ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2007Pflegereform: Viel Platz für Interpretationen

POLITIK

Pflegereform: Viel Platz für Interpretationen

Dtsch Arztebl 2007; 104(18): A-1214 / B-1081 / C-1033

Hibbeler, Birgit

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Der Grundsatz „ambulant vor stationär“ soll mit der Pflegereform weiter gestärkt werden. Foto: dpa
Der Grundsatz „ambulant vor stationär“ soll mit der Pflegereform weiter gestärkt werden. Foto: dpa
Die Union plädiert für eine zusätzliche Kopfpauschale, die SPD will die gesetzliche Pflegeversicherung mit einer Finanzspritze aus den Privatkassen stärken. Beide berufen sich auf den Koalitionsvertrag.

Alles könnte so einfach sein, wenn es nur um das „Was“ ginge. Dann wäre die Pflegereform wohl innerhalb kürzester Zeit unter Dach und Fach. Denn schließlich ist niemand dagegen, dass Demenzkranke künftig besser versorgt und die seit Jahren eingefrorenen Leistungen endlich an die Preissteigerungen angepasst werden. Dass es aber vor allem um das „Wie“ geht, zeigt der Streit zwischen SPD und Union über die künftige Finanzierung der Pflege. Mehr Leistungen für immer mehr Pflegebedürftige – das wird ohne zusätzliche Einnahmen nicht funktionieren. Doch woher soll das Geld kommen?
Nach Ansicht der Union ist zur Sicherung der Finanzierung eine zusätzlich kapitalgedeckte Pflichtversicherung notwendig. Die bayerische Sozialministerin Christa Stewens (CSU) brachte eine Kopfpauschale von zunächst sechs Euro ins Gespräch, die jedes Jahr um einen Euro steigt. Diese soll von den Arbeitnehmern zusätzlich zum Beitragssatz von 1,7 Prozent aufgebracht werden. Damit sollen die Leistungen dynamisiert – also der Preisentwicklung angepasst werden. Gleichzeitig diene das Geld zum Aufbau eines eigentumsrechtlich geschützten Kapitalstocks für jeden Einzelnen.
Die Sozialdemokraten reagierten auf diesen Vorschlag mit heftigen Protesten (dazu „Streitpunkt Pauschale“, DÄ, Heft 13/2007). „Eine Kopfprämie kommt für die SPD nicht infrage“, erklärte Fraktionschef Peter Struck. Für die pflegepolitische Sprecherin der SPD, Hilde Mattheis, bieten die Sozialdemokraten „mit der Bürgerversicherung ein gerechtes und solidarisches Modell an“. Und auch SPD-Sozialexperte Karl Lauterbach fordert, Gutverdienende, Beamte und Selbstständige in die gesetzliche Pflegeversicherung miteinzubeziehen.
Finanzausgleich mit privater Pflegeversicherung geplant
Nun ist nicht damit zu rechnen, dass sich die Sozialdemokraten mit der Idee einer „Bürgerversicherung Pflege“ durchsetzen können und private und gesetzliche Pflegeversicherung zusammengelegt werden. Die SPD will aber in jedem Fall die private Pflegeversicherung zur Aufbesserung der Kassenlage heranziehen. Denn die private Pflegeversicherung steht finanziell gut da – ganz im Gegensatz zu der gesetzlichen. Nicht nur die Risikostruktur der Privatversicherten ist günstiger, sondern die private Pflegeversicherung verfügt über ein Finanzpolster von 16,8 Milliarden Euro. Von solchen Rücklagen sind die gesetzlichen Pflegekassen, geprägt durch chronische Unterfinanzierung, weit entfernt. Die Reserven sind auf 3,5 Milliarden Euro abgeschmolzen. Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD) will deshalb Debeka, DKV und Co. in die Pflicht nehmen. Von bis zu 900 Millionen Euro ist die Rede, die als Finanzausgleich jährlich in die gesetzlichen Pflegekassen fließen sollen. Damit könnten die Leistungen verbessert und der Kapitalstock aufgebaut werden, den die Union fordert. Einen solchen Solidarbeitrag unterstützt der Wirtschaftweise Bert Rürup, hält allerdings die Höhe für überzogen.
Bemerkenswert bei diesen ganz unterschiedlichen Vorschlägen: Sowohl die Vertreter der Union als auch der SPD berufen sich auf den Koalitionsvertrag. In der höchst interpretationsfähigen Vereinbarung findet jeder für sich die passende Formulierung. Zum einen ist die Rede von einer „Ergänzung des Umlageverfahrens durch kapitalgedeckte Elemente als Demografiereserve“ – eine Passage ganz nach dem Geschmack der Union. Die SPD hat sich offenbar eine andere Stelle rot markiert: „Zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen wird ein Finanzausgleich zwischen gesetzlicher und privater Pflegeversicherung eingeführt. Der Kapitalstock wird dafür nicht angegriffen.“
Ambulante Pflege stärken
Über die meisten anderen Punkte im Koalitionsvertrag besteht unterdessen Einigkeit. Der Grundsatz „ambulant vor stationär“ soll gestärkt werden, denn die meisten Pflegebedürftigen haben den Wunsch, so lange wie möglich zu Hause versorgt zu werden. Dazu soll die Höhe der Leistungen von der Pflegeart abgekoppelt werden. Das bedeutet konkret: Die Überlegungen gehen in die Richtung der Rürup-Kommission aus dem Jahr 2003, die Leistungen für ambulante und stationäre Pflege einander anzugleichen. Nach Vorstellungen des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums soll diese Annäherung stufenweise erfolgen. Besonders die stationären Sachleistungen in der Pflegestufe I werden voraussichtlich betroffen sein. Die Betreiber von Pflegeheimen sind von diesen Plänen nicht begeistert. Der Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.V. (bpa) warnt davor, dass die Pflegebedürftigen die Leidtragenden einer solchen Änderung wären, denn schon heute deckt die Pflegeversicherung als „Teilkasko-Modell“ die Kosten eines Heimplatzes bei Weitem nicht ab. „Pflegereform ja, Altersarmut nein“, fordert der bpa.
