ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2007Geänderte Indikationen zur Harnableitung

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Geänderte Indikationen zur Harnableitung

Teil 6 der Serie zum Harnblasenkarzinom

Methods of Urinary Diversion

Dtsch Arztebl 2007; 104(16): A-1092 / B-973 / C-925

Hautmann, Richard E.; Stenzl, Arnulf; Studer, Urs E.; Volkmer, Björn G.

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Die Beratung von Patienten, denen eine Harnableitung bevorsteht, soll die größte Sicherheit für die Tumorkontrolle und die wenigsten Komplikationen gewährleisten. Die Lebensqualität soll möglichst erhalten bleiben. Methoden: Diskussion einer selektiven Literaturauswahl. Ergebnisse: Von allen Harnableitungsverfahren kommt die Neoblase dem präoperativen Zustand am nächsten. Bei 40 % der Patienten ist die Anlage einer Neoblase aus verschiedenen Gründen nicht möglich. Für 30% der Patienten bleibt ein Conduit die bewährte Harnableitungsmethode. Die kontinente Harnableitung mit katheterisierbarem Stoma wird bei 10 % der Patienten durchgeführt. Die Hauptindikation besteht nach Harnröhrenentfernung wegen Krebs. Die Verwendung analsphinkterkontrollierter Reservoire ist unpopulär. Die Ureter-/Hautfistel ist erste Wahl für Patienten, die eine Zystektomie tolerieren, denen aber eine Darmresektion nicht zugemutet werden kann. Die perkutane Nephrostomie ist Therapie der Wahl bei Patienten mit kurzer Lebenserwartung und obstruktivem Nierenversagen aufgrund einer urologischen Erkrankung. Der Doppel-J-Katheter ist bei obstruktivem Nierenversagen und Patienten mit nicht urologischen Beckenmalignomen indiziert. Diskussion: In die Entscheidung, eine Harnableitung anzulegen, fließen viele Überlegungen mit ein. Das Für und Wider jeder Behandlung muss mit dem Patienten diskutiert werden.
Dtsch Ärztebl 2007; 104(16): A 1092–7
Schlüsselwörter: Harnableitung, Conduit, Pouch, Neoblase, palliative Harnableitungen

Summary
Methods of Urinary Diversion
Introduction: Advice to patients facing a urinary diversion procedure should be directed at maximal tumour control and minimal complications, while aiming for the best possible quality of life. Methods: Selective literature review. Results: Despite the fact, that a neobladder provides the ideal method of urinary diversion after cystectomy, many patients treated outside of centers that are dedicated to neobladder reconstruction receive an ileal conduit. Despite a strong desire to offer a neobladder whenever possible, 40 % of patients do not qualify. An ileal conduit remains a safe method in 30 %. Continent diversion to the skin generally is the third choice in 10 % of patients. The main indication is when urethral removal is deemed necessary. The use of rectal reservoirs is becoming less popular. Tubeless cutaneous uretero-stomy (UCN) is the first choice for patients who can undergo cystectomy but not tolerate urinary diversion using a bowel segment. Percutaneous nephrostomy (PCN) is the first choice for patients with short life expectancy, who develop obstructive renal failure due to cureless malignancy. The Double-J-catheter may be a valuable aid in patients with obstruction outside the pelvic cavity. Discussion: Many factors go into the decision to perform a urinary diversion and must be kept paramount in discussing each method with the patient.
Dtsch Arztebl 2007; 104(16): A 1092–7.
Key words: urinary diversion, conduit, pouch, neobladder, palliative diversions


