die Vergütung von Bagatellkrankheiten jedoch nicht abgedeckt (3). Die vorgehaltenen Ressourcen werden nicht benutzt und somit von den Krankenkassen auch nicht vergütet. Problematisch sind dabei die subjektiven Einschätzungen seitens der Patienten, denn ein Arzt kann erst nach der Aufnahme entscheiden, ob ein tatsächlicher Notfall vorliegt oder nicht.
Datenerhebung
An der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der Charité – Universitätsmedizin Berlin wurde die Problematik der falschen Patientenanreize genauer untersucht. Anhand einer Patientenumfrage analysierte man, warum Patienten eine Einweisung in die Chirurgische Rettungsstelle dem Gang zum Hausarzt beziehungsweise einem niedergelassenen Facharzt vorzogen. Über den Zeitraum eines Monats wurden dazu Patienten befragt, die sich ohne eine ärztliche Einweisung an die Rettungsstelle wandten. Im Fokus standen dabei die Fragen, wie oft sie sich für die Rettungsstelle entschieden, obwohl ihnen bewusst war, dass sie keine Notfallbehandlung benötigten, welche Faktoren sie motivierten und wie häufig diese im Einzelnen auftraten.
Methoden
Zunächst wurde der Untersuchungsgegenstand einer inhaltlichen Analyse unterzogen und die grundlegenden motivierenden Faktoren erarbeitet. Auf Grundlage der täglichen Erfahrungen des medizinischen Personals konnten die folgenden Aussagen getroffen werden. Patienten wählen die Rettungsstelle als Anlaufpunkt,
- weil eine medizinische Notwendigkeit besteht, aus medizinischen Gründen sowie aus Gründen, die vom Patienten lediglich als solche angesehen werden
- aus Unkenntnis der grundsätzlichen Aufgaben einer Rettungsstelle
- aus Bequemlichkeit, insbesondere um Zeit zu sparen
- aus Qualitätsbewusstsein, das heißt, mit der Absicht eine qualitativ bessere Behandlung zu erhalten.
Diese Gründe bildeten die grundlegenden Motivationen der Patienten. Da diese Faktoren selbst nicht direkt empirisch bestimmbar waren, wurden sie weiter in einzelne Faktoren aufgespalten. Sie sind in der Grafik 1 dargestellt und bildeten die Basis für die Befragung.
Als Erhebungsinstrument wurde die schriftliche Befragung mit personeller Unterstützung, wie zum Beispiel die Beantwortung von zusätzlichen Fragen der Patienten, gewählt. Ein standardisierter Fragebogen gewährleistete sehr gut vergleichbare Ergebnisse und die vollständige Erfassung aller relevanten Faktoren. Zwei separate zehnstündige Pretests überprüften sowohl die Funktionalität der Fragen als auch den organisatorischen Ablauf der Erhebung. Dazu erfolgte die Befragung im ersten Pretest gemeinsam mit dem Interviewer. Hier zeigte sich, dass einige Fragen zu kompliziert formuliert waren und der Fragebogen zum besseren Verständnis sprachlich angepasst werden musste. Darüber hinaus konnten weitere Antwortalternativen für die geschlossenen Fragen ermittelt werden.
Der zweite Pretest bestätigte, dass die Befragung in vollem Umfang durchgeführt werden konnte ohne den Ablauf der Rettungsstelle zu behindern. Lediglich einige Patienten verweigerten die Mitarbeit. Die Gründe dafür waren vielfältig und von allgemeiner Art. Sie beschränkten sich nicht auf bestimmte Patientengruppen. Einige Patienten standen Umfragen im Allgemeinen skeptisch gegenüber, andere vermuteten Konsequenzen aus der Beantwortung oder zeigten schlicht kein Interesse.
Die Erhebung erstreckte sich über den November. Dieser Monat erwies sich als der Monat mit der höchsten allgemeingültigen Aussagekraft, weil er weitestgehend frei von saisonalen Effekten ist.
