ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2007Arbeits- und Berufszufriedenheit von Ärzten

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Arbeits- und Berufszufriedenheit von Ärzten

Eine Übersicht der internationalen Literatur

Job Satisfaction among Doctors

Dtsch Arztebl 2007; 104(20): A-1394 / B-1243 / C-1184

Gothe, Holger; Köster, Ann-Dorothee; Storz, Philipp; Nolting, Hans-Dieter; Häussler, Bertram

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Arztbezogene Faktoren, die die medizinische Versorgung erheblich beeinflussen können, sind bislang in Deutschland kaum erforscht. Methoden: Die internationale Literatur zum Thema Arbeits- und Berufszufriedenheit sowie professionelles Selbstverständnis von Ärzten wurde einem Review unterzogen. Außerdem gingen die Autoren der Frage nach, ob Effekte der Arbeitszufriedenheit auf die Versorgung nachweisbar sind. Ergebnisse: 77 Publikationen, überwiegend aus dem angloamerikanischen Gesundheitssystem, wurden ausgewertet. Sie befassen sich zumeist mit Auswirkungen von Organisationsformen ärztlicher Tätigkeit – zum Beispiel Managed-Care-Organisationen – sowie ökonomischen Anreizen der Vergütung. So sind beispielsweise restriktive Kopfpauschalen, die Produktivitätsanreize setzen und einen hohen Wirtschaftlichkeitsdruck ausüben, mit niedriger Arbeitszufriedenheit assoziiert. Auswirkungen auf die medizinische Versorgung wurden in 44 % der Studien untersucht. Beschrieben werden vor allem Behandlungsfehler sowie Effekte auf die Arzneimitteltherapie und die Patienten-Compliance. Diskussion: Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Unzufriedenheit der Ärzte mit ihrer Arbeits- und Berufssituation ernste Konsequenzen sowohl auf Arzt- als auch auf Patientenseite haben kann. Viele Einflussfaktoren wurden allerdings nur in wenigen Studien untersucht. Das erschwert die eindeutige Interpretation.
Dtsch Arztebl 2007; 104(20): A 1394–9.
Schlüsselwörter: arztseitige Faktoren, Arbeits- und Berufszufriedenheit, Arztrolle, Vergütung, Versorgungsforschung

Summary
job satisfaction among doctors
Introduction: Little attention has been paid in Germany to physician factors which might significantly affect health care. Methods: Review of international literature on the subject of work and job satisfaction among physicians, and professional self image, focussing on studies of the effects of job satisfaction on health care. Results: 77 publications, mainly relating to the Angloamerican health systems, were included. They focus primarily on the effects of organizational models, for example managed care organizations, and of financial incentives within physicians' remuneration structures. For example, restrictive capitation fees exerting economic pressure are associated with low job satisfaction. 44 % of the reviewed studies included analyses of effects on quality of care, with particular reference to error-related reductions in standards of care, medication errors, and patient compliance. Discussion: Our findings suggest that physician dissatisfaction has serious consequences for physicians and patients. Many of the variables to which satisfaction has been linked are represented by only a few studies. This makes consistent interpretation difficult.
Dtsch Arztebl 2007; 104(20): A 1394–9.
Key words: physician factors, job satisfaction, physician role, remuneration, health services research


Die Berufsrealität von Ärzten unterliegt einem tief greifenden Wandel, der sich voraussichtlich in den kommenden Jahren noch ausweiten wird. Treibende Kräfte dieses Wandels sind die zunehmenden finanziellen Restriktionen im Gesundheitswesen, aber auch die Auswirkungen des medizinischen Fortschritts sowie veränderte Erwartungen an die Leistungserbringung – als Beispiel sei hier die Evidenzbasierung ärztlichen Handelns genannt.
Die wissenschaftliche und gesundheitspolitische Diskussion folgt dabei einer „mechanistischen“ Konzeption der Steuerung relevanter Ergebnisgrößen in der gesundheitlichen Versorgung wie etwa Arzneimittelausgaben, Krankenhauseinweisungen und leitlinienkonforme Behandlungsprozesse. Regulatorische Maßnahmen – das heißt, Gesetze und Richtlinien – und/oder ökonomische Anreize – wie Budgets und Richtgrößen – sollen gewissermaßen nebenwirkungsfrei zu den gewünschten Veränderungen in der Versorgung führen.