Prinzipiell sind radikale Onkochirurgie des Harnblasenkarzinoms und Harnableitung zwei unabhängige Maßnahmen, die aber dennoch zwangsweise miteinander verbunden sind. Bei der Tumorbehandlung ist die Frage nach der Art der Harnableitung zunächst sekundär. Sie wird für den Patienten und die ärztliche Indikationsstellung zur Onkochirurgie aber dennoch von höchster Bedeutung. Der Grund für diese ungewöhnliche Siuation ist die Tatsache, dass in der Vergangenheit immer das Odium der „verstümmelnden“ Operation die Harnableitung umgeben hat. Das Tragen eines Harnauffangbeutels, ein Stoma, die Abhängigkeit vom Katheterismus, die Angst vor der Leckage, die Infektionsgefahr und die hohe Reoperationsrate haben eine geringe Patientenakzeptanz. Die Frage, „Ist die Therapie gar schlimmer als die Krankheit?“, steht bei der Harnableitung im Raum. Von einer idealen Harnableitung sind einwandfreie Kontinenz, der Erhalt der natürlichen Miktion, ein sicherer, infektfreier oberer Harntrakt und eine ungestörte Zufriedenheit mit dem Körperbild („body image“) zu fordern (Kasten 1).
Die Erwartungen an die Harnableitung nach Zystektomie haben sich von der einfachen Ableitung ohne Schutz der oberen Harnwege zur anatomischen und funktionellen Wiederherstellung des Harntrakts, die fast dem natürlichen präoperativen Zustand entspricht, verändert. Der Fortschritt verlief über 3 verschiedene Wege: Auf die inkontinente kutane Ableitung (Conduit) folgte die kontinente kutane Ableitung (Pouch) und die kontinente Harnableitung zur intakten Harnröhre (Neoblase, orthotope Rekonstruktion). In den letzten 15 Jahren wurde die Neoblase von einer experimentell-chirurgischen Methode zum Standard an urologischen Zentren. Mit der Beratung von Patienten, die nach Zystektomie mit einer Harnableitung konfrontiert werden, will man die Methode herausfinden, die die größte Sicherheit für die Tumorkontrolle hat, die geringsten Kurz- und Langzeitkomplikationen aufweist, der Lebensweise des Patienten am besten entgegenkommt und damit seine Lebensqualität am wenigsten stört (1, 2).
Methode
Eine Expertengruppe, ausgewählt von UICC/ICUD/ SIU/EORTC-GU und WHO, analysierte im Rahmen einer Weltkonsensus-Konferenz des Blasenkarzinoms die englische und deutschsprachige Literatur der letzten 25 Jahre zur Harnableitung unter dem Gesichtspunkt evidenzbasierter Medizin (4). Unter den 453 ausgewählten Arbeiten über die Harnableitung gibt es keine kontrollierte prospektive Studie. Das bedeutet: Alle Empfehlungen, die man zur Harnableitung derzeit geben kann, haben einen niedrigen Evidenzlevel (gutklassige retrospektive Fall-/Kontrollstudien) und der Grad der Empfehlung ist meist Grad C (Expert Opinion). Nach Abschluss der Konsensusbildung (4) erbat der Vorsitzende des Komitees „Harnableitung“ die Häufigkeitsverteilung und Frequenz der Harnableitungen aus den verschiedenen Institutionen der Kommissionsmitglieder, um diese als „Expert Opinion“ mit dem Ergebnis der evidenzbasierten Medizin zu vergleichen (Tabelle). Beides bildet die Grundlage dieser Arbeit.
Ergebnisse
Bei insgesamt 7 687 Zystektomien, die in den Institutionen der Kommitteemitglieder ausgeführt wurden, ist die Neoblase mit rund 50 % die häufigste Form der Harnableitung. Sie wird bei beiden Geschlechtern bevorzugt (1). Das Conduit ist mit 30 % die zweithäufigste Form der Harnableitung (Tabelle). Anale und kontinente Harnableitungen mit katheterisierbarem Stoma (Pouch) machen zusammen 20 % aus. Diese Häufigkeitsverteilung stimmt bemerkenswert gut mit dem Konsensusergebnis überein. Sie zeigt, dass die Patientenakzeptanz der Harnableitung weltweit sehr ähnlich ist (Kasten 1).
Neoblase/orthotope Rekonstruktion
Bei der Indikation und Patientenselektion zur Harnableitung ist ein Paradigmenwechsel eingetreten: 2007 sind zunächst alle Zystektomiepatienten Kandidaten für eine Neoblase, und man muss diejenigen herausfinden, für die eine Neoblase weniger ideal ist (1, 2). Wie die Tabelle zeigt, sind an großen Zentren mindestens 50 % der Patienten dafür geeignet. Eine absolute Kontraindikation für jegliche kontinente Harnableitung sind gestörte Nierenfunktion (Serumkreatinin > 150 bis 200 µmol/L), schwere Leberfunktionsstörungen und intestinale Erkrankungen (4). Eine absolute Kontraindikation für die orthotope Rekonstruktion besteht bei allen Patienten, bei denen eine simultane Urethrektomie durchgeführt werden muss. Die Indikation für die totale Urethrektomie simultan mit der Zystektomie hat sich wesentlich geändert:
