MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Patientenbeteiligung bei medizinischen Entscheidungen

Effekte der Partizipativen Entscheidungsfindung aus systematischen Reviews

Shared Decision Making in Medicine

Dtsch Arztebl 2007; 104(21): A-1483 / B-1314 / C-1254

Loh, Andreas; Simon, Daniela; Kriston, Levente; Härter, Martin

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Zusammenfassung
Einleitung: Das Modell des „shared decision making“, der Partizipativen Entscheidungsfindung (PEF), hat auch in Deutschland inzwischen einen hohen Stellenwert. Methoden: Um die Effekte von PEF-Interventionen zu untersuchen, wurde eine systematische Literaturrecherche aus Übersichtsarbeiten randomisierter klinischer Studien durchgeführt. Die Recherche erfolgte durch die Kombination von „medical subject headings“ (MeSH) und Textwörtern in Medline sowie in den Datenbanken der Cochrane Library. Ergebnisse: 10 systematische Übersichtsarbeiten wurden berücksichtigt, die sich auf 256 randomisierte kontrollierte Studien beziehen. Die Interventionen bewirkten eine Zunahme des Wissens, eine realistischere Erwartung über Behandlungsverläufe, eine aktivere Beteiligung am medizinischen Behandlungsprozess, eine Verringerung von Entscheidungskonflikten und eine Abnahme der Unentschlossenheit der Patienten gegenüber Behandlungen, eine Verbesserung der Arzt-Patienten-Kommunikation und der Risikowahrnehmung der Patienten. Diskussion: Das Modell der Partizipativen Entscheidungsfindung sollte stärker in der Regelversorgung verankert werden. Weiterer Forschungsbedarf besteht hinsichtlich anderer Indikationen und der Berücksichtigung weiterer Ergebnisparameter, wie zum Beispiel Therapietreue, klinische Behandlungseffekte und gesundheitsökonomische Indikatoren.
Dtsch Arztebl 2007; 104(21): A 1483–8.
Schlüsselwörter: Arzt-Patienten-Beziehung, Partizipative Entscheidungsfindung, Patientenbeteiligung, Studie

Summary
Shared decision making in Medicine
Introduction: The role of shared decision as a model is increasing in importance in Germany. Methods: A systematic literature search and a systematic appraisal of randomized controlled trials of interventions aimed at increasing patient involvement were conducted. Medical Subject Headings (MeSH) and key words in Medline were used, along with the Cochrane database. Results: 10 systematic reviews were considered which included 256 randomized controlled trials. Interventions aimed at increasing patient involvement result in better knowledge, more realistic expectations of the course of the disease, enhanced patient involvement, reduced conflict and ambivalence on the part of patients towards treatment options, better patient physician communication, and better knowledge and risk perception of patients. Discussion: The model of shared decision making should be implemented more actively in routine care. Future research is requested specifically for interventions in other diseases and additional outcome variables, for example concordance, clinical treatment effects, and health economics. Dtsch Arztebl 2007; 104(21): A 1483–8.
Key words: shared decision making, patient participation, patient involvement, study


