ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2007Wie offen kann die Psychiatrie sein? Zwangseinweisungen in zwei innerstädtischen Berliner Bezirken

MEDIZIN: Originalarbeit

Wie offen kann die Psychiatrie sein? Zwangseinweisungen in zwei innerstädtischen Berliner Bezirken

Compulsory Psychiatric Admissions in Two Districts of Berlin – How Open are the Psychiatric Services?

Dtsch Arztebl 2007; 104(18): A-1232 / B-1096 / C-1048

Haebler, Dorothea von; Beuscher, Heinrich; Fähndrich, Erdmann; Kunz, Dieter; Priebe, Stefan; Heinz, Andreas

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: In den letzten Jahren wurde in Deutschland eine Zunahme der Zwangseinweisungen beschrieben. Dies könnte auf eine Zunahme des kustodialen Charakters der Psychiatrie mit erhöhter Unterbringung auf „geschlossenen“ Stationen hinweisen. Methoden: Die Autoren diskutieren die vorliegenden Zahlen und vergleichen sie mit Angaben zur Zahl und zum Umgang mit Zwangseinweisungen in 2 großen Berliner Bezirken in den letzten 30 Jahren. Zudem wurde geprüft, ob die Halbierung der stationären Behandlungsplätze, die in den 1990er-Jahren in Berlin stattfand, von einer Änderung der Zahl der Zwangseinweisungen begleitet wurde. Ergebnisse: Ein Bezirk zeigt Hinweise auf eine Zunahme der Zwangseinweisungen, die sich im Wesentlichen durch eine Zunahme der Patientenzahlen bei verkürzten Liegezeiten erklärt. Eine therapeutisch motivierte Öffnung der Aufnahmestationen erfolgte in beiden bezirklich zuständigen psychiatrischen Kliniken unabhängig von dieser Entwicklung. Diskussion: Die Zahl der Zwangseinweisungen stieg parallel zu einer Zunahme der Fallzahlen an, die durch verkürzte Liegezeiten bei Bettenabbau bedingt war. Die in den 1960er-Jahren initiierte Öffnung der Psychiatrie konnte sich bisher unabhängig davon weiter etablieren.
Dtsch Arztebl 2007; 104(18): A 1232–6.
Schlüsselwörter: Zwangseinweisungen, Zeitverlauf,
offene Tür, psychiatrische Versorgung, Sozialpsychiatrie


Summary
Compulsory psychiatric admissions in two districts of berlin – how open are the psychiatric services?
Introduction: There has been an increase in compulsory psychiatric hospital admissions in Germany. This could indicate a tendency towards a more custodial approach in psychiatry. Methods: The number and nature of involuntary admissions in 2 Berlin districts over the past 30 years is discussed against the background of available data, and in the context of the reduction in psychiatric hospital beds in the 1990s. Results: One district showed an increase in compulsory admissions which is largely accounted for by an increase in overall patient numbers and a reduction in length of stay, attributable to higher numbers patients with shorter lengths of stay. However, over the same period, admission wards in both districts were turned into open wards. These changes were initiated and maintained on therapeutic grounds. Discussion: The number of compulsory admissions in psychiatry has increased, in parallel with the increase of admissions in general, reflecting a higher patient turnover with shorter lengths of stay at a time of bed reductions. Independently of this, the opening of inpatient wards – initiated through major reforms since the 1960s – has been further implemented.
Dtsch Arztebl 2007; 104(18): A 1232–6.
Key words: compulsory admissions, time course,
open door, psychiatric medical care, social psychiatry


Vor 2 Jahren wurde im Deutschen Ärzteblatt ein Artikel publiziert, der Zahlen zur Zunahme von Zwangseinweisungen in der deutschen Psychiatrie vorlegte und eine heftige Debatte über die Bedeutung dieser Entwicklungen auslöste (1). Der Beitrag erwähnte verschiedene Faktoren, die möglicherweise zur Zunahme von Zwangseinweisungen beigetragen haben könnten, darunter eine geringere Risikobereitschaft bei Ärzten, veränderte gesetzliche Anforderungen und einen neuen Zeitgeist mit verstärktem Sicherheitsbedürfnis. Die Debatte wirft 2 zentrale Fragen auf: Sind die Zahlen zur Zunahme von Zwangseinweisungen wirklich eindeutig, und wie sind Zwangseinweisungen in der Praxis zu bewerten?