Beim Mann wurde in der Vergangenheit die Urethrektomie bei multifokalem Harnblasenkarzinom, diffusem Carcinoma in situ und Tumorbeteiligung der prostatischen Harnröhre durchgeführt. Heute ist bekannt, dass lediglich die Tumorinvasion des Prostatastromas und ein diffuses Carcinoma in situ der prostatischen Harnröhre primäre Risikofaktoren sind. Auch die bislang übliche präoperative Biopsie der prostatischen Harnröhre ist nicht mehr erforderlich. Die Schnellschnittuntersuchung des Resektionsrands der Harnröhre während der Zystektomie entscheidet darüber, ob sie belassen werden kann und die Anlage einer Neoblase möglich ist (4).
Bei der Frau wurde bisher die Harnröhre definitionsgemäß zusammen mit der Harnblase entfernt. Neuere Arbeiten zeigen, dass eine Tumorbeteiligung der Harnröhre bei Biopsie-bewiesenen Blasenkarzinomen aller Grade und Stadien nach einem mittleren Follow-up von 5,5 Jahren nur 2 % beträgt. Heute ist bekannt, dass auch bei der Frau die Harnröhre sicher erhalten werden kann. Es besteht kein Risiko für ein urethrales Rezidiv, wenn das Blasenkarzinom den Blasenhals nicht miterfasst hat (5).
Die Bedeutung von relativen Kontraindikationen und Komorbidität (mentale Störungen, Fehlfunktionen von Sphinkter und Harnröhrenstrikturen) nimmt stetig ab; eine Neoblase ist prinzipiell möglich, es bedarf aber der kritischen Abwägung, ob durch das Vorliegen dieser ungünstigeren Umstände nicht durch eventuell erforderliche Zweit- und Dritteingriffe die Lebensqualität des Patienten mehr gestört wird, als durch den Verzicht auf eine Neoblase. Voraussetzung für die Anlage einer Neoblase ist der Patientenwunsch. Er muss ausreichend motiviert sein, die möglicherweise auftretenden Unannehmlichkeiten der nächtlichen Inkontinenz zu ertragen. Die meisten Patienten akzeptieren diese vorübergehenden Beschwerden für den Vorteil, Katheter und Stoma des Pouches zu vermeiden. Das gilt jedoch nicht für alle Patienten. Realistische Erwartungen über das funktionelle Ergebnis sind sowohl für den Operateur, als auch für die Behandelten essenziell. Manche Patienten sind mit einem Conduit besser behandelt als mit einer Neoblase. Argumente von Betroffenen gegen eine Neoblase sind fehlende Motivation („so schnell wie möglich nach Hause“ und „das Leben überwiegend im Sitzen verbringen“), soziale Isolation und fehlendes Interesse am „body image“ (2). Die Erfahrungen mit dem orthotopen Blasenersatz lassen onkologische Gesichtspunkte, wie fortgeschrittenes lokales Tumorstadium, positive, aber resektable Lymphknoten und eine gesteigerte lokale Rezidivrate oder Metastasierungswahrscheinlichkeit, nicht mehr als Kontraindikation erscheinen. Es gibt keinen Hinweis, dass Patienten mit einer Neoblase eine adjuvante Chemotherapie schlechter vertragen oder dass ein lokales Rezidiv mit einer Neoblase schwieriger zu behandeln ist als bei einem Conduit. Die Behandelten dürfen heute eine normale Neoblasenfunktion erwarten (1).
Eine Kontroverse beim orthotopen Blasenersatz ergab die Frage, ob die Harnleiter-/Darmanastomose refluxiv erfolgen muss (5, 6, 7). Es bestand annähernd Übereinstimmung, dass eine einfache, frei refluxive End-zu-Seit-Anastomose in den afferenten Schenkel eines Niederdruckreservoirs – kombiniert mit regelmäßiger Miktion und korrekter Nachbeobachtung – die Methode mit der geringsten Komplikationsrate ist (Grafik 1 und 2). Der potenzielle Nutzen einer konventionellen antirefluxiven Harnleiterimplantation in eine Neoblase ist durch eine mindestens doppelt so hohe Reoperationsrate bei ileoureteraler Stenose aufgehoben (4). Nach über zehnjähriger Verlaufsbeobachtung von Neoblasen mit einem afferentem Schenkel ist bekannt, dass der Verlust an Nierenfunktion allenfalls minimal ist (6). Ein engmaschiges Follow-up ist aber in jedem Fall erforderlich, um eine mögliche ileoureterale Stenose mit einem begleitenden Harnwegsinfekt frühestmöglich zu erkennen und zu korrigieren. Das höchste Risiko einer Nierenfunktionsverschlechterung haben die Patienten mit einem vorbestehenden Stauungsschaden der Nieren. Patienten mit normaler Darm- und Nierenfunktion und regelmäßigem Follow-up sind über lange Zeit frei von metabolischen Folgeschäden. Rund 50 % der Patienten werden eine geringe kompensierte, symptomlose Azidose entwickeln und bedürfen einer Bicarbonatsubstitution. Wenn die Bauhinsche Klappe reseziert wird, werden viele Patienten 3 bis 5 Jahre nach der Operation eine Vitamin-B-12-Substitution benötigen. (8).
