Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (II): Neue Freiheiten erfordern Visionen

Die Flexibilisierung des Vertragsarztrechts fördert und fordert unternehmerisches Denken. PRAXiS stellt die wichtigsten neuen Regelungen in einer zweiteiligen Serie vor.

Seit Beginn des Jahres ist das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄG) in Kraft. Es bietet den Vertragsärzten viele neue Chancen – hier ein Überblick über die Möglichkeiten, die das Gesetz in die ambulante vertragsärztliche Versorgung einführt (die Punkte „Berufsausübungsgesellschaft“, „Teilberufsausübungsgemeinschaft“ und „Filialen“ wurden in der PRAXiS-Ausgabe vom 30. März erläutert):
- Nicht zuletzt sollte das VÄG niedergelassenen Ärzten die Chance geben, besser im Wettbewerb mit neuen Versorgungsformen wie den Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) mitzuhalten. Das ist bei der Beschäftigung angestellter Ärzte geschehen. War es dem Vertragsarzt bisher ohne Berücksichtigung der Versorgungslage ausschließlich gestattet, Angestellte im Rahmen eines Jobsharings zu beschäftigen, gibt es jetzt weit mehr Möglichkeiten. Die Bedarfsplanung ist dabei jedoch voll zu berücksichtigen.
Die Zahl der möglichen Angestellten und der zeitliche Umfang ihrer Beschäftigung ist im Vertragsarztrecht nicht mehr festgeschrieben. Im Entwurf des Bundesmantelvertrags wird davon ausgegangen, dass ein Arzt maximal drei Vollzeitangestellte beschäftigen darf. Anstellungen können auch aufgesplittet werden. Nach den neuen Bedarfsplanungsrichtlinien vom 1. April 2007 gilt dabei eine Tätigkeit von bis zu zehn Wochenstunden als 25 Prozent, elf bis 20 Wochenstunden als 50 Prozent, 21 bis 30 Wochenstunden als 75 Prozent und darüber hinaus als 100 Prozent. Angestellte Ärzte benötigen die Genehmigung des Zulassungsausschusses; sie müssen dafür die Facharztanerkennung nachweisen.
Drei Szenarien sind denkbar. Ist ein Planungsbereich für eine Fachgruppe gesperrt – etwa die Stadt Münster für Neurologen – bleibt es wie gehabt beim Jobsharing. Das heißt, Neurologen können in Münster nur von Neurologen angestellt werden (Fachgebietsidentität), und der Leistungsumfang der anstellenden Praxis wird eingefroren. Der Leistungsumfang einer Jobsharing-praxis kann nur dann begrenzt angehoben werden, wenn der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen innerhalb eines gesperrten Planungsbereichs einen lokalen Versorgungsbedarf feststellt. Die Richtlinien, nach denen ein lokaler Versorgungsbedarf ermittelt werden kann, muss der Gemeinsame Bundesausschuss noch beschließen.
Ist ein Planungsbereich dagegen für eine Fachgruppe nicht gesperrt, also etwa für Hausärzte in vielen ländlichen Regionen, dann kann jeder andere Arzt/jedes MVZ dort Hausärzte anstellen, bis die Zulassungssperre eintritt. Es gelten weder die Fachgebietsidentität noch die Begrenzung des Leistungsumfangs. So dürfte der fachärztliche Internist in einer solchen Region einen Hausarzt anstellen, und das abrechenbare Volumen der Praxis müsste nach den Regeln des jeweiligen Honorarverteilungsvertrags neu berechnet werden. Die Angestellten neuen Rechts gehen in die Bedarfsplanung ein und generieren eigenes Honorar. Scheidet ein solcher Angestellter aus der Versorgung aus, kann die anstellende Praxis die Stelle nachbesetzen. Wichtig: Im Fall fachgebietsübergreifender Anstellungen droht die Gewerbesteuerpflicht, die sich auf die gesamte Praxis erstrecken würde.
Die dritte Möglichkeit der Anstellung besteht darin, dass ein Arzt auf seine Zulassung verzichtet und sich bei einem Kollegen anstellen lässt. Das kann nur planungsbereichsbezogen erfolgen, würde aber selbst in gesperrten Bereichen die Beschränkungen des Jobsharings umgehen. Der in eine Anstellung umgewandelte und damit nicht mehr ausschreibungsfähige Arztsitz geht weiterhin voll in die Bedarfsplanung ein und hat ein eigenes Honorarvolumen. Die anstellende Praxis kann die Stelle bei Ausscheiden des Inhabers nach eigenem Ermessen nachbesetzen. Bleibt eine Anstellung längere Zeit unbesetzt, verschwindet sie aus der Bedarfsplanung. Beispiel: Ein zugelassener Neurologe in Münster könnte sich von einem anderen Vertragsarzt in Münster anstellen lassen, seinen Praxissitz dann aber nicht mehr zur Ausschreibung bringen. Arztpraxen können auf diese Weise wie MVZ Sitze akquirieren, aber nicht generieren.