Um ein Bild von der grundlegenden Situation zu erhalten, wurden nur Patienten betrachtet, die sich während der gewöhnlichen Öffnungszeiten der niedergelassenen Ärzte einfanden, das heißt wochentags zwischen 8 und 18 Uhr. Zu dieser Zeit wäre dort eine Behandlung ohne Weiteres möglich gewesen, sodass die Patienten frei zwischen den Sektoren entscheiden konnten.
894 Patienten wurden in der Rettungsstelle behandelt. Hiervon wurden 276 erfasst. 271 Fragebögen waren letztlich vollständig auswertbar. Ausgeschlossen wurden
- Patienten, die durch den Rettungsdienst eingeliefert worden waren (393 Patienten)
- außerordentliche Behandlungsfälle infolge von internen Überweisungen aus anderen Kliniken
- Arbeitsunfälle des medizinischen Personals der Charité
- vereinbarte Folgebehandlungen früherer Notfälle (84 Patienten)
- Patienten, die die Mitarbeit verweigerten (76 Patienten)
- Fälle, in denen aufgrund zu starker Symptome eine Befragung ausgeschlossen war (50 Patienten)
- außerordentliche Behandlungen aufgrund des Ärztestreiks (15 Patienten).
Die Umfrage wurde unter Beachtung aller datenschutzrechtlichen Bestimmungen – sowohl den Allgemeinen als auch den Speziellen für das Gesundheitswesen, wie insbesondere der ärztlichen Schweigepflicht und dem Schutz personenbezogener Daten – direkt im Wartebereich der Rettungsstelle durchgeführt. Für die sich selbsteinweisenden Patienten war es nicht möglich, den Bereich der Anmeldung zu umgehen, sodass auch jeder Patient erfasst werden konnte. Außerdem war es so möglich zu ermitteln, wie oft und warum eine Befragung im Einzelnen nicht erfolgreich war.
Ergebnisse
Differenzierung der Notfälle
Die Betrachtung orientierte sich an der Perspektive des Patienten und an der Frage, ob der Patient sich selbst bewusst als Notfall einschätzte. Als Notfall wurden demnach Patienten eingestuft, die infolge eines Unfalls behandelt wurden, die an eindeutigen starken Symptomen litten und/oder sich selbst als Notfall bewerteten.
Tatsächlich zeigte die Studie, dass die Patienten häufig nicht qualifiziert zwischen der Notfallambulanz und der Hausarzt- beziehungsweise Facharztpraxis differenzierten. Folgt man den Angaben der Patienten, wiesen sich etwas weniger als die Hälfte der Befragten selbstständig in die Rettungsstelle ein, obwohl ihnen bewusst war, dass sie keiner raschen Notfallbehandlung bedurften. Offenbar ließen sie sich nicht allein vom Anreiz der scheinbar schnelleren medizinischen Hilfe leiten. Es mussten weitere Faktoren bei ihrer Entscheidungsfindung eine Rolle gespielt haben.
In der Betrachtung aller behandelten Patienten der Rettungsstelle konnte festgestellt werden, dass bei etwa einem Fünftel aller Fälle, auch aus der Perspektive des Patienten, keine Behandlung in der Rettungsstelle gerechtfertigt war (Grafik 2). Eine Studie des Center for Studying Health System Change bekräftigt dieses Ergebnis und zeigt, dass die Problematik auch international bedeutsam ist. (4)

Motivationen der Patienten
Nach eigenen Angaben wurde die Entscheidung, sich an die Rettungsstelle zu wenden, mit 70 % am häufigsten von der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung geleitet. Doch auch andere Motivationen waren dabei wichtig. Etwa zwei Drittel der Befragten konnten aus mangelnder Kenntnis über das Gesundheitswesen nicht qualifiziert zwischen den medizinischen Anlaufstellen unterscheiden oder empfanden die Behandlung in der Rettungsstelle als bequemer. In circa der Hälfte der Fälle wurde die notärztliche Versorgung qualitativ besser eingeschätzt als die der niedergelassenen Ärzte. Obwohl an letzter Stelle in der Hierarchie der Motivation, war die Erlangung eines Qualitätsvorteils damit nicht unbedeutend.