Zumindest etwas abgemildert werden könnte diese Entwicklung durch die geplante Dynamisierung der Leistungen; diese sind seit Einführung der Pflegeversicherung unverändert geblieben und unterliegen wegen der Preissteigerung einem schleichenden Werteverfall. Immer mehr Pflegebedürftige müssen von der Sozialhilfe unterstützt werden. Das soll sich nach den Plänen der Großen Koalition ändern. Weitere unstrittige Punkte im Koalitionsvertrag: Bürokratieabbau und Qualitätssicherung in der Pflege. Alternative Wohnformen sollen gefördert, Schnittstellenprobleme zwischen Kranken- und Pflegeversicherung überwunden werden. Mit der Gesundheitsreform ist bereits die Einbeziehung der Pflege in die Integrierte Versorgung beschlossen worden. Vielfach gefordert, allerdings nicht im Koalitionsvertrag festgeschrieben, ist die Einführung einer Pflegezeit für Angehörige, vergleichbar mit der Elternzeit. Eine solche rechtliche Verankerung der Vereinbarkeit von Pflege und Beruf und eine Stärkung der häuslichen Pflege könnten Bestandteil der Pflegereform sein.
Ein entscheidender Punkt wird allerdings von der Reform nicht berührt: eine Überarbeitung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Der dazu eingerichtete Beirat wird erst Ende 2008 eine Empfehlung abgeben. Eine Reform „aus einem Guss“ ist deshalb schlicht unmöglich. Aufgrund der körperlich orientierten Definition von Hilfsbedürftigkeit bleibt auch künftig die Versorgung von Demenzkranken problematisch. Zudem wird die starre Unterteilung in drei Pflegestufen weiterhin falsche Anreize setzen: Der Zugewinn an Fähigkeiten geht mit dem „Risiko“ einher, einer niedrigeren Pflegestufe zugeordnet zu werden. Heimen und auch den Pflegebedürftigen selbst müssen aber stärkere Anreize zur Rehabilitation gesetzt werden.
Reha vor und in der Pflege
Zumindest ein erster Schritt zur Förderung der Rehabilitation von Pflegebedürftigen ist der Großen Koalition mit der Gesundheitsreform gelungen. Die medizinische Rehabilitation ist nun klar als Pflichtleistung der Krankenkassen definiert. Der Grundsatz „Reha vor und in der Pflege“ wurde gestärkt. Ausdrücklich ermöglicht wird die mobile, aufsuchende Rehabilitation als Sonderform der ambulanten Reha. Dieses Angebot richtet sich an immobile, multimorbide Patienten.
Im Koalitionsvertrag hatte man ursprünglich festgelegt, ein Gesetzentwurf für eine „gerechte und nachhaltige Finanzierung“ werde bis zum Sommer 2006 vorgelegt. Fast ein Jahr ist seitdem vergangen. Trotzdem hat es die Bundesregierung mit der Reform offenbar nicht eilig. Die Pflegeversicherung, die seit mehreren Jahren ein Defizit aufwies, schloss 2006 mit einem Überschuss von rund 500 Millionen Euro ab – bedingt durch die gute Konjunktur und die Verlegung der Fälligkeitstermine. So wird bereits spekuliert, die Reform werde aufgrund der positiven Kassenlage verschoben. SPD-Chef Kurt Beck erteilte solchen Erwägungen aber eine Absage. „Es wird in dieser Legislaturperiode eine Pflegereform geben.“
Auch wenn die Debatte um Finanzierungsmodelle an die Gesundheitsreform erinnert, gibt es ansonsten nur wenige Parallelen. Union und SPD bemühen sich bei der Pflegereform um Ruhe. Der Öffentlichkeit soll ein monatelanges Hin und Her erspart werden. Ein Kreis von drei Ministern ist mit der Erarbeitung von Eckpunkten für eine Pflegereform beauftragt worden: Ge­sund­heits­mi­nis­terin Schmidt, Verbraucherschutzminister Horst Seehofer (CSU) und Familienministerin Ursula von der Leyen (CDU). Über den Kompromiss, der am Ende dieser Verhandlungen stehen wird, lässt sich zurzeit nur spekulieren. Der „Spiegel“ berichtete, die Union sei bereit, auf die Kopfprämie zu verzichten, wenn die SPD die private Pflegeversicherung verschone.
Dann bliebe von der angekündigten Finanzierungsreform allerdings nicht viel übrig. Und am Ende stünde lediglich eine Beitragserhöhung. In diese Richtung äußerte sich bereits der nordrhein-westfälische Sozialminister Karl-Josef Laumann (CDU). Entscheidend bei der Pflegereform sei, dass eine kapitalgedeckte Reserve angelegt werde. Zur Finanzierung hält Laumann sowohl eine Zusatzprämie als auch höhere Beiträge für denkbar. Ganz klar für eine Anhebung der Beitragssätze plädiert der SPD-Politiker Lauterbach. Während die „Financial Times Deutschland“ über eine geplante Beitragserhöhung von 0,4 Prozentpunkten berichtete, forderte Lauterbach eine Anhebung um 0,8 Punkte auf 2,5 Prozent.
Dr. med. Birgit Hibbeler