Zunächst zu den Zahlen: In verschiedenen europäischen Ländern mit unterschiedlichen Traditionen, Rechtsvorschriften und Versorgungssystemen ist seit 1990 die Zahl von Plätzen in der forensischen Psychiatrie und in Einrichtungen des Betreuten Wohnens substanziell gestiegen. Diese Entwicklung wurde auch als „Re Institutionalisierung“ bezeichnet. Sie ist vor dem Hintergrund einer ebenfalls in allen Ländern deutlich gestiegenen Zahl der Gefängnisinsassen zu sehen. Es scheint somit in der Tat einen allgemeinen gesellschaftlichen Trend zu geringerer Risikobereitschaft und zur institutionellen Ausgliederung störender Menschen zu geben, der auch die Psychiatrie erfasst (2). Da sich dieser Trend in verschiedenen Ländern zeigt, ist er wahrscheinlich unabhängig von nationalen Änderungen der Gesetzgebung oder den Versorgungsbedingungen (3).
Speziell für die Zwangseinweisungen ist die Datenlage aber weniger eindeutig. Ein einheitlicher internationaler Trend findet sich nicht. Bezogen auf Deutschland hat eine kürzlich veröffentlichte Debatte die Schwierigkeiten einer eindeutigen Interpretation aufgezeigt (4). Zwar sind die Zahlen zur Zunahme von Zwangseinweisungen eindrucksvoll, aber diese Zahlen sind nur bedingt verlässlich und müssten angesichts allgemein steigender Häufigkeiten stationärer Behandlungen relativiert werden. Wenn die Zahl stationärer Behandlungen aufgrund einer veränderten Versorgungspraxis mit kürzeren Aufenthaltsdauern insgesamt ansteigt, müssen dann nicht auch Zwangseinweisungen entsprechend zunehmen, ohne dass dies notwendigerweise eine größere Bereitschaft von Ärzten zur Zwangsbehandlung belegt? Zur Klärung dieser Frage wären ein Vergleich verlässlicher und detaillierter Daten aus unterschiedlichen Regionen und eine genaue Analyse eventueller Unterschiede hilfreich. Solche Daten und Vergleiche liegen aber leider bisher nicht vor.
Spengler (5) hat die Unterbringungen nach Landesunterbringungsgesetz (PsychKG) und Betreuungsrecht (BGB) in Deutschland in den Jahren 1992 bis 2003 mit den Gesamtfallzahlen verglichen und kam unter Berücksichtigung methodischer Einschränkungen und systematischer Fehlerquellen zu dem Ergebnis, dass die meisten Regionen einen stabilen Verlauf der Zwangseinweisungen nach PsychKG aufweisen. Ausgenommen sind die neuen Bundesländer: hier kommt es seit der Wiedervereinigung zu einem deutlichen Anstieg. Demgegenüber zeigten Unterbringungen nach BGB in den Jahren 1992 bis 2003 in ganz Deutschland eine Zunahme von 38 %. Allerdings sind in diesen Zahlen auch die Unterbringung außerhalb psychiatrischer Einrichtungen, Doppelzählungen nach Verfahrenswechsel (PsychKG in BGB) und sogenannte zwangsweise Zurückhaltungen (Verlängerungsverfahren) enthalten, sodass der tatsächliche Anstieg geringer ausfallen dürfte.