Betrachtet man die Kontinenzergebnisse, muss man Tages- und Nachtkontinenz, sowie Mann und Frau separat beurteilen. 90 % der Männer erreichen eine perfekte Tageskontinenz und 65 % eine einlagefreie Nachtkontinenz (9). Die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient den Miktionsvorgang nicht erlernt und den sterilen Einmalkatheterismus ausüben muss, beträgt 10 bis 15 %. Bei den Frauen sind die Kontinenzergebnisse tendenziell besser, die Retentionsrate beträgt aber 30 %. Zystektomie und Harnableitung sind ausgedehnte chirurgische Maßnahmen. Die frühen und späten Reoperationsraten betragen 5 beziehungsweise 15 % (10). Bei den Komplikationen dieser Eingriffe unterscheidet man zwischen Früh- (während der ersten 30 Tage) und Spätkomplikationen. Außerdem wird unterschieden, ob die Probleme harnableitungsbezogen (Lymphadenektomiefolge) oder nicht (Zystektomiefolge) sind. Kasten 2 zeigt für das jeweilige Harnableitungsverfahren typische Komplikationen, die man kennen und diagnostizieren sollte, um nennenswerte Schäden zu vermeiden. Sie alle stellen Gründe dar, warum Harnableitungspatienten engmaschig nachbehandelt werden müssen. Die Folgen in Kasten 2 sind nicht nach ihrer Häufigkeit, sondern nach ihrem Risiko für den Patienten ausgewählt. Nur rund ein Drittel der Patienten bleibt ohne jegliche Schwierigkeiten. Ein weiteres Drittel erleidet kleine Komplikationen, die den Kranken­haus­auf­enthalt nicht verlängern. Die anderen Patienten beklagen nennenswerte Symptome.
Neoblase und sexualitäterhaltende Zystektomie
Bei dieser Operation werden die Apex der Prostata, die Prostatakapsel, die gesamte Prostata und unter Umständen auch Samenblasen und Ductus deferentes belassen. In den letzten 15 Jahren berichteten weltweit 13 Zentren über Erfahrungen mit oberflächlichem oder zumindest organbegrenztem Blasenkarzinom (11). Die lokale Rezidivrate entspricht der nach radikaler Zystektomie. In 6 % der Fälle verbleibt ein Prostatakarzinom (12), und es zeigt sich ein ungewöhnliches Metastasenmuster. Mindestens 5 % der Patienten weisen eine nicht durch das Tumorstadium erklärte Fernmetastasierung auf (13). Die Tageskontinenz entspricht der nach radikaler Zystektomie, die nächtliche Kontinenz ist tendenziell besser, dafür ist aber die Retentionsrate höher. Deutlich günstiger ist allerdings die Erhaltung der Sexualität im Vergleich zur radikalen Zystektomie. Fazit ist wegen der deutlich schlechteren onkologischen Ergebnisse, dass diese Operation nicht beim Harnblasenkarzinom, sondern nur bei Zystektomie aus anderer Ursache und bei sehr jungen Männern angewendet werden sollte.
Kontinente kutane Harnableitung
Selbst an den großen Zentren, an denen die kontinente kutane Harnableitung einst die Methode der Wahl war (zum Beispiel Los Angeles, Tabelle), wird sie heute deutlich seltener ausgeführt. Weniger als 10 % der Patienten erhalten diese Form der Behandlung. Dies betrifft ausschließlich die Harnableitung beim Blasenkarzinom. Beruht die Indikation auf anderen Diagnosen, wie zum Beispiel neurogene Blase (Myelomeningocele), Harninkontinenz (Hypospadie/Ekstrophie, Urethraverlust der Frau et cetera) sowie kombinierten Blasen-/Sphinkterdysfuntionen (radiogen, interstitielle Zystitis), ist die Indikation zur kontinenten kutanen Harnableitung anders zu stellen. Sie wird beim Blasenkarzinom hauptsächlich gestellt, wenn gleichzeitig mit der Zystektomie die Harnröhre wegen eines erhöhten urethralen Rezidivrisikos entfernt werden muss.
Gelegentlich verlangen Patienten eine kontinente Harnableitung, weil sie das Risiko einer Urinleckage der Neoblase fürchten. Auf der Konsensuskonferenz wurde einstimmig beschlossen, dass das entscheidende Element eines katheterisierbaren Pouches, der Invaginationsnippel, als überholte Operation angesehen wird. Es wird empfohlen, als Kontinenzorgan für einen katheterisierbaren Pouch, ein Appendix-Stoma oder ein entsprechend verschmälertes und gestapeltes Ileumsegment zu verwenden. Funktionssicherheit, metabolische Sicherheit und Komplikationsrate des katheterisierbaren Pouches entsprechen dem orthotopen Blasenersatz. Die Reoperationsrate ist jedoch vor allem bei Verwendung invaginierter Nippel noch deutlich höher (14, 15, 16).
Inkontinente kutane Harnableitung
