ArchivDeutsches Ärzteblatt11/1997Glukokortikosteroide in der Dermatologie

MEDIZIN: Diskussion

Glukokortikosteroide in der Dermatologie

Niedner, Roland; Hornstein, Otto P.

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Roland Niedner in Heft 44/1996
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LNSLNS Tag- und Nacht-Therapie vergessen
In dem Beitrag wird zwar darauf hingewiesen, daß bereits mit einer täglich einmaligen Kortikosteroid-Applikation gute Behandlungsergebnisse zu erzielen sind, es bleibt aber die übrige Tag- und Nacht-Therapie unerwähnt. Da die therapeutische Besonderheit topischer Dermatika nicht nur in der Übereinstimmung von Applikations- und Wirkungsort liegt, sondern auch wesentliche therapeutische Effekte der pharmazeutischen Trägergrundlage einschließt, ist es zum Erfolg jeder Kortikosteroidanwendung nötig, zusätzlich auch die dem Entzündungsstadium der Erkrankung angemessene Trägergrundlage ein- oder mehrmals täglich zu applizieren. Während das Kortikosteroid nach der Applikationszeit im Stratum corneum gespeichert wird und von dort, einer Mikroinfusion vergleichbar, langsam in tiefere Hautschichten diffundiert, verbindet sich die pharmazeutische Trägergrundlage (auch "Vehikel" genannt) nur unvollständig mit Strukturanteilen der Hornschicht und wird leicht durch Abwischen (oder Adsorption) von der Hautoberfläche wieder entfernt. Erst zusammen mit der durch sie erzeugten Schutzschicht, die exogene Reizungen der lädierten Hautoberfläche reduziert, kann das Kortikosteroid therapeutisch adäquat wirken. Zur Erzielung dieses unerläßlichen Protektiveffekts sollen beide Dermatika - das kortikoidhaltige und das kortikoidfreie - im Tag-Nacht-Rhythmus alternierend angewendet werden und in der Zusammensetzung ihrer Grundlage zumindest ähnlich sein. Manche Hersteller kortikosteroidhaltiger Dermatika haben erfreulicherweise seit den 70er Jahren sogenannte Kombinationspackungen von "Basisgrundlage" und "Wirkstoffgrundlage" herausgebracht, womit deren therapeutisch erwünschte Identität gewährleistet ist. Da aber leider nicht zu jedem verfügbaren Kortikosteroid-Dermatikum das ergänzende Basispräparat im Handel ist, müßte es eigens rezeptiert werden. Dies kostet Zeit, läßt ohne Kenntnis der pharmazeutischen Grundlage keine exakte Rezeptur zu und wird obendrein von den RVO-Kassen nicht mehr als erstattungsfähig anerkannt. Aus diesen Gründen hat sich die tägliche Einmalapplikation von Kortikosteroiden in der Praxis kaum durchgesetzt, obwohl sie - zusammen mit dem entsprechenden Basisdermatikum - wesentlich physiologischer, weit nebenwirkungsärmer und erheblich wirtschaftlicher als die wiederholte tägliche Anwendung ist. Durch die im Tag-Nacht-Wechsel alternierende Applikation beider Dermatika (Tandemtherapie) kann auch der raschen Wirkungsminderung bei zu häufiger Kortikosteroidanwendung vorgebeugt werden. Auf diesem Tachyphylaxie-Effekt beruhen einige in den 70er Jahren beschriebene "iatrogene" Dermatosen, besonders die durch zu häufig repetierte Steroidtherapie von oft banalen "Hautunreinheiten" im Gesicht ausgelöste sogenannte Periorale (Rosacea-ähnliche) Dermatitis. Auch heute sind manche vermeintliche Kortikosteroid-Allergien, die nur selten allergologisch gesichert sind, viel häufiger der Ausdruck eines solchen kutanen Tachyphylaxie-Phänomens, das sich in "paradoxer" Dauerrötung und Entzündungssteigerung trotz - in Wirklichkeit wegen - ständiger Kortikosteroid-Applikation zeigt. Zweifellos hat auch die unkritische Überanwendung topischer Kortikosteroide als vermeintliche Allheilmittel - mit entsprechenden Nebenwirkungen - zur weit verbreiteten "Kortisonfurcht" beigetragen. Nur durch solide Indikationsstellung (Diagnose vor Therapie), Kenntnis dermatotherapeutischer Grundregeln und Beachtung physiologischer Prinzipien (diskontinuierliche statt kontinuierliche Kortikosteroidanwendung) kann der unglücklichen Diskriminierung der topischen Kortikosteroidtherapie mit Erfolg entgegengewirkt werden. Prof. Dr. med. Otto P. Hornstein Danziger Straße 5 91080 Uttenreuth


Schlußwort
Ich bin Herrn Hornstein sehr dankbar, daß er auf die Behandlung von beispielsweise Ekzemen mit indifferenten Externa deutlich hingewiesen hat. Dies hat um so mehr Bedeutung, als ein Vehikel eben kein Plazebo ist, sondern immer auch eine - zumindest physikalische - Wirkung aufweist, die einen ganz beträchtlichen Einfluß auf die Dermatose hat. Die Tandemtherapie - ein von der PR-Abteilung eines pharmazeutischen Unternehmens geprägter Begriff, der den Wechsel zwischen kortikoidhaltiger und kortikoidfreier Behandlungsphase charakterisiert - wird in praxi regelmäßig durchgeführt. Der Hinweis in meinem Beitrag auf die (nur) einmalige Applikation des Kortikoides bezieht sich lediglich auf das Kortikoid allein (unter Berücksichtigung des Depoteffektes), losgelöst von jeglichen weiteren Regimes zur Therapie einer Dermatose. Es kann nicht genügend betont werden, daß die Behandlung, beispielsweise einer Neurodermitis, nicht mit einer einmaligen Gabe eines topischen Kortikoides erschöpft ist, sondern daß, unter Berücksichtigung des Hautzustandes, eine Behandlung mit der korrekten pharmazeutischen Zubereitung ergänzt werden muß. Prof. Dr. med. Roland Niedner Klinik für Dermatologie Klinikum Ernst von Bergmann Charlottenstraße 72 · 14467 Potsdam

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