In-Vitro-Fertilisation: Ein ethisches Dilemma

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Nicht nur der Präimplantationsembryo in der Petrischale, sondern auch die Feten und die werdenden Eltern sollten geschützt werden – ein Plädoyer für eine Ethik der Reproduktionsmedizin.

Vor 28 Jahren wurde mit Louise Brown das erste Retortenbaby geboren. Ihrer an tubarer Sterilität leidenden Mutter wurde damals laparoskopisch eine Eizelle während eines spontanen, das heißt nicht medikamentös stimulierten Zyklus entnommen und nach In-vitro-Fertilisation (IVF) in die Gebärmutter eingesetzt (1). Dieses Verfahren – IVF im Spontanzyklus – weist eine relativ niedrige Schwangerschaftsrate von etwa fünf Prozent pro Zyklus auf (2).
Zur Verbesserung der Schwangerschaftsrate durch Erhöhung der Eizellausbeute wurde in den 80er- Jahren die ovarielle Überstimulation mit urinär gewonnenem humanem Menopausengonadotropin oder später auch rekombinantem follikelstimulierendem Hormon eingeführt. Dadurch können pro Versuch häufig zehn bis 15 Eizellen gewonnen werden, die sich zu durchschnittlich 60 bis 70 Prozent befruchten lassen. Doch damit stellt sich die Frage, wie man mit diesem Überschuss an befruchteten Eizellen verfährt. Das deutsche Embryonenschutzgesetz (ESchG) setzt in diesem Fall sehr enge Grenzen (3). Gemäß § 1 ESchG ist es verboten, mehr Eizellen einer Frau zu befruchten, als ihr innerhalb eines Zyklus übertragen werden sollen, und innerhalb eines Zyklus mehr als drei Embryonen auf eine Frau zu übertragen.
Kryotransferzyklen
Da gemäß dieser rechtlichen Vorgabe keine Embryonen verworfen werden dürfen, können von den befruchteten Eizellen maximal drei über das Vorkernstadium hinaus kultiviert werden. Diese müssen dann alle eingepflanzt werden. Die verbleibenden Eizellen befinden sich im Vorkernstadium und gelten de jure als noch nicht vollständig befruchtet, da zu diesem Zeitpunkt die DNA von mütterlichem und väterlichem Zellkern noch nicht verschmolzen sind. In diesem Stadium ist in Deutschland sowohl das Verwerfen als auch die Kryokonservierung der Zellen möglich. Im weiteren Verlauf einer Behandlung kann auf die im Vorkernstadium kryokonservierten Eizellen zurückgegriffen werden, indem diese aufgetaut und nach ein- bis dreitägiger Kultivierung als Embryonen in die Gebärmutter transferiert werden.
Der Nachteil dieser Verfahrensweise ist, dass sich im Vorkernstadium das Entwicklungspotenzial der befruchteten Eizellen nicht gut abschätzen lässt. Daher werden unter Umständen Embryonen mit schlechtem Entwicklungspotenzial kultiviert und transferiert, während eventuell Embryonen mit einem vergleichsweise guten Entwicklungspotenzial im Vorkernstadium eingefroren werden. Da der Einfrier- und Auftauvorgang zu Schäden bei den befruchteten Eizellen führen kann, sind die Schwangerschaftsraten bei diesen sogenannten Kryotransferzyklen vergleichsweise schlechter: Laut Deutschem IVF-Register betrug im Jahr 2005 die Schwangerschaftsrate bei frischen Embryonen im Mittel etwa 29 Prozent (IVF 30,08 Prozent; ICSI 28,02 Prozent), bei Kryotransferzyklen hingegen lediglich 17,96 Prozent, was sich unter anderem in einer Schädigung einzelner Vorkernstadien durch die Kryokonservierung begründen lässt (4).
Die Schwangerschaftsraten könnten substanziell verbessert werden, indem alle befruchteten Eizellen über das Vorkernstadium hinaus zu Embryonen kultiviert werden und dann lediglich die ein bis zwei morphologisch und damit entwicklungsbiologisch Vielversprechendsten transferiert werden. Dieses Prozedere ist in der Mehrzahl der Staaten im inner- und außereuropäischen Ausland üblich, weshalb mittlerweile immer mehr deutsche Patientinnen eine Behandlung im Ausland wahrnehmen.