Das Ileumconduit wurde 1950 von Bricker (17) beschrieben und ist seitdem die Standard-Harnableitung, an der alle anderen Verfahren gemessen werden müssen. Es gibt immer noch eine nennenswerte Zahl von Patienten, denen mit einem Conduit besser geholfen ist, als mit jeder anderen Form der Harnableitung. Trotz des Wunsches, dem Patienten die orthotope Rekonstruktion anzubieten, findet man auch an großen Zentren (Tabelle) immer noch ein Drittel der Patienten, die eine Harnableitung benötigen und für die ein Conduit eine sichere und vollkommen ausreichende Methode darstellt. Deswegen muss man mit dem Patienten und seiner Familie Pro und Contra jedes Harnableitungsverfahrens diskutieren. Die Anlage eines Conduits ist technisch einfacher als eine kontinente Rekonstruktion. Dennoch sind sowohl die Früh- als auch die Spätkomplikationen mindestens genauso häufig, wie nach orthotopem Blasenersatz. Einige Langzeitstudien zeigen sogar, dass die Komplikationen im Bereich des oberen Harntraktes mit der Länge des Follow-up zunehmen und insgesamt deutlich häufiger sind, als bei anderen Harnableitungsverfahren (18). Wie bei allen Harnableitungsverfahren ist eine lebenslange Nachbehandlung nötig. Auf die Kontrolle durch einen Stomatherapeuten und auf eine regelmäßige Nachsorge muss besonders hingewiesen werden. Für Länder der Dritten Welt stellt dieses Verfahren wegen der Stomaproblematik, insbesondere auch der Kosten für den Auffangbeutel, ein unüberwindbares Problem dar.
Anale Harnableitungen
Theoretisch haben diese Methoden vor allen Dingen im Vergleich mit einem Conduit Vorteile:
- willkürliche Kontrolle der Miktion
- Vermeidung eines externen Stomas und seiner Komplikationen
- kein Auffangbeutel
- kürzere Operationsdauer
- einfachere Operationstechnik
- bessere Patientenakzeptanz.
Obwohl die frühere Morbidität und Mortalität nach der analen Harnableitung beträchtlich reduziert wurden, bleiben einige Komplikationen weiterhin problematisch: insbesondere die komplexe Metabolik, das Karzinomrisiko im Bereich der ureterocolischen Anastomose, das Infektionsrisiko und der Kontinenzverlust mit zunehmendem Alter (4). Wie die Tabelle zeigt, führen die meisten Zentren keine anale Harnableitung durch. Dieser Trend wird durch den verstärkten Einsatz der orthotopen Reservoire bei Mann und Frau, der Verfügbarkeit von kontinenten kutanen Reservoiren sowie aus emotionalen Gründen noch verstärkt. Als Nachfolgeoperation der Ureterosigmoidostomie steht der Mainz Pouch II auch bei Indikationen zur Harnableitung außerhalb des Blasenkarzinoms zur Verfügung (19, 20), zum Beispiel beim fehlgeschlagenen Ekstrophieverschluss.
Palliative Harnableitungen
Eine stentlose Ureter-/Hautfistel ist immer noch erste Wahl für Patienten, die eine Zystektomie tolerieren, aber denen keine Harnableitung unter Verwendung von Darmsegmenten zugemutet werden kann. Die Ureter-/Hautfistel wurde wegen ihrer hohen Komplikationsrate, hauptsächlich Stomastenose und Harnwegsinfektion, fast nicht mehr durchgeführt. Dennoch haben verschiedene Verbesserungen in der chirurgischen Technik und Fortschritte der laparoskopischen Operationstechnik sie bei Blasenkarzinompatienten unter bestimmten Voraussetzungen wieder zu einer Behandlungsmöglichkeit werden lassen (4). Man muss bedenken, dass die Prognose eines inoperablen Blasentumorpatienten, der eine palliative Harnableitung benötigt, weit schlechter ist als die eines Prostatakarzinompatienten oder bei Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren. In diesem Sinne ist die perkutane Nephrostomie bei fortgeschrittenen Blasentumorpatienten eine realistische Harnableitungsoption. Sie ist die erste Wahl bei Patienten mit kurzer Lebenserwartung, die auf der Basis eines unheilbaren Malignoms ein obstruktives Nierenversagen entwickeln. Ein Doppel-J-Katheter ist eine Alternative bei obstruktivem Nierenversagen bei Patienten mit nicht urologischen Beckentumoren, wie zum Beispiel einem Zervixkarzinom (4).
Ausblick
Prothetische Organe werden in vielen Teilen des menschlichen Körpers eingesetzt. Wenn ein komplexes Organ wie das Herz durch eine mechanische Pumpe ersetzt werden kann, sollte man annehmen, dass ein simples biologisches Reservoir wie die Harnblase problemlos mechanisch verwendbar ist. Trotz zahlreicher Versuche in den letzten 50 Jahren ist dieses Ziel noch immer nicht erreicht. Auch die funktionelle Rekonstruktion mit den Möglichkeiten des Tissue Engeneering ist über eine Vergrößerung der Blase bislang nicht hinaus gekommen. Die Transplantation der Harnblase ist prinzipiell möglich, befindet sich aber noch im tierexperimentellen Stadium.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 1. 2006, revidierte Fassung angenommen: 6. 7. 2006