Die Möglichkeit der Rückumwandlung einer Anstellung in eine Zulassung ist nicht vorgesehen. Unklar ist derzeit auch noch, ob die Anstellung im Fall der Praxisübergabe des anstellenden Arztes erhalten bleibt und an den Nachfolger übergeben werden kann.
Die erweiterten Möglichkeiten der Anstellung werden dazu führen, dass künftig mehr angestellte und weniger freiberufliche Ärzte in der ambulanten Versorgung tätig sein werden. Hier wird ein Paradigmenwechsel vollzogen, der weg von der unabhängigen Tätigkeit des Arztes in der Einzelpraxis hin zu größeren, anders organisierten Strukturen deutet. Die zeitliche Flexibilität der Anstellung und die Möglichkeit vertragsärztlicher Tätigkeit ohne Investitionserfordernis können vor allem jüngeren Ärzten entgegenkommen.
- Bisher übernahm ein Vertragsarzt mit der Zulassung einen vollen Versorgungsauftrag mit den entsprechenden Pflichten. Auch mit Blick auf den Ärztemangel soll die Möglichkeit der Teilzulassung qualifizierte Ärzte an der Versorgung beteiligen, die nur einen hälftigen Versorgungsauftrag übernehmen können oder wollen.
Jeder zugelassene Arzt kann seinen Versorgungsauftrag mit Genehmigung des Zulassungsausschusses halbieren. Es gibt freilich keine Garantie dafür, dass ein halbierter Versorgungsauftrag wieder auf 100 Prozent erhöht werden kann. Das liegt im Ermessen der Zulassungsinstanz, die ihre Entscheidung von der Versorgungssituation abhängig machen wird.
Mehrere Fragen werden derzeit diskutiert. Fraglich ist besonders die Ausschreibungs- oder Übertragungsfähigkeit einer durch Verzicht frei werdenden Teilzulassung. Auch die Möglichkeit, dass ein Arzt zwei Teilzulassungen besitzen kann, wird kritisch gesehen. Das führte bereits dazu, dass gegen eine bereits genehmigte zweite Teilzulassung an einem anderen Ort nachträglich Widerspruch durch einen Verfahrensbeteiligten beim Zulassungsausschuss eingelegt wurde. Der Arzt muss wegen dessen aufschiebender Wirkung den angelaufenen Praxisbetrieb bis zur Klärung der Genehmigungsfähigkeit wieder einstellen. Auch hier gilt: Um Schaden zu vermeiden, müssen bestehende Unklarheiten im Vorfeld ausgeräumt werden.
Analog der Möglichkeit der Beschränkung auf einen hälftigen Versorgungsauftrag durch den Arzt hat der Gesetzgeber die Zulassungsinstanzen befugt, Versorgungsaufträge auch hälftig zum Ruhen zu bringen oder hälftig zu entziehen.

- Von Ministerialbeamten wird der Aspekt „Kombination von Tätigkeiten im Krankenhaus und in der Praxis“ besonders hervorgehoben, weil er die Zielsetzung einer sektorübergreifenden Versorgung unterstütze. Er tut dies, indem er Ärzten ermöglicht, in Personalunion Aufgaben im stationären und vertragsärztlichen Sektor zu übernehmen. So kann der Oberarzt unter Berücksichtigung seiner Zeitkontingente auch als Angestellter im MVZ vor den Toren des Krankenhauses arbeiten, sofern dort eine entsprechende bedarfsgeplante Arztstelle zur Verfügung steht. Auch die Kombination einer halben Stelle im Krankenhaus mit einer Teilzulassung ist möglich. Waren die Möglichkeiten paralleler Tätigkeit in Praxis und Krankenhaus bislang mit Blick auf mögliche Interessenkollisionen stark eingeschränkt, hat der Gesetzgeber seine Bedenken hier über Bord geworfen.