Vereinfacht ließen sich diese Ergebnisse wie folgt formulieren:
Die Patienten achteten bei der Einweisung in die Rettungsstelle nach eigenen Angaben vor allem auf ihre gesundheitlichen Beschwerden, sie orientierten sich dabei jedoch gleichzeitig an zusätzlichen Aspekten (Grafik 3). Diese Vorgehensweise bestätigen auch Ergebnisse einer Umfrage von Borde, in der die medizinische Notwendigkeit neben den Faktoren Qualität und Bequemlichkeit die stärkste Motivation der Patienten war. (5)
Die Hierarchie der direkt empirisch erfassten Teilfaktoren zeigte, welche konkreten Gründe für die Entscheidung der Patienten wesentlich waren. Mit einem Anteil von zwei Dritteln besaß der größte Teil der Befragten nur wenig allgemeine Kenntnisse über die Anlaufstellen im Notfall, sodass Fehlentscheidungen begünstigt wurden. Mit 47 % wirkte sich eine höhere Qualitätserwartung ebenfalls sehr häufig motivierend aus. Die Patienten erwarteten eine bessere Behandlung in der Rettungsstelle und entschieden sich daher gegen eine Behandlung bei einem niedergelassenen Arzt.
Etwa die gleiche Bedeutung hatte mit einem Anteil von 45 % der geringere Gesamtaufwand einer notärztlichen Behandlung. Aufgrund der gleichzeitigen Verfügbarkeit von Ärzten verschiedener Fachgebiete konnten separate Konsultationen einzelner niedergelassener Fachärzte vermieden werden. Dieser Vorteil war vielen Patienten bewusst und beeinflusste ihre Entscheidung.
Nur in etwa einem Drittel der Fälle gaben die Patienten einen Unfall als Ursache ihrer Beschwerden an oder schätzten sich selbst als Notfall ein. Die Art der Krankheitssymptome konnte sogar nur in 16 % der Fälle als Grund der Einweisung angesehen werden. Das heißt, die Hauptgründe, warum ein Patient sich für die Behandlung in der Rettungsstelle entschied, waren:
- die fehlende Kenntnis, um qualifiziert zwischen den Anlaufstellen zu differenzieren
- die Hoffnung auf eine qualitativ höhere Behandlung
- der Wunsch, in einem einzigen Arztbesuch, alle Untersuchungen durchführen zu lassen
- die medizinische Notwendigkeit.
Diskussion
Patienten, die sich ohne eine ärztliche Einweisung an die Rettungsstelle wandten, verursachten einen erheblichen Aufwand, der unter notärztlicher Betrachtung nicht gerechtfertigt war. Jeder Fünfte von ihnen hätte im ambulanten Bereich die angemessene Behandlung erhalten können. Vor dem Hintergrund, dass die Bewertung der Notfälle aus der Perspektive der Patienten erfolgte und daher relativ vorsichtig vorgenommen wurde, gewinnt die Problematik weiter an Bedeutung. Die strengere Bewertung aus medizinischer Sicht, hätte wahrscheinlich eine noch geringere Zahl von Notfällen ergeben. Demgegenüber stehen jedoch Patienten, die ihre Beschwerden unterschätzen und nicht erkennen, dass sie einer sofortigen medizinischen Hilfe bedürfen. Hier wäre es erforderlich, den Patienten bei seiner Entscheidung zu unterstützen, um so die Notfallversorgung zu verbessern, ohne dabei den medizinischen Aspekt zu vernachlässigen.