Da bei diesem Verfahren wegen der höheren Schwangerschaftsrate (mehr als 40 Prozent) im Mittel weniger Stimulationszyklen und damit auch weniger Follikelpunktionen bis zur erfolgreichen Schwangerschaft notwendig sind, sind das medizinische Risiko und die psychische Belastung für die Patientin geringer (5). Der bedeutendste Vorteil der Behandlungsmethode liegt aber darin begründet, dass aufgrund der höheren Schwangerschaftsrate im Allgemeinen nur ein bis zwei Embryonen transferiert werden, was zu einer Verringerung der Anzahl von Zwillings- und Drillingsgraviditäten führt. Diese Mehrlingsgraviditäten bedeuten ein signifikant erhöhtes prä- und perinatales Risiko für Mutter und Kind.
Bei höhergradigen Mehrlingen ist im Vergleich zu Einlingen die Rate an Totgeburten um das fast Fünffache höher, die frühe neonatale Sterblichkeit (bis zum sechsten Lebenstag) multipliziert sich um das 25-Fache und die Sterblichkeit während des ersten Lebensjahrs um den Faktor 16 (6). Bei jeder fünften höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft muss wegen Frühgeburtlichkeit mit einem schwerbehinderten oder verstorbenen Kind gerechnet werden (7). Um dies zu vermeiden, wird von manchen Arbeitsgruppen die Reduktion höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften durch selektiven Fetozid propagiert (8). Auch in Deutschland ist dieses mit großen ethischen Bedenken behaftete Verfahren nicht strafbar und wird in verschiedenen Zentren angewandt (9).
Eine Entlastung könnte die im Ausland praktizierte Methode der Kultivierung aller Eizellen im Vorkernstadium und der späteren Auswahl der Embryonen bringen. Das Bestreben geht dabei zum Single Embryo Transfer (SET) nach Embryonenauswahl und Blastozystenkultur (10). Wird dabei eine Kryokonservierung der nicht transferierten Embryonen zum Zweck der späteren Übertragung durchgeführt, so ist die kumulative Schwangerschaftsrate nicht wesentlich schlechter als beim Transfer von zwei Embryonen. Mehrlingsschwangerschaften treten dabei so gut wie überhaupt nicht mehr auf (5, 11). Aus Sicht der betroffenen Patientinnen und ihrer Ärzte, aber auch aus Sicht des Gesundheitswesens spricht alles für die Methode der Embryonenauswahl mit anschließendem SET.
Wenig Berücksichtigung findet bei dieser Betrachtungsweise der Status des Embryos, dem manche Autoren schon von Anfang an, ab dem Zeitpunkt der Verschmelzung von mütterlichem und väterlichem Vorkern, volle Menschenwürde zusprechen.
Ethische Überlegungen zur Embryonenbeobachtung
Prinzipienethischen Ansätzen ist ein ethisches Prinzip gemeinsam, das a priori Gültigkeit haben soll. Das jeweilige Prinzip wird durch den postulierten Willen eines höheren Wesens (zum Beispiel Gott) oder einer abstrakten Entität (zum Beispiel Naturrecht) legitimiert. Es wird argumentiert, dass der Embryo von Beginn an, das heißt ab dem Moment der Verschmelzung der Zellkerne von Ei- und Samenzelle, die volle Menschenwürde besitzt (12). Von diesem Moment an sei die volle Individualität eines Menschen durch die Einzigartigkeit seines genetischen Materials determiniert. Begründet wird dies häufig mit vier Argumenten (13):
Das „Speziesargument“ beruht auf der Solidarität der eigenen Spezies gegenüber. Es besagt, dass der Embryo aufgrund seiner Zugehörigkeit zur Spezies Mensch von Anfang an die gleiche Würde und damit die gleichen Rechte wie ein Mensch haben muss. Letztlich wird dies mit der Achtung des Menschen um seiner selbst willen begründet: Der Mensch soll stets Zweck und niemals nur Mittel sein. Gegner dieses Arguments führen an, dass der Embryo noch nicht über speziestypische Eigenschaften, wie Autonomie, freien Willen und die Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen, verfügt (14).
Das „Kontinuitätsargument“ besagt, dass jede Grenzziehung in der Entwicklung von der befruchteten Eizelle bis zum Menschen mit Bewusstsein willkürlich und damit ungerechtfertigt ist. Von Gegnern dieses Arguments wird angeführt, dass dabei das Prozesshafte der Menschwerdung vernachlässigt werde. Der Beginn der genetischen Selbststeuerung, der Verlust der Totipotenz und damit die Fähigkeit zur Mehrlingsbildung sowie die Ausbildung des Gehirns können als Einschnitte aufgefasst werden.