Zwar wird durchaus gesehen, dass diese Veränderungen nur mithilfe der beteiligten Ärzte erreichbar sind, die Person des Arztes wird jedoch auf einen Funktionsträger innerhalb des Versorgungsgeschehens reduziert. Seine individuellen Handlungsmotive werden allenfalls dann berücksichtigt, wenn sie primär ökonomisch konzeptualisiert werden können.
Wenig beachtet wird der Einfluss, den die Veränderung von Arbeitsbedingungen und professionellem Selbstverständnis von Ärzten auf die gesundheitliche Versorgung der Patienten und die Attraktivität des Arztberufes ausübt. Der Begriff „Physician Factor“ fasst solche arztseitigen Faktoren zusammen, die von zentraler Bedeutung für die Arbeits- und Berufszufriedenheit sind. Fraglich ist, welchen Einflüssen diese und gegebenenfalls weitere arztbezogene Faktoren – zum Beispiel die Gesundheit von Ärzten – in traditionellen oder neu-en organisatorischen Versorgungsumgebungen ausgesetzt sind.
Dies zu untersuchen, war Ziel der vorliegenden Arbeit. Sie entstand im Zuge der Förderinitiative „Versorgungsforschung“ der Bundes­ärzte­kammer, deren Rahmenkonzept einen Problemaufriss zum Themenbereich „Physician Factor“ umfasst (1). Dort werden prioritäre Forschungsthemen genannt, die im Zusammenhang mit Veränderungsprozessen auf der Ebene des Gesundheitssystems beziehungsweise politischer Reformvorhaben bedeutsam sind. Für die Literatur-übersicht wurden die angesprochenen Themen zu einer Liste von 9 potenziellen Einflussfaktoren auf die Arbeits- und Berufszufriedenheit erweitert (Grafik 1). Dabei ist das Konstrukt „Arbeits- und Berufszufriedenheit“ nach Hoppock (2) operational definiert als „eine Kombination psychologischer, physiologischer und situativer Bedingungen, die die Person zu der ehrlichen Äußerung veranlassen: ´Ich bin mit meiner Arbeit zufrieden´“.
Forschungsfragen
Die empirische Befundlage zu folgenden 2 Fragestellungen wurde untersucht:
- Welchen Einfluss haben diese Faktoren auf die Arbeits- und Berufszufriedenheit und das professionelle Selbstverständnis von Ärzten?
- Welche Auswirkungen der Arbeits- und Berufszufriedenheit von Ärzten auf die Versorgungsrealität – Qualität und gegebenenfalls Kosten der Patientenversorgung betreffend – lassen sich feststellen?
Methodisches Vorgehen
Der Zielsetzung der Literaturübersicht (3, 4) und der zweigeteilten Fragestellung entsprechend wurde ein zweistufiges Modell des Physician-Factor-Konzepts (Grafik 1) zugrunde gelegt. Dieses Konzept befasst sich zunächst mit dem Einfluss einzelner Determinanten auf die Arbeits- und Berufszufriedenheit als einer der zentralen arztseitigen Komponenten (A – Stufe 1), und widmet sich dann deren Auswirkungen auf die Versorgungsrealität (B – Stufe 2). Schließlich können die Determinanten der Arztzufriedenheit auch direkt – also nicht über Arbeits- und Berufszufriedenheit vermittelt – die Ergebnisparameter beeinflussen (C).
Definition der Ein- und Ausschlusskriterien
sowie der Studientypen
Für die Recherche wurden empirische Studien aller Evidenzgrade in deutscher und englischer Sprache berücksichtigt. Damit wurden randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs), Beobachtungsstudien, Fallserien und nichtkontrollierte Studien, Befragungen, Querschnitts- oder Longitudinal-Studien integriert. Ausgeschlossen wurden Publikationen, die nur Hintergrundinformationen zu den untersuchten Themen enthielten. Ebenfalls außen vor blieben Editorials, Leserzuschriften, Kommentare, Positionspapiere oder Stellungnahmen.
Beschreibung des Suchvorganges
Die systematische Suche zur Identifikation von Arbeiten zu den beiden Fragestellungen erstreckte sich auf den Publikationszeitraum von 1990 bis 2006 und wurde in verschiedenen nationalen und internationalen bibliographischen Datenbanken durchgeführt (Tabelle 1). Die Suche erfolgte themenübergreifend mittels geeigneter Filter und Suchwörter, wie sie beispielsweise in den Medical Subject Headings (MeSH) verfügbar sind – einem Thesaurus, den die National Library of Medicine (NLM), USA, bereit hält. Die Suchbegriffe lauteten: „physician“, „surgeon“, „practitioner“, „doctor“, „health service“, „health care“, „health outcomes“, „health services research“, „job satisfaction“, „self-image“, „self-perception“, „physician´s role“, „workload“, „income“, „incentives“.