Die Zunahme der Unterbringungsverfahren nach BGB geht offenbar auch auf die wachsende Zahl betreuter Demenzkranker, auf Tendenzen zur Verrechtlichung und methodische Probleme bei der Erhebung der Daten zurück (5). Weitere Probleme ergeben sich durch die beschränkte nationale und internationale Vergleichbarkeit von Unterbringungszahlen aufgrund zum Teil erheblicher Unterschiede in der entsprechenden Gesetzgebung, Definition oder Prozedur. Dies bedingt die heterogenen und zum Teil widersprüchlichen Forschungsergebnisse (6, 7). Es bleibt also der Schluss, dass die Zahlen nicht eindeutig sind, was aber kein Grund sein kann, sie zu ignorieren.
Erfahrungen in zwei Berliner Bezirken
mit ausgeprägten sozialen Problemen
Die zweite Frage ist, wie sich Zwangsbehandlungen in der Praxis gestalten und wie sie entsprechend zu bewerten sind. Das Titelbild des Ärzteblatts zeigte eine Patientin hinter verschlossener Tür und erweckte so den Eindruck, dass die Zwangseinweisungen „zwangsläufig“ zur Aufnahme auf geschlossenen Stationen führen. Diese Implikation steht im Widerspruch zu den eigenen Erfahrungen der Autoren bei der Versorgung von Patienten in den Berliner Bezirken Mitte und Neukölln. Die Berliner Bezirke Neukölln und der im Bezirk Mitte gelegene Stadtteil Wedding sind soziale Brennpunkte mit einer gegenüber dem Durchschnitt Berlins geringeren Einkommensstruktur, höheren Arbeitslosigkeit und einer erhöhten Zahl an Sozialhilfeempfängern (8) (Grafik 1). Der Stadtteil Wedding hat einen sehr hohen Anteil türkischer Migranten.
Methodische Schwierigkeiten
bei der Datenerhebung
Die Forschung zu Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie besteht zum Großteil aus epidemiologischen Studien, die die quantitativen Aspekte von Zwangsmaßnahmen zu erfassen versuchen. Hier dominieren Studien zu prädiktiven Faktoren, Häufigkeiten und quantitativ fassbaren Ergebnis-Parametern im Rahmen von Zwangsmaßnahmen (9, 10, 11). Bereits auf dieser Ebene ergeben sich methodische Probleme. Die Zeitverläufe, wenn vorhanden beziehungsweise offiziell registriert, zeigen starke Schwankungen, die unterschiedliche Einflussfaktoren vermuten lassen. So ist in Deutschland und 4 weiteren EU-Ländern keine offizielle Institution verantwortlich für die Registrierung von Zwangsmaßnahmen (6, 12). Noch komplexer und fehleranfälliger werden die Versuche der Begründung und Interpretation unterschiedlicher Zeitverläufe von Zwangsmaßnahmen. Hier vermischen sich:
- gesundheitsökonomische Aspekte wie zum Beispiel das Verhalten von Krankenkassen
- rechtliche Faktoren wie etwa die Auswirkungen von Gesetzesänderungen
- medizinische Einflüsse wie beispielsweise die Modifikation der therapeutischen Möglichkeiten und Effektivität und
- methodische Aspekte wie Studiendesign und Validität (5).
In Berlin erfolgen Zwangsunterbringungen wegen akuter Fremd- oder Selbstgefährdung entsprechend dem Psychiatrischen Krankengesetz (PsychKG) unter obligatorischer Beteiligung des Sozialpsychiatrischen Dienstes (SpD). Das heißt, dass der Sozialpsychiatrische Dienst bei jedem Verfahren der Zwangseinweisung eines Patienten, bei der eine Unterbringung nach PsychKG erfolgen muss, anwesend ist. Dieses Verfahren findet in der Klinik statt, in die der Patient eingewiesen wurde.