Die stärkere Beteiligung von Patienten wird wissenschaftlich und gesundheitspolitisch in den letzten Jahren zunehmend diskutiert (e1,1). International wird für Patientenbeteiligung bei medizinischen Entscheidungen der Begriff „shared decision making“ benutzt (2), in Deutschland hat sich die Bezeichnung Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) durchgesetzt. Mehrere Gründe sprechen für die Umsetzung einer höheren Patientenbeteiligung in der medizinischen Versorgung: Studien zeigen, dass Patienten mehrheitlich bei Behandlungsentscheidungen im ärztlichen Gespräch explizit beteiligt werden wollen (3). Patientinnen und Patienten sind durch die steigende Verfügbarkeit medizinischer Fachinformationen über Erkrankungen und Behandlungsmöglichkeiten immer besser informiert, zum Beispiel per Internet. Auch medizinrechtliche Gründe sprechen für den Ansatz: In der Broschüre „Patientenrechte in Deutschland“ der Bundesministerien für Gesundheit und Justiz wird dargelegt, dass Ärzte ihre Patienten verpflichtend über Art und Wahrscheinlichkeit von Risiken im Verhältnis zu Heilungschancen und über alternative Behandlungsmöglichkeiten unterrichten müssen (e2). Darüber hinaus wird eine verstärkte Patientenbeteiligung durch Ergebnisse randomisierter und kontrollierter Studien zu medizinischen Entscheidungshilfen (sogenannte „decision aids“, zum Beispiel in Form von Broschüren, Videodemonstrationen) gestützt (4). International wurden bisher mehr als 500 verschiedene Entscheidungshilfen registriert (5). Sie beinhalten Informationen über Erkrankungen, Behandlungsmöglichkeiten mit den jeweiligen Vor- und Nachteilen sowie Wahrscheinlichkeiten für einen Behandlungserfolg. Eine Patientenbeteiligung bei medizinischen Entscheidungen ist jedoch noch unzureichend umgesetzt. Im internationalen Vergleich von 8 europäischen Ländern gibt es in Deutschland eine vergleichsweise große Diskrepanz zwischen dem Wunsch und der tatsächlichen Beteiligung (6). Auch Untersuchungen in der ambulanten Versorgung ergaben, dass Patienten nur wenig an medizinischen Entscheidungen beteiligt werden. Ärzte informieren nur in geringem Ausmaß darüber, dass es mehr als eine Behandlungsmöglichkeit gibt, und welche jeweils unterschiedlichen Vor- und Nachteile die Therapien mit sich bringen (e3, 7).
Partizipative Entscheidungsfindung
Die Partizipative Entscheidungsfindung wurde Mitte der 1990er-Jahre in einer kanadischen Arbeitsgruppe zum ersten Mal in systematischer Weise beschrieben (2). In den letzten Jahren initiierte man umfangreiche Aktivitäten zur empirischen Absicherung des Modells. Eine aktuelle Medline-Recherche zeigt, dass zu den Begriffen „Patientenbeteiligung“, „Partizipative Entscheidungsfindung“ und „decision aids“ bis in die späten 1990er-Jahre weniger als 35 Publikationen pro Jahr erschienen sind. Seit 1999 ist eine deutlich zunehmende Publikationstätigkeit festzustellen, die jetzt mehr als 100 Publikationen jährlich erreicht hat.
Das Bundesministerium für Gesundheit fördert seit 2001 den Förderschwerpunkt „Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess“. 10 Modellprojekte untersuchten in kontrollierten Studien die Auswirkungen der PEF bei unterschiedlichen Indikationen (8, 9, e4). Ein übergreifendes Methodenprojekt des Förderschwerpunkts beschäftigte sich mit der Entwicklung von Evaluations- und Messverfahren für Patientenbeteiligung und PEF (e5). Partizipative Entscheidungsfindung wird als Interaktionsprozess mit dem Ziel definiert, unter gleichberechtigter und aktiver Beteiligung von Patient und Arzt auf Basis geteilter Information zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu gelangen. Weiterhin hat man Handlungsschritte zur Umsetzung der Partizipativen Entscheidungsfindung im ärztlichen Gespräch erarbeitet (Kasten) (10).
Nicht in jeder medizinischen Situation ist eine Partizipative Entscheidungsfindung sinnvoll und anwendbar. 2 Merkmale sind entscheidend: einerseits die medizinische Entscheidungssicherheit, andererseits die Bedeutung der medizinischen Entscheidung für den Patienten. Eine medizinische Entscheidung wird dann als sicher bezeichnet, wenn evidenzbasierte Belege bevorzugt für den Einsatz einer bestimmten Behandlungsmethode sprechen, zum Beispiel Operation bei einer Appendizitis. Entscheidungen sind weniger sicher, wenn mehrere Behandlungen mit unterschiedlichen Auswirkungen möglich sind, wie bei der Entscheidung, ob eine adjuvante Chemo- und/oder Hormontherapie nach einer Brustkrebsoperation erfolgen soll. Eine Partizipation von Patienten empfiehlt sich umso mehr, je größer die Bedeutung der Entscheidung für den Patienten ist, beispielsweise bei der Insulinbehandlung einer Diabeteserkrankung. Einschränkungen ergeben sich, wenn Patienten nicht in der Lage sind, an medizinischen Entscheidungen teilzuhaben. Dies ist beispielsweise in Notfallsituationen oder bei Demenzerkrankungen durch eingeschränkte kognitive Fähigkeiten der Fall. Zu berücksichtigen ist auch, wenn Patienten die medizinische Entscheidung explizit dem Arzt überlassen möchten. In den meisten medizinischen Entscheidungssituationen ist allerdings eine Partizipative Entscheidungsfindung sinnvoll und umsetzbar (e6, 11). Die Umsetzung in die ärztliche Praxis kann durch 3 Strategien erfolgen (10):