Resultate der Literatursuche
Die erste Stufe der systematischen Literaturrecherche ergab 2 889 Publikationen (Tabelle 1). Diese wurden von 2 Personen auf der Grundlage von Titeln und Abstracts unter Verwendung spezifischer Ein- und Ausschlusskriterien gefiltert. Filter 1 prüfte folgende Kriterien: Fragestellung nicht untersucht, keine empirische Arbeit, Ausschluss von Doppelpublikationen. Danach blieben 108 Publikationen übrig, die im Volltext bestellt wurden; 5 davon waren nicht zu beschaffen. Filter 2 bedeutete „Ein- beziehungsweise Ausschluss anhand der Lektüre der Volltexte“ und ergab abschließend 71 verfügbare Publikationen (Grafik 2).
Ergänzt wurde die Datenbanksuche um eine Handsuche in den Literaturverzeichnissen der eingeschlossenen Veröffentlichungen, die weitere 6 Treffer ergab, sodass insgesamt 77 Publikationen untersucht werden konnten (e1e77). Diese Arbeiten wurden inhaltlich ausgewertet und den 9 Themenbereichen zugeordnet (Tabelle 2). Je nach Studiendesign und Ergebnisparametern war eine Zuordnung zu mehreren Kategorien möglich.
Ergebnisse
Der überwiegende Teil der Publikationen befasst sich mit den organisatorischen und ökonomischen Rahmenbedingungen ärztlicher Tätigkeit. So widmen sich 17 Veröffentlichungen den ökonomischen und finanziellen Anreizen im Rahmen der ärztlichen Vergütung; 36 Arbeiten untersuchen die Auswirkungen von Organisationsformen und Betriebstypen ärztlicher Tätigkeit.
Je stärker Ressourcenrestriktionen oder Mengenvorgaben die ärztlichen Handlungsspielräume einschränkten, desto eher ergab sich eine negative Korrelation zur Arbeitszufriedenheit. Es stellten sich um so deutlichere Auswirkungen der Arbeitszufriedenheit auf die Versorgung heraus, je größer die Unterschiede hinsichtlich finanzieller Anreize waren – zum Beispiel Einzelleistungsvergütungen ohne Leistungsvorgaben versus Kopfpauschalen mit Qualitätsvorgaben. Insbesondere finanzielle Arrangements, wie restriktiv formulierte Kopfpauschalen, die einen hohen Produktivitätsanreiz und Wirtschaftlichkeitsdruck auf die Ärzte ausüben, konnten mit einer niedrigeren Arbeitszufriedenheit assoziiert werden und wirken sich erheblich auf die Versorgungsqualität aus.
Auch ein hoher Qualitätsdruck, insbesondere bei zusätzlicher Absicherung durch restriktive Haftungsforderungen – unter anderem bestimmte Ausprägungen leistungsbasierter Vergütung – korrelierte negativ mit der Arbeitszufriedenheit. Dagegen führten Einzelleistungsvergütungen ohne Leistungsvorgaben oder feste Gehälter mit Bonuszahlungen zu einer Mengenausweitung und einer höheren Kontinuität von Patientenkontakten im Zeitverlauf. Allerdings zog diese Vergütungsform nicht zwangsläufig eine höhere Arbeitszufriedenheit nach sich.
Als positive Einflussfaktoren auf Arbeitszufriedenheit und Versorgungsqualität erwiesen sich indessen geringer Leistungs- und Einkommensdruck, gepaart mit einer hohen Arbeitsautonomie. Finanzielle Arrangements, die das Arzteinkommen ansteigen ließen, gingen ebenfalls mit einer positiven Zufriedenheit einher. Zudem gab es Hinweise darauf, dass feste Gehaltsbestandteile (sicheres Einkommen) die Arbeitszufriedenheit positiv beeinflussen. Allerdings zeigte sich auch, dass die Einkommenshöhe nicht allein ausschlaggebend für eine positive Arbeitszufriedenheit und eine hohe Versorgungsqualität ist. Erst in Kombination mit weiteren als positiv empfundenen Faktoren, wie einer guten Zusammenarbeit mit Kollegen in größeren Gemeinschaftspraxen, konnte die Einkommenshöhe mit Zufriedenheit bei der Arbeit assoziiert werden.