Louise Brown: Das erste Retortenbaby wurde vor 28 Jahren geboren. Seine Geburt markierte den Beginn der In-vitro-Fertilisationsbehandlungen. Foto: dpa

Das „Identitätsargument“ zielt darauf ab, dass jeder Mensch ursprünglich ein Embryo war und daher jeder Embryo in Antizipation seiner Menschwerdung Menschenwürde besitzt. Aus biologischer Sicht lässt sich dagegen vorbringen, dass sich aus dem frühen Embryo sowohl Fetus als auch Plazenta bilden können und dass in den ersten Tagen noch eine Mehrlingsbildung möglich ist. Leben kann nur in einer Richtung auf der Zeitachse verlaufen, daher erscheint die angenommene Bidirektionalität der Zeit sehr konstruiert.
Das vierte Argument ist das „Potenzialitätsargument“: Jeder Embryo kann potenziell ein Mensch werden und hat daher von Anfang an Menschenwürde. Allerdings ist das volle Potenzial erst durch die Einpflanzung in das Endometrium gegeben. Im Rahmen der Implantation finden komplexe Interaktionen zwischen einerseits Embryo und Trophoblasten und andererseits dezidualisiertem Endometrium statt, ohne die es zu keiner weiteren Entwicklung der Schwangerschaft kommt. Treibt man das Potenzialitätsargument auf die Spitze, so müsste man auch jedem Spermium und jeder Eizelle Menschenwürde zubilligen, da sie nach ihrer Vereinigung das Potenzial besitzen, ein Mensch zu werden (15).
Utilitaristische Ansätze
Kritiker werfen prinzipienethischen Ansätzen generell eine zu große Rigidität vor, die der Komplexität der menschlichen Lebenswelt nicht Rechnung trägt und damit zu unlösbaren Problemen führt. Ethische Dilemmata, die sich aus der Embryonenauswahl zur Senkung der mütterlichen und kindlichen Risiken ergeben, sind eine fast zwingende Konsequenz starr interpretierter prinzipienethischer Ansätze.
Utilitaristische Ansätze messen den Wert einer Handlung nicht an der Konformität mit einem moralischen Prinzip, sondern an den zu erwartenden Folgen für die Mehrheit. Der Utilitarismus entstand im England des 18. Jahrhunderts und geht auf Jeremy Bentham und John Stuart Mill zurück. Alles Streben sollte dahin gehen, das möglichst große Glück für möglichst viele zu erreichen (16). Da ein Embryo noch über kein Gehirn verfügt und somit empfindungsunfähig ist, müsste das Glück des Kinderwunschpaares sowie das des geborenen Kindes oberste Priorität genießen, außerdem sollten die Kosten für die Allgemeinheit möglichst gering sein.
Ein moderner Vertreter des Utilitarismus ist der australische Philosoph Peter Singer, der in der Vergangenheit für heftige Kontroversen gesorgt hat. Singers „Präferenzutilitarismus“ hat als Ziel nicht das Glück einer möglichst großen Anzahl. An dessen Stelle ist als besser objektivierbares Ziel die Erfüllung der Interessen möglichst vieler Individuen getreten. Singer hat sich explizit mit dem Problem der Embryonenselektion beschäftigt und kommt zu dem Schluss, dass eine Embryonenauswahl ethisch nicht verwerflich, sondern geradezu geboten sei. Der Embryo ist in seinem Sinne kein menschliches Wesen, da er, weil er noch kein Gehirn hat, über keine Interessen verfügen kann (15). Daher lehnt er das allgemein anerkannte Tötungsverbot allein aufgrund der Artzugehörigkeit ab.
Gegen diesen utilitaristischen Ansatz ergeben sich ethische Bedenken, da er die Rechte der Allgemeinheit weit über die des Individuums stellt und somit fest verankerte Grundwerte wie den Minderheitenschutz verletzen würde. So könnte mit Ansätzen wie diesem zum Beispiel auch die Euthanasie unheilbar kranker Menschen zur Reduzierung der Kosten der Allgemeinheit gerechtfertigt werden. Satirisch zugespitzt wurde von Aldous Huxley in seinem Roman „Brave New World“ eine auf rein utilitaristischen Prinzipien fußende Gesellschaft porträtiert, in der für die jeweilige gesellschaftliche Funktion maßgeschneiderte Individuen im Reagenzglas gezüchtet werden.