–Aus-, Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen für Medizinstudenten und Ärzte – In Kursen oder Seminaren werden gezielt Gesprächs- und Handlungskompetenzen aufgebaut, um Patienten bei medizinischen Entscheidungen stärker beteiligen zu können.
Entwicklung von medizinischen Entscheidungshilfen – Es werden Materialien für Patienten erstellt, die über die Erkrankung und die Vor- und Nachteile der Behandlungsmöglichkeiten informieren, eine stärkere Patientenbeteiligung im Gespräch mit dem Arzt anregen und Patienten darauf vorbereiten.
Patienten- und Multiplikatorenschulungen – Hier gibt es Schulungsmaßnahmen mit dem Ziel, Gesprächs- und Handlungskompetenzen bei Patienten aufzubauen, um eine stärkere Beteiligung am medizinischen Entscheidungsprozess zu ermöglichen.
Ziel und Methode der Übersichtsarbeit
Ziel der Arbeit war es zu untersuchen, welche empirischen Effekte durch Interventionen zu einer stärkeren Patientenbeteiligung führen. Hierzu wurde eine systematische Bestandsaufnahme der Ergebnisse aus randomisierten kontrollierten Interventionsstudien vorgenommen. Aufgrund der hohen Zahl einschlägiger Publikationen (Grafik) beschränkten sich die Autoren auf systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien (RCTs). Zu den Suchworten „shared decision making“, „informed decision making“, „patient participation“, „patient involvement“ und „decision aid“ wurde in den Datenbanken „Medline“, „Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)“, „ACP Journal Club“ und „Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)“ im Februar 2007 eine Recherche durchgeführt (ohne rückwirkende zeitliche Beschränkung). Sowohl die formalen (Übersichten und Metaanalysen) als auch die inhaltlichen Suchwörter (Evaluation von PEF-Interventionen in RCTs) wurden in einer Kombination von „medical subject headings“ (MeSH) und Textwörtern recherchiert. Zuerst wurden systematische Übersichten identifiziert, die man anschließend mit den inhaltlichen Kriterien verknüpfte. Die identifizierten Referenzen wurden von einem Autor (AL) gesichtet, um irrelevante Arbeiten auszuschließen. Die Einschlusskriterien waren:
- Evaluation einer PEF-basierten Intervention
- systematische Übersicht oder Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien
- vollständige Publikation (keine Kongressbeiträge oder ähnliches).
Im zweiten Schritt wurden die als relevant eingestuften Arbeiten von 2 Gutachtern (AL und DS) unabhängig voneinander beurteilt, um über den endgültigen Einschluss zu entscheiden. Bei Uneinigkeiten bezog man einen dritten Gutachter (LK) in die Entscheidung ein. Aus den beim letzten Schritt eingeschlossenen Arbeiten extrahierten 2 Autoren (AL und DS) aus den eingeschlossenen Übersichtsarbeiten die Zahl der einbezogenen Studien, die Indikationen und medizinischen Entscheidungen sowie die erfolgten Interventionen. Die Hauptergebnisse sind in der Tabelle zusammengefasst.
Ergebnisse
In der Literaturrecherche wurden 198 Publikationen identifiziert. Nach dem Ausschluss von 4 Doppelpublikationen prüften die Autoren 194 Zusammenfassungen; 21 Reviews wurden als relevant eingestuft, davon 10 für den vorliegenden Artikel berücksichtigt. Die eingeschlossenen Arbeiten beziehen sich auf insgesamt 256 randomisierte kontrollierte Studien, wobei einzelne Studien mit jeweils anderen Fragestellungen auch in mehr als eine Übersichtsarbeit eingegangen sein können. 6 systematische Übersichtsarbeiten beziehen sich auf insgesamt 91 RCTs zu medizinischen Entscheidungshilfen („decision aids“), 4 Publikationen auf 165 RCTs, in denen Schulungsmaßnahmen bei Ärzten oder Patienten stattfanden. Die Interventionen sind so unterschiedlich, dass keine zusammenfassenden quantitativen Metaanalysen aus den systematischen Übersichtsarbeiten erstellt werden können (Tabelle).