Im Stadtteil Wedding, einem Teil des Regierungsbezirks Berlin Mitte, hat der Sozialpsychiatrische Dienst die Zahl der Zwangseinweisungen unter seiner Beteiligung in den Jahren 1974 bis 2004 dokumentiert. Entsprechend der regelhaften Beteiligung des SpD ist nicht davon auszugehen, dass eine relevante Zahl von Patienten aus Wedding zwangseingewiesen wurde, ohne dass der SpD beteiligt war. Denkbar wäre ein solcher Fall, wenn ein Patient des Bezirkes beispielsweise im Urlaub andernorts dekompensiert. Ebenfalls nicht erfasst sind solche Einweisungen, die außerhalb der Dienstzeiten des SpD stattfinden und innerhalb der nächsten 24 h auf freiwilliger Basis weitergeführt werden, sodass der SpD nicht informiert wird. Erfasst wurde auch die Zahl der Einweisungen, an denen der Sozialpsychiatrische Dienst beteiligt war, beispielsweise im Rahmen eines Hausbesuchs, die aber nicht mit einer Zwangseinweisung endeten.
Im Bezirk Neukölln liegen keine vergleichbaren Zahlen des SpD vor. Auswertbar ist hier eine Statistik des Krankenhauses Neukölln, die aus der Basisdokumentation des Krankenhauses erstellt wurde. Deren Aussagekraft ist dadurch eingeschränkt, dass nicht jede Zwangseinweisung eines Patienten aus Neukölln im Krankenhaus Neukölln stattfinden muss, dies jedoch der Regelfall ist.
Zwangseinweisungen unter der Bedingung des Abbaus stationärer Psychiatrieversorgung
In Berlin erfolgte zwischen 1990 und 2000 eine massive Reduktion der Betten psychiatrischer Stationen von 6 600 auf 2 847 Betten, das heißt auf jetzt 0,7 pro 1 000 Einwohner (13), die zur verkürzten stationären Behandlung und zur Zunahme von Notfallaufnahmen führen könnte. Die ambulante psychiatrische Versorgungsdichte ist in Berlin besser als die der Flächenländer und schlechter als die anderer Stadtstaaten sowie die Sachsens und Nordrhein-Westfalens. Durch die gewünschte Verlagerung der psychiatrischen Versorgung in die Wohnortnähe gewann zudem der Sozialpsychiatrische Dienst (SpD) an Bedeutung, der in Berlin durch seine regelhafte Beteiligung an allen Unterbringungsverfahren und an der fallbezogenen Steuerung bei chronisch psychisch Kranken direkt bei Zwangseinweisungen beteiligt ist. Die Versorgungsdichte im Ballungsraum Berlin – 150 000 Einwohner pro Mitarbeiter im SpD – ist dabei schlechter als in den neuen Bundesländern. In Brandenburg kommen beispielsweise auf einen Mitarbeiter im SpD 62 000 Einwohner (14).
Die Zahlen des SpD Wedding wurden vom jeweils zuständigen SpD-Mitarbeiter dokumentiert und zeigen eine Abnahme der Zwangseinweisungen zu Beginn der 1980er-Jahre. Danach blieb die Zahl der Zwangseinweisungen konstant, auch zu Zeiten des massiven Bettenabbaus in Berlin (Grafik 2). Die Statistik der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Krankenhauses Neukölln wurde vom ärztlichen Direktor Erdmann Fähndrich erstellt; sie zeigt im Gegensatz zum Wedding eine Steigerung der Zwangseinweisungen sowohl nach PsychKG wie nach dem Betreuungsgesetz. Allerdings stiegen in demselben Zeitraum deutlich die Fallzahlen, sodass der prozentuale Anteil der zwangsuntergebrachten Patienten konstant blieb (Tabelle).
Aus beiden Berliner Stadtteilen liegen Zahlen vor, die gegen eine Verschiebung von psychiatrischen Patienten in den Maßregelvollzug sprechen: Im Krankenhaus Neukölln wurden im Jahre 2000 von insgesamt 52 Patienten, die nach Straftaten wie zum Beispiel Brandstiftung zunächst nach dem Psychiatrischen Krankengesetz untergebracht waren, lediglich 2 Patienten per Gerichtsbeschluss (gemäss § 126 a StPO) in den Maßregelvollzug verlegt. Aus der Psychiatrischen Universitätsklinik der Charité im St. Hedwigs Krankenhaus und Campus Mitte, die den Stadtteil Wedding versorgt, wurde in den letzten 3 Jahren kein Patient in den Maßregelvollzug verlegt.