Statements der pflegepolitischen Sprecher der Bundestagsfraktionen

Fotos: Deutscher Bundestag
Fotos: Deutscher Bundestag
Die Reform der Pflegeversicherung muss zu Verbesserungen in vier Bereichen führen: Es muss eine Demografiereserve aufgebaut werden, die Versorgung der Demenzkranken muss verbessert werden, es muss eine Dynamisierung der Leistungen erfolgen und das Defizit abgebaut werden. So steht es auch in den Koalitionsvereinbarungen. Nun gilt es, die richtigen Antworten zu finden, und zwar noch in dieser Legislaturperiode. Union und SPD dürfen sich nicht aus der Verantwortung stehlen. Es wäre fatal, wenn wir nichts für Demente tun und keinen Kapitalstock ansparen. Willi Zylajew (CDU)


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Die Grundlage der Pflegereform ist die Erarbeitung eines neuen Pflegebegriffs, der nicht nur die körperbezogene Hilfe, sondern auch den sozialen Betreuungsbedarf berücksichtigt. Ziel der umzusetzenden Strukturreformen sind unter anderem Netzwerke auf kommunaler Ebene, die Beratung und Versorgung aus einer Hand anbieten sowie die Dynamisierung der Leistungen. Bis der neue Pflegebegriff wirkt, brauchen wir besondere Leistungen für Menschen mit Demenz sowie die Neujustierung der Leistungen für ambulante und stationäre Pflege. Auf der Finanzierungsseite bietet die SPD mit der Bürgerversicherung ein gerechtes, solidarisches Modell an. Hilde Mattheis (SPD)


Foto: Frank Ossenbrink
Foto: Frank Ossenbrink
Über eine Reform der gesetzlichen Pflegeversicherung muss sowohl eine generationengerechte Finanzierung der Pflegeleistungen als auch ein höherer Grad an Selbstbestimmung für die Pflegebedürftigen erreicht werden. Eine generationengerechte und zukunftsfeste Finanzierung der Pflegeleistungen ist nur über den gleitenden Übergang in eine kapitalgedeckte und prämienfinanzierte Pflegeversicherung realisierbar. Durch strukturelle Veränderungen in der Pflege muss Pflegebedürftigen das gewünschte Verbleiben in der häuslichen Umgebung ermöglicht werden. Heinz Lanfermann (FDP)


Die Menschenwürde und die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen müssen im Zentrum stehen. Wir müssen eine individuelle und passgenaue Versorgung ermöglichen, das heißt: Reform des Pflegebegriffs, Stärkung alternativer Wohn- und Versorgungsformen, Verankerung von Case-Management, mehr Unterstützungsangebote für pflegende Angehörige (zum Beispiel Pflegezeit, Ausbau von Kurzzeit- und Tagespflege), verbindliche Kooperation aller Akteure von der Kommune bis zur Selbsthilfe. Zur sozial gerechten und nachhaltigen Finanzierung plädieren wir für die Pflege-Bürgerversicherung und eine solidarisch finanzierte Demografiereserve. Elisabeth Scharfenberg (Bündnis 90/Die Grünen)


Der bisher somatisch geprägte Pflegebegriff muss in Richtung assistierende Hilfe/Pflege beziehungsweise helfend-pflegende Assistenz umgegrägt werden. Es muss sich lohnen – und sei es nur an „guten Tagen“ –, eigene Aktivitäten zurückzugewinnen und so auch mit hohem Assistenzbedarf mehr Teilhabe am Gemeinschaftsleben zu finden. Pflegeassistenz-Leistungen müssen den anfallenden Bedarf decken. Die (finanzielle und Status-)Situation derjenigen – es sind ja vorwiegend Frauen –, die diese schwere Arbeit leisten, muss wesentlich besser werden, indem zumindest die Rentenanwartschaften erheblich steigen. Investitionen sind in ambulante Strukturen zu lenken, um Großeinrichtungen langfristig überflüssig zu machen. Ilja Seifert (DIE LINKE)

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