Der pragmatische Ansatz
Im Bereich der Medizinethik wird heutzutage oftmals der pragmatische Ansatz von Tom Beauchamp und James Childress angewandt. Diese schlagen vier Hauptprinzipien als Richtschnur für ärztliches Handeln vor: Nichtschädigung von anvertrauten Personen, Fürsorge, Wahrung der Autonomie des Individuums und Gerechtigkeit (17). Jedes dieser Argumente kann im Sinne des Embryos oder des Kinderwunschpaares verwendet werden. Durch eine Auswahl der Embryonen wird das betroffene Paar unter Umständen weniger geschädigt, weil weniger belastende Stimulationszyklen durchgeführt werden müssen. Da weniger Mehrlingsschwangerschaften entstehen, ist auch die perinatale Morbidität niedriger. Umgekehrt wird durch eine Auswahl dem nicht erwählten Embryo Schaden zugefügt, da er entweder kryokonserviert oder verworfen wird.
Der Soziologe Niklas Luhmann sieht die Gesellschaft als System, das sich aus autonomen Subsystemen zusammensetzt. Jedes dieser Subsysteme bedürfe einer eigenen Ethik, um widerspruchsfrei funktionieren zu können. In dieser systemtheoretischen Perspektive erscheinen sowohl utilitaristische als auch prinzipienethische Ansätze mit ihrem universalistischen Anspruch, eine Gesellschaft durch einfache Prinzipien zusammenhalten zu können, illusorisch (18). Starr angewandte prinzipienethische Modelle münden geradezu zwangsläufig in ethische Dilemmata. Eine von utilitaristischen Prinzipien gestützte Ethik läuft hingegen immer Gefahr, die Rechte von Minderheiten zu verletzen und damit inhuman zu werden.
Brauchen wir also eine Ethik der Reproduktionsmedizin? Ja, denn eine Ethik wird ein umso konkreteres und wirkungsvolleres Regulativ sein, je bereichsspezifischer sie ist. Damit wird der Agierende, also der Reproduktionsmediziner, durch verwendbare Normierungsvorschläge von der im Einzelfall nicht praktikablen Anwendung universeller Prinzipien entlastet. Zur Erarbeitung solcher Normen ist die Einbeziehung wissenschaftlicher und ethischer Fachkompetenz, aber auch die Berücksichtigung der Perspektive der Betroffenen, also der Kinderwunschpatienten, unabdingbar.
Ein Beispiel für den Versuch einer Güterabwägung unter Einbeziehung aller Betroffenen ist die Abtreibungsregelung nach § 218. Dabei wird das Recht auf Selbstbestimmung der potenziellen Mutter gegen das Recht auf Leben des Ungeborenen abgewogen. Die daraus resultierende Rechtslage ist ein Kompromiss, der versucht, der tatsächlich bestehenden Situation Rechnung zu tragen und nicht bloß starre Prinzipien
anzuwenden. Ziel des Embryonenschutzes sollte eine Gesetzgebung sein, die nicht einseitig den Präimplantationsembryo in der Petrischale, sondern auch den Fetus und die werdenden Eltern schützt. Die behandelnden Ärzte sollten mit in den Entscheidungsprozess einbezogen werden, da sie durch das derzeit geltende Recht, zum Beispiel bei der Frage nach einem Fetozid bei höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften, in eine ethische Zwickmühle geraten können. Die besseren Überlebenschancen der verbleibenden Feten werden in diesem Fall durch die aktive Tötung eines oder mehrerer Feten erkauft. Die Embryonenbeobachtung mit nachfolgendem Transfer des Embryos mit dem besten Entwicklungspotenzial ist für die Reproduktionsmediziner, aber auch für die werdenden Eltern der weniger belastende Weg, die hohe perinatale Mortalität und Morbidität höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften zu verringern.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(17): A 1146–50.