Auswirkungen auf die Gestaltung der stationären Versorgung
In beiden Berliner Bezirken sind Zwangseinweisungen nicht mit einer zwangsläufigen Unterbringung auf einer geschlossenen Station verbunden. Im Krankenhaus Neukölln gibt es keine geschlossenen Stationen. Die Türen sind offen, sie können aber von einer Kanzel aus überwacht und im Bedarfsfall elektronisch verschlossen werden.
In der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Charité am Campus Mitte konnten die Türen auch auf den Aufnahmestationen in den letzten Jahren weitgehend geöffnet werden, sodass sie jetzt nur noch im Bedarfsfall verschlossen sind. Diese Änderung der Stationskonzepte erfolgte ohne Änderung der Zahl oder formalen Qualifikation der Mitarbeiter. Baulich erscheint es dabei sehr vorteilhaft, dass auf einer Station das Schwesternzimmer am Ausgang liegt. Demgegenüber führte die Platzierung des Schwesternzimmers in der Mitte der Station – ohne Sicht auf die Tür – zum häufigeren Verschluss der Tür. Die offene Tür scheint zur Deeskalation von Spannungen auf der Station beizutragen. In der Charité halbierte sich nach Umgestaltung der Station die Zahl der Fixierungen um mehr als die Hälfte. Es ereigneten sich seit Öffnung der Türen keine Suizide im Rahmen der stationären Behandlung.
Diskussion
Im Krankenhaus Neukölln war im Verlauf der letzten 20 Jahre eine Zunahme der Fallzahlen zu verzeichnen, die dem bundesweiten Trend entspricht, nach dem in dem Zeitraum von 1992 bis 2003 die Fallzahlen erheblich anstiegen (5). Aus diesem Anstieg der Fallzahlen ist die Zunahme der Unterbringungen nach PsychKG und BGB im Krankenhaus Neukölln erklärbar: Prozentual wurde eine gleichbleibende Zahl von Patienten untergebracht, die bei verkürzten Liegezeiten – der Berliner Durchschnitt liegt derzeit bei circa 19 Tagen – ansteigende Fallzahl führte in Neukölln aber zu einer höheren Zahl gesetzlicher Zwangseinweisungen.
Im Bezirk Wedding nahm dagegen auch die absolute Zahl der Unterbringungen nach dem Psychiatrischen Krankengesetz nicht zu. Die Frage, ob Besonderheiten der Berliner Versorgungslandschaft – wie die fallbezogene Koordination und Steuerung von Betreuungsleistungen im System der regionalisierten Pflichtversorgung oder die Zunahme der ambulanten Leistungen – an diesen Entwicklungen beteiligt sind, sollte in weiteren Studien untersucht werden. Allerdings ist durch den Ausbau der ambulanten Versorgungsstrukturen eine Zunahme der Aufnahmen zu erwarten, die indirekt auch in der Statistik des Krankenhauses Neukölln erkennbar ist: In Neukölln haben seit Anfang der 1990er-Jahre die außerklinischen Leistungsangebote für die Versorgung von psychisch und suchtkranken Menschen erheblich zugenommen. Im Jahre 1994 beispielsweise begannen erste Enthospitalisierungsprojekte mit ihren Betreuungsleistungen, es entstanden Tageskliniken und bestehende Einrichtungen für chronisch Kranke änderten ihre Profile, indem sie sich zunehmend mehr auf psychisch Kranke einstellten.