Wie die Untersuchung zeigte, lagen die Gründe für die unangemessenen Entscheidungen hauptsächlich in der mangelnden Differenzierung der Anlaufstellen seitens der Patienten. Zum einen fehlte ihnen die Kompetenz zur qualifizierten Entscheidung und zum anderen nutzten sie ihre Entscheidungsfreiheit bewusst für eine vorteilhaftere Behandlung. Hier gilt es die Patientenanreize neu zu gestalten. Die bestehende Situation motiviert die Patienten, sich an die Rettungsstelle zu wenden und fördert damit ungerechtfertigte Behandlungen.
Letztlich liegen die größten Optimierungspotenziale in einer Verbesserung der Entscheidungsfindung der Patienten. Ein guter Lösungsansatz wäre es, optimierte Organisationsstrukturen zu schaffen, die den Patienten dabei unterstützt. In der jetzigen Form sind ambulante und stationäre beziehungsweise notärztliche Versorgungen praktisch strikt voneinander getrennt. Noch bevor der Patient Kontakt zum medizinischen Fachpersonal hat, muss er zwischen der begrenzten Versorgung bei einem niedergelassenen Arzt oder der Gesamtversorgung in der Rettungsstelle differenzieren. Sinnvoll wäre es, diese beiden Bereiche miteinander zu verbinden und dem Patienten so die Entscheidung abzunehmen. Der Patient wäre mit nur einer einzigen Anlaufstelle konfrontiert und könnte gemeinsam mit dem medizinischen Personal über die angemessene Behandlung beraten.
Hier wären vernetzte Strukturen sinnvoll. So könnten ambulante Unfallpraxen direkt in Rettungsstellen integriert werden oder ganze medizinische Versorgungszentren mit stationären Kliniken zusammenarbeiten.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
Manuskript eingereicht: 6. 7. 2006, revidierte Fassung angenommen: 23. 1. 2007


Anschrift für die Verfasser
Dipl.-Wi.-Ing. Wolfgang Steffen
Arendsweg 15
13055 Berlin
E-Mail: WolSteffen@web.de


The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
1.
Treichel T: Erste Hilfe bei Bagatellen. Berliner Zeitung 16.06.2001; 24.
2.
Simon S: Die Öko­nomi­sierung des Krankenhauses. Publications series of the research unit Public Health Policy 2001. Berlin: Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung; P01–205; 49.
3.
Haas NP, von Fournier C, Tempka A, Südkamp NP: Welche Traumazentren braucht Europa um das Jahr 2000? Der Unfallchirurg 1997; 11: 852–8. MEDLINE
4.
O'Malley AS, Gerland AM, Pham HH, Berenson RA: Rising Pressure: hospital emergency departments as barometers of the health care system. Issue Brief of the Center for Studying Health System Change 2005; No. 101. MEDLINE
5.
Borde T, Braun T, David M: Unterschiede in der Inanspruchnahme klinischer Notfallambulanzen durch deutsche Patienten/innen und Migranten/innen. Schlussbericht für das BMBF. Berlin: Humboldt-Universität Berlin, Universitätsmedizin Charité 2003; 61.
1. Treichel T: Erste Hilfe bei Bagatellen. Berliner Zeitung 16.06.2001; 24.
2. Simon S: Die Öko­nomi­sierung des Krankenhauses. Publications series of the research unit Public Health Policy 2001. Berlin: Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung; P01–205; 49.
3. Haas NP, von Fournier C, Tempka A, Südkamp NP: Welche Traumazentren braucht Europa um das Jahr 2000? Der Unfallchirurg 1997; 11: 852–8. MEDLINE
4. O'Malley AS, Gerland AM, Pham HH, Berenson RA: Rising Pressure: hospital emergency departments as barometers of the health care system. Issue Brief of the Center for Studying Health System Change 2005; No. 101. MEDLINE
5. Borde T, Braun T, David M: Unterschiede in der Inanspruchnahme klinischer Notfallambulanzen durch deutsche Patienten/innen und Migranten/innen. Schlussbericht für das BMBF. Berlin: Humboldt-Universität Berlin, Universitätsmedizin Charité 2003; 61.

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