Danksagung
UICC/SIU/ICUD/EORTC-GU/WHO-Consensus Conference on Bladder Cancer 2004: Urinary Diversion; Richard E. Hautmann (Urologische Universitätsklinik Ulm, Deutschland); Hassan Abol-Enein (Department of Urology, Urology-Nephrology Center, Mansoura, Egypt); Khaled Hafez (Section of Urology, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA); Isao Hara (Department of Urology, Kobe University School of Medicine, Kobe, Japan); Wiking Mansson (Department of Urology, University Hospital Lund, Lund, Schweden); Robert D. Mills (Department of Urology, Norfolk and Norwich University Hospital, Norwich, United Kingdom); James D. Montie (Section of Urology, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA); Arthur I. Sagalowsky (Department of Urology, UT Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, USA); John P. Stein (Norris Comprehensive Cancer Center, USC, Los Angeles, California, USA); Arnulf Stenzl (Universitätsklinik für Urologie, Tübingen, Deutschland); Urs E. Studer (Department of Urology, University of Bern, Switzerland); Björn G. Volkmer (Urologische Universitätsklinik Ulm, Deutschland)


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Dr. med. h.c. Richard E. Hautmann
Urologische Universitätsklinik
Abteilung für Urologie und Kinderurologie
Prittwitzstraße 43, 89075 Ulm
E-Mail: richard.hautmann@uniklinik-ulm.de

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
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