In England wurden in den letzten Jahren sogenannte Case-Manager ins Gesundheitssystem eingeführt. Interessanterweise folgte dieser Maßnahme eine deutliche Zunahme der Unterbringungen (15). Die trotz verbesserter ambulanter Betreuung erhöhte Zahl von Unterbringungen ist vermutlich kein Hinweis auf eine konzeptuelle Schwäche des Case-Managements. Wahrscheinlich ist, dass eine vorbestehende Unterversorgung mit mangelnder Erkennung behandlungsbedürftiger psychischer Erkrankungen durch die ambulante Fallsteuerung korrigiert wurde (16). Vor diesem Hintergrund ist die abschließende Beurteilung des Case-Management-Systems hinsichtlich der Häufigkeit von Unterbringungen vorerst nur schwer möglich (17), die Gefahr einer möglichen Re-Institutionalisierung (3) jedoch zu beachten.
Aus diesen Überlegungen wird deutlich, dass eine Unterbringung psychisch Kranker gegen ihren Willen nicht allein als ordnungsstaatliche Maßnahme zum Schutz der Allgemeinheit verstanden werden kann. Es gibt einen fürsorglichen Aspekt, unter dem eine Unterbringung wegen krankheitsbedingter Eigengefährdung erfolgt. Hier übernimmt die Psychiatrie Aufgaben, die die Gesellschaft nicht mehr adäquat bewältigt, zum Beispiel – gemeinsam mit den Alten- und Pflegeheimen – die Versorgung der steigenden Zahl dementer Patienten, die zunehmend unter Betreuung stehen (5, 14).
Die Erfahrungen aus Berlin sprechen gegen die Annahme, dass es unter der Bedingung finanziell knapper Ressourcen und eines massiven Bettenabbaus notwendigerweise zu einer Zunahme der Zwangseinweisungen auf geschlossenen Stationen kommen muss. Vielmehr war eine Öffnung der bezirklich sektorisierten Aufnahmestationen möglich, obwohl sich in einem Bezirk (Neukölln) sogar Hinweise auf steigende Zwangseinweisungen fanden. Für den Versorgungsalltag der Patienten unter der Bedingung des Bettenabbaus ist weiterhin auf die Bedeutung des Netzwerks der ambulanten Versorgungseinrichtungen zu verweisen (18).
In Zeiten knapper Kassen scheint es besonders wichtig zu sein, sich der Stigmatisierung bewusst zu werden, die immer noch bei Patienten und ihren Angehörigen, aber auch bei im Gesundheitssystem Beschäftigten gegenüber psychischen Erkrankungen besteht und die dazu führen kann, dass psychische Erkrankungen verspätet, falsch (im Sinne der Fehlbelegung) oder gar nicht behandelt werden. Ein niedriger Grad von Zwangseinweisungen ist daher nicht automatisch ein Zeichen für eine hohe Toleranz und Integration psychisch Kranker, er kann auch Ausdruck der Vernachlässigung dieser Patienten und ihres Leidens sein.
Aus Sicht der Therapeuten hat dies Finzen (1988) klar formuliert: „Es wäre unethisch und unmenschlich, diejenigen Kranken ihrem Schicksal zu überlassen, die nicht nach Hilfe suchen können, weil sie die Fähigkeit dazu durch ihre Krankheit verloren haben. Das Dilemma ist unausweichlich. Die Anwendung von Zwangsmaßnahmen kann brutal sein, der Verzicht auf sie dennoch nicht menschlich“ (19).
Angesichts der Stigmatisierung von psychisch Kranken kann der Versuch, die Türen zu öffnen und die stationäre Behandlung nur als Glied einer Kette von Behandlungs- und Rehabilitationsmaßnahmen zu sehen, dazu beitragen, den Alltag auf der Station so normal wie möglich zu gestalten. Psychische Erkrankungen sind dabei von besonderem medizinischem und ökonomischem Interesse, weil psychiatrische Erkrankungen nach der World Health Organization (WHO) an führender Stelle der „burden of disease“ stehen (20).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 6. 2005, revidierte Fassung angenommen: 21. 12. 2006


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas Heinz
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Charité Universitätsmedizin Berlin
Campus Mitte
Schumannstraße 20–21
10117 Berlin

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
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