Umgekehrt besteht auch die Möglichkeit für Vertragsärzte, zusätzlich im Krankenhaus tätig zu werden. Beachtet werden müssen die vertragsärztlichen Pflichten, die ein solches Tätigwerden nur im Rahmen einer genehmigten Nebenbeschäftigung bis zu maximal 13 Wochenstunden erlauben.
- Nach wie vor können MVZ nur dann gegründet werden, wenn mindestens zwei Ärzte mit vollem Versorgungsauftrag fachübergreifend zusammenarbeiten. „Fachübergreifend“ ist neu definiert worden als Kombination verschiedener Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen; der Rheumatologe und der Kardiologe, obwohl beide fachärztlich tätige Internisten, würden das Kriterium erfüllen. Nicht als MVZ genehmigungsfähig ist ein rein hausärztliches Modell (Allgemeinarzt und hausärztlich tätiger Internist) oder ein rein psychotherapeutisch ausgerichtetes Modell (Psychotherapeut und überwiegend psychotherapeutischer Arzt).
Neben zahlreichen Detailregelungen sind vor allem zwei Aspekte des VÄG auch für MVZ von Bedeutung. MVZ können Partner überörtlicher Berufsausübungsgemeinschaften werden, wodurch die im MVZ tätigen Ärzte in ihrer Leistungserbringung nicht mehr auf einen Ort beschränkt sind. Auch können MVZ Filialen betreiben. Daneben ist die Möglichkeit, denselben Arzt im MVZ und am Krankenhaus einzusetzen, nun ohne jeden Zweifel möglich.
Das Privileg der Umwandlung einer Anstellung im MVZ in eine Zulassung nach fünf Jahren ist zum 1. Januar 2007 aufgehoben worden, gilt also nicht für MVZ, die später gegründet wurden.
c Komplett entfallen ist die Alterseinstiegsgrenze in die vertragsärztliche Versorgung von maximal 55 Jahren. Bis zum Alter von 68 Jahren kann jeder Arzt einen Zulassungsantrag stellen. Die Altersgrenze von 68 Jahren gilt jedoch nahezu unverändert weiter.
Im ersten Quartal nach dem Inkrafttreten des VÄG sind viele Einzelheiten der Gesetzgebung noch unklar. Der Informations- und Beratungsbedarf ist immens und kann oft nur unzureichend befriedigt werden. Hinzu kommt, dass das neue Recht mit den bestehenden Instrumenten der Abrechnung und Gewährleistung nicht mehr abgebildet werden kann. Es wird eine neue Nummernsystematik erforderlich, die es erlaubt, ärztliche Leistungen verschiedenen Orten zuzuweisen. Es wird also zwischen der Betriebsstätte Arztpraxis mit potenziellen Haupt- und Nebenbetriebsstätten und den jeweils dort tätigen Ärzten unterschieden werden müssen. Ein entsprechendes Konzept ist auf Bundesebene in Arbeit.
Wer kann das VÄG nutzen? Häufig geht es derzeit bei Anträgen darum, angesichts begrenzter Budgets Abrechnungsmöglichkeiten zu optimieren. Echte Bedeutung erlangt das Gesetz jedoch aus strategischer Sicht mit Blick auf Markt und Wettbewerb. Es fördert und fordert unternehmerisches Denken und Handeln. Der einzelne Arzt wird das Gesetz nur in geringem Maß für sich nutzen können und eher den Wettbewerb fürchten müssen. Die ärztliche Kooperation ist besser geeignet, das Gesetz für sich nutzbar zu machen. Die neuen Freiheiten zwingen die Ärzte dazu, ihr Umfeld zu analysieren und Visionen zu entwickeln, die über die Einzelpraxis hinaus weisen.
Das VÄG ist ein Gesetz auf Biegen und Brechen. Mit einem Bein steht es innerhalb der Bedarfsplanung, mit dem anderen außerhalb. Zur Zukunft der Bedarfsplanung und vor allem der Zulassungsbeschränkungen äußert es sich jedoch nicht. Im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz gibt es im § 87 SGB V sowie im Begründungsteil Hinweise darauf, dass bis Mitte des Jahres 2011 geprüft werden soll, ob Zulassungssperren ganz aufgehoben werden können wie jetzt bei den Vertragszahnärzten. Dies ist jedoch Zukunftsmusik und in Abhängigkeit von einer Vergütungsreform und von künftigen Versorgungsengpässen zu sehen. Der Wert einer Praxis wird unabhängig von der Bedarfsplanung danach zu bemessen sein, wie wettbewerbsfähig sie aufgestellt ist. Behnam Fozouni,
Ansgar von der Osten,
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