Jedoch lassen sich Auswirkungen auf die Versorgungsrealität und -qualität bei den verschiedenen Betriebstypen ärztlicher Tätigkeit nicht konsistent ableiten. Negative Auswirkungen werden möglicherweise gedämpft durch eine vorherige „Selbstselektion“ der Ärzte. So arbeiteten vor allem Frauen bevorzugt in einer Festanstellung. Sie zeigten sich angesichts der erreichten Sicherheit und Stabilität zufriedener mit ihrer Arbeit und ihrem Familienleben als Selbstständige.
Von den beschriebenen Effekten ökonomischer Anreize sowie den Auswirkungen der Organisationsform lässt sich der Einfluss von Steuerungsmechanismen und Kooperation zwischen Medizinern und Management auf die Arbeitszufriedenheit nur schwer isolieren. Ähnliches gilt für die Wahrnehmung administrativer Aufgaben: Einerseits wird Verwaltungs- und Dokumentationsaufwand in den Studien, in denen er untersucht wurde, zwar durchweg eher als Belastung denn als Erleichterung der praktischen Tätigkeit empfunden. Die Intensität der wahrgenommenen Belastung scheint andererseits jedoch vom Ausmaß der Unterstützung abhängig zu sein, das den Ärzten bei der Bewältigung dieser Aufgaben seitens ihrer Organisation zuteil wird.
Wie Ärzte ihre professionelle Autonomie wahrnehmen, hat wesentlichen Einfluss auf die Arbeitszufriedenheit. Professionelle Autonomie wird in den eingeschlossenen Arbeiten definiert als ärztliche Freiheit, diagnostische beziehungsweise therapeutische Entscheidungen zu treffen oder Überweisungen und Konsile zu veranlassen. Versorgungssteuernde Maßnahmen und externe Kontrolle führen gemeinhin dazu, dass Ärzte ihre Autonomie als beeinträchtigt empfinden. Dies gilt insbesondere für starke und direkte Beschränkungen der Handlungsfreiheit, beispielsweise wenn die Verpflichtung zur Vorabautorisierung von Verordnungen besteht. Es gibt jedoch auch Hinweise darauf, dass andere potenziell versorgungssteuernde Maßnahmen wie etwa die Einführung von Leitlinien, Fortbildungs- und Zertifizierungsangeboten keine ungünstigen, sondern eventuell sogar die Autonomie beziehungsweise Kompetenzwahrnehmung stärkende Wirkungen haben können. Die Literaturbefunde zu diesem Aspekt der ärztlichen Arbeitszufriedenheit sind insofern inkonsistent.
In der Literatur wird die ärztliche Aus-, Fort- und Weiterbildung nur am Rande behandelt. Wenn aber Effekte von Fort- und Weiterbildungsangeboten berichtet werden, dann gehören sie einvernehmlich zu den zufriedenheitsfördernden arztseitigen Faktoren.
Prestige und gesellschaftliche Anerkennung sind bedeutsame Kriterien für die Berufswahl. Gleichwohl werden diese Determinanten nicht zum primären Forschungsgegenstand erhoben, sondern allenfalls kursorisch in 4 Publikationen behandelt. Zieht man die ausgewerteten Literaturstellen zurate, so scheint die kompensatorisch wirkende gesellschaftliche Anerkennung, die der Arztberuf einst genoss, im Ringen mit wirtschaftlicher und organisatorischer Reglementierung, finanziellen Einbußen auf Vergütungsseite und dem Erstarken der Patientenposition in Informations- und Entscheidungsbelangen inzwischen an Ausstrahlung verloren zu haben. Prestige und gesellschaftliche Anerkennung sind allerdings in den identifizierten Studien recht unterschiedlich operationalisiert, sodass sich kein prägnantes Bild zeichnen lässt.
Nachdem die Arzt-Patient-Beziehung in den vergangenen Jahrzehnten in viele empirische Untersuchungen einging, überrascht, dass sich nur 5 Publikationen zu diesem Themenkomplex äußern. Zumindest wird darin übereinstimmend ein hoher Stellenwert der Arzt-Patient-Beziehung für die Arbeitszufriedenheit und das professionelle Selbstverständnis von Ärzten konstatiert.