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. Lorenz Rieger,
Universitätsfrauenklinik
Josef-Schneider-Straße 4, 97080 Würzburg
E-Mail: [e-mail]


Weitere Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1707

Literatur

1. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet 1978; 2: 366.

2. Janssens RM, Lambalk CB, Vermeiden JP, Schats R, Schoemaker J. In-vitro fertilization in a spontaneous cycle: easy, cheap and realistic. Hum Reprod 2000; 15: 314–8.

3. BGB1. Gesetz zum Schutz von Embryonen (Embryonenschutzgesetz-EschG). 1990 1: 2746. http://bundesrecht.juris.de/eschg/index.html

4. Ärztekammer Schleswig-Holstein, Bad-Segeberg. Deutsches IVF-Register (DIR). 2004. http://www.deutsches-ivf-register.de

5. Henman M, Catt JW, Wood T, Bowman MC, de Boer KA, Jansen RP. Elective transfer of single fresh blastocysts and later transfer of cryostored blastocysts reduces the twin pregnancy rate and can improve the in vitro fertilization live birth rate in younger women. Fertil Steril 2005; 84: 1620–7.

6. Doyle P. The outcome of multiple pregnancy. Hum Reprod 1996; 11 Suppl 4: 110–7.

7. Ludwig M, Kohl M, Kruger A et al. Complications in high order multiple pregnancies. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2004; 64: 168–77.

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9. Hansmann M. Fetozid bei Mehrlingsschwangerschaften. Z Arztl Fortbild (Jena) 1993; 87: 839–45.

10. El-Toukhy T, Khalaf Y, Braude P. IVF results: optimize not maximize. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 322–31.

11. Giorgetti C, Chabert-Orsini V, Barry B, et al.: Transfert electif d'un seul embryon: une option justifiee pour une population de patientes selectionnees. Gynecologie Obstetrique & Fertilite 2006; 34: 317–22.

12. Hl.Stuhl. Instruktion über die Achtung vor dem beginnenden menschlichen Leben und die Würde der Fortpflanzung. Kongregation für die Glaubenslehre 1987; 1–23.

13. Damschen G, Schönecker D. Der moralische Status menschlicher Embryonen. W. de Gruyter; 2002.

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16. Troyer J. The Classical Utilitarians: Bentham and Mill. Hackett Pub Co Inc; 2003.

17. Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press Inc, USA; 2004.

18. Luhmann N. Paradigm lost: Über die ethische Reflexion der Moral. Suhrkamp; 2001.