Soziodemographische und psychosoziale Aspekte spielen ebenfalls eine bedeutsame Rolle unter den arztseitigen Faktoren; 23 Publikationen zu diesem Themenkomplex wurden gefunden. Das Spektrum reicht von soziodemographischen Merkmalen über Aspekte aus dem privaten Lebensumfeld der Ärzte bis hin zu gesundheitlichen Belangen. So fand Arnetz (e46) Evi-denz dafür, dass das Zusammenspiel von individuellen, beruflichen und organisationalen Faktoren die Morbidität und Mortalität von Ärzten erhöht. Die Prävalenz psychischer Erkrankungen scheint in der Ärzteschaft höher zu sein als in den meisten anderen Berufsgruppen: In einer Untersuchung (e59) erreichten 27 % der befragten Ärzte Score-Werte im General Health Questionnaire (GHQ), die auf eine psychische Erkrankung hindeuteten. In einer anderen Studie (5) waren nur 46 % der Untersuchten frei von Angstsymptomen, wohingegen 27 % Anzeichen einer Depression aufwiesen. Dies verleitet zu der Schlussfolgerung, dass die über verschiedene Länder hinweg (68) konsistent zu beobachtenden erhöhten Suizidraten bei Ärzten einer tatsächlich ausgeprägteren Suizidalität und nicht einem besseren Wissen um mutmaßlich erfolgreiche Suizidmethoden zuzuschreiben seien.
Breiten Raum nehmen Studien zum Themenkomplex Schlafverlust – Müdigkeit – Erschöpfung – Arbeitsbelastung – Stress – Burnout ein. Übereinstimmend kommen sie zu dem Ergebnis, dass Stress einen ausgeprägten Einfluss sowohl auf das Arbeits- als auch auf das Privatleben hat. Stress und Ermüdung können auch zu höherer klinischer Entscheidungsunsicherheit führen und sich nachteilig auf die Fähigkeit auswirken, ärztliche Verrichtungen adäquat, verantwortungsvoll und fehlerfrei auszuführen. Firth-Cozens und Greenhalgh (e54) untersuchen in ihrer anonym gehaltenen Befragung von Krankenhaus- und Allgemeinärzten, welchen Stellenwert dieser Zusammenhang aus Arztsicht hat. Von 225 befragten Ärzten berichteten 82 von Zwischenfällen, bei denen sie die Ursache für das Eintreten des Ereignisses in Stresssymptomen gesehen hätten. 50 % dieser Zwischenfälle führten dazu, dass Standards der Behandlung nicht gehalten werden konnten; 7,4 % äußerten sich in ernsten Behandlungsfehlern, bei denen Todesfälle jedoch vermieden werden konnten, und in 2,4 % der Fälle beschrieben die befragten Ärzte Versäumnisse, die zum Tode der Patienten führten. Die Autoren vermuten, dass sowohl die Zwischenfälle selbst als auch deren Attribuierung zu Stress, Müdigkeit und Überarbeitung zuvor im Verborgenen gehalten worden waren, was wiederum die emotionale Verfassung der Ärzte zusätzlich beeinträchtigt haben könnte.
Ärztliche Arbeitszufriedenheit und das Ausmaß, in dem Ärzte beruflichen Stressoren ausgesetzt sind, wirken sich nicht nur auf das psychophysische Wohlbefinden und die mentale Verfassung des Arztes aus, sie prägen auch die Beziehungen zwischen Arzt und Patient einerseits und zwischen Arzt und Arbeitsumgebung andererseits. Dies stützt die These, dass das Arbeitsumfeld eine der zentralen Determinanten des ärztlichen Wohlbefindens ist. Belastende Arbeitsbedingungen können sich in unzureichenden Arbeitsergebnissen und negativen Resultaten auf Patientenseite ausdrücken. Dadurch kann die Versorgungsqualität erodieren und sich letztlich als „teurer“ Bilanzposten erweisen – für den einzelnen Arzt, für die Institution, in der er tätig ist, und für das Gesundheitswesen insgesamt.
Diskussion und Ausblick
In einer Literaturstudie mit internationaler Perspektive können kulturelle Einflüsse nicht ausgeschlossen werden, weil gerade das ärztliche Selbstverständnis ein hochgradig kulturell geprägtes und wertebasiertes Konstrukt sein dürfte. Aus diesem Grund, aber auch wegen der Unterschiede in den diversen Gesundheitssystemen und der Andersartigkeit der Organisationsstrukturen, sind die Ergebnisse der vorliegenden Übersicht in ihrer Übertragbarkeit auf Deutschland mit Vorsicht zu interpretieren. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass in der Literatursuche nur eine einzige deutschsprachige Arbeit (e36) zu arztseitigen Determinanten der Arbeits- und Berufszufriedenheit gefunden wurde.
Eine weitere Begrenzung liegt in der Messung der Arbeits- und Berufszufriedenheit: Verschiedene Messinstrumente sind in der Literatur beschrieben (9, 10), dennoch werden in vielen der hier berichteten Untersuchungen Zufriedenheitsskalen eingesetzt, die „hausgemacht“ und nicht formell validiert sind. Zudem werden häufig Einzel-Item-Rating-Skalen („Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Arbeit?“) verwendet, die in der jeweiligen Studiensituation sinnvoll sein mögen, jedoch der Validität und Reliabilität entbehren. Künftige Untersuchungen könnten davon profitieren, standardisierte Messinstrumente zu bevorzugen. Dies käme auch der Vergleichbarkeit von Studienergebnissen zugute.
Es überrascht kaum, dass die internationale Forschung zum Themenbereich „Arbeits- und Berufszufriedenheit und professionelles Selbstverständnis“ einen so deutlichen Akzent auf die Implikationen moderner Versorgungskonzepte, organisatorischer Veränderungen und finanzieller Inzentivierungen setzt. Für die Ausübung des ärztlichen Berufes liegen die besonderen Herausforderungen in Bereichen wie dem Management von Stressoren, dem Umgang mit Arbeitsbelastung und der Prävention von Burnout. Derartige Probleme sind nicht nur für die betroffenen Ärzte selbst, sondern auch für die Organisationen, in denen sie tätig sind, hoch relevant. Diesem Zusammenhang scheinen auch strukturierte Organisationsformen der Versorgung und Krankenhausträger inzwischen verstärkte Aufmerksamkeit zu schenken. Allerdings fehlt es an empirischen Untersuchungen zu den Effekten, die ein individuell abgestimmtes Personalmanagement erzielen kann, so es denn in Gesundheitseinrichtungen überhaupt existiert und umgesetzt wird.
Nur knapp die Hälfte der Studien (n = 34; 44 %) befasst sich mit den unmittelbaren Auswirkungen der Arbeits- und Berufszufriedenheit oder der sie beeinflussenden Faktoren (e3e4, e11, e15, e17e18, e25, e28, e29e31, e34e35, e45, e48, e54, e60e77) auf die Versorgungsrealität, die Behandlungsqualität oder die Kosten. Die Ergebnisse sind – teils bedingt durch unterschiedlich große Untersuchungsstichproben, teils bedingt durch methodische Probleme in der Operationalisierung der Hypothesen oder der Verfügbarkeit von Ergebnisparametern – äußerst heterogen. Am besten untersucht ist der Zusammenhang zwischen ärztlicher Arbeitszufriedenheit und der Therapie-Adhärenz der Patienten (e77). Im vorliegenden Beitrag beziehen die wenigsten Arbeiten Patienten- oder Versorgungsdaten in die Analyse mit ein. In künftigen Forschungsansätzen sollten Ergebnis-orientierte Fragestellungen priorisiert und dabei nach Möglichkeit auch Daten aus dem Behandlungsalltag wie beispielsweise Routinedaten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) mit einbezogen werden.
Methodisch gesehen dominieren bisher Beobachtungsstudien mit Querschnittscharakter, vor allem in Form schriftlicher oder telefonischer Befragungen. Längsschnittliche Betrachtungen sind selten, kontrollierte Studiendesigns wie Fall-Kontroll-Studien oder RCTs liegen so gut wie gar nicht vor. Dieser Befund sollte als Herausforderung verstanden werden, derartige Untersuchungsansätze in Zukunft verstärkt anzuwenden, auch wenn sich dies nur mit höherem Aufwand realisieren lässt.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Die Studie wurde finanziell unterstützt durch die Bundes­ärzte­kammer im Rahmen der Förderinitiative „Versorgungsforschung“.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 3. 2007, revidierte Fassung angenommen: 20. 4. 2007


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Holger Gothe
IGES – Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH
Wichmannstraße 5
10787 Berlin
E-Mail: gt@iges.de


The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2007
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