Evaluierte Interventionen mittels „decision aids“ (6 Arbeiten) beziehen sich vorwiegend auf Behandlungs- und Screeningverfahren bei Krebserkrankungen (4, 1216), weniger häufig auf chirurgische Maßnahmen und Impfungen (15, 16). Die Übersichtsarbeiten dokumentieren eine Zunahme des Wissens der Patienten über Erkrankung und Behandlung, eine realistischere Erwartung über Erkrankungsverläufe, eine aktivere Beteiligung am medizinischen Entscheidungsprozess, eine Verringerung von Entscheidungskonflikten und eine Abnahme der Unentschlossenheit gegenüber Behandlungsentscheidungen (12, 1416). Die Anwendung medizinischer Entscheidungshilfen beeinflusst weder Angst noch Ängstlichkeit, die Zufriedenheit mit der Entscheidung oder die Lebensqualität der Patienten (4, 13, 16). Bezüglich einer veränderten Inanspruchnahme von medizinischen Maßnahmen (12) beziehungsweise der Präferenz für eine Behandlungsoption (14) ist die Datenlage uneinheitlich.
In einigen der eingeschlossenen Übersichtsarbeiten sind Studien zusammengefasst, in denen geprüft wurde, ob sich durch Interventionen die Arzt-Patienten-Kommunikation verändert. Hierbei berücksichtigte man sowohl Fortbildungsmaßnahmen bei Ärzten (17) als auch Patientenschulungen und Vorbereitungen auf die ärztliche Konsultation (18). Diese Interventionen bewirkten eine Zunahme der Patientenbeteiligung, eine Verbesserung der Arzt-Patienten-Kommunikation und eine Verbesserung des Wissens und der Risikowahrnehmung der Patienten (18, 19). Interventionen, die das individuelle Risiko fokussieren oder sich auf Behandlungsentscheidungen beziehen, sind stärker wirksam als Interventionen, die allgemeine Gesundheitsrisiken adressieren oder Entscheidungen zu Screeningverfahren thematisieren (20). Die Interventionen haben keinen Einfluss auf Angst, Zufriedenheit mit der Entscheidung oder auf Entscheidungskonflikte (19). Hinsichtlich der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ist die Datenlage ebenfalls uneinheitlich (18, 19).
Diskussion
Die Zahl von 10 systematischen Übersichtsarbeiten belegt, dass das Thema Patientenbeteiligung und Partizipative Entscheidungsfindung bei medizinischen Entscheidungen umfassend und mit methodisch hohen Standards erforscht wird. Die Ergebnisse kontrollierter Studien dokumentieren, dass PEF-Interventionen durch medizinische Entscheidungshilfen („decision aids“), Ärzte- oder Patientenschulungen wirksam sind. Auf dieser Grundlage ist eine verstärkte Beteiligung und Partizipation von Patienten bei medizinischen Entscheidungen im Gesundheitswesen als sinnvoll und effektiv zu bewerten.
Medizinische Entscheidungshilfen haben für die Umsetzung der Partizipativen Entscheidungsfindung eine große Bedeutung, weil sie vergleichsweise kostengünstig sind. Im deutschen Sprachraum besteht allerdings noch großer Entwicklungsbedarf gegenüber angloamerikanischen Ländern, in denen bereits zu vielen Indikationen entsprechende Materialien vorliegen, primär zu internistischen und onkologischen Indikationen sowie zum Screening (e7, 21). Für die Entwicklung dieser Materialien gibt es ein Rahmenkonzept, auf dessen Grundlage Interventionen und deren Evaluation erarbeitet werden können (e8). Für den Transfer in das deutsche Gesundheitswesen hat man wirksame Trainingsmaßnahmen zur Förderung spezifischer ärztlicher Gesprächs- und Handlungskompetenzen entwickelt. Diese werden in Transferprojekten des BMG-Förderschwerpunkts „Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess“ in die Regelversorgung übertragen (e4, e9, 2224). Darüber hinaus werden Patientenschulungen bei spezifischen Indikationen in der Regelversorgung erprobt (25). Für die Evaluation von Interventionen zur Verbesserung der Patientenbeteiligung gibt es Messverfahren (e8), wobei weiterer Forschungsbedarf bezüglich der psychometrischen Prüfung besteht.
Die bisherigen Studien beschränken sich meist auf die Erhebung der genannten Ergebnisparameter und auf vergleichsweise wenige Indikationen. Außerdem überlappen sich die in den Übersichtsarbeiten einbezogenen Studien teilweise, was die Validität der Aussagen einschränkt. Inwiefern eine Partizipative Entscheidungsfindung zu einer Reduktion von Unter-, Über- und Fehlversorgung im Gesundheitswesen führt, oder die Therapietreue beziehungsweise den klinischen Behandlungserfolg sowie gesundheitsökonomische Indikatoren positiv beeinflusst, wurde bisher nur unzureichend untersucht. Zu erwarten wäre, dass eine stärkere Patientenbeteiligung die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen verbessert. Außerdem sollten die Behandlungsmaßnahmen besser auf die Bedürfnisse des Patienten ausgerichtet sein. Erste Studien ergaben, dass die Beteiligung von Patienten bei Behandlungsentscheidungen die Umsetzung gemeinsam vereinbarter Behandlungsmaßnahmen verbessert, wodurch ein größerer Behandlungserfolg erwartet werden kann (e10).
Zusammenfassend ergibt sich die Notwendigkeit, die Partizipative Entscheidungsfindung stärker in der Regelversorgung zu verankern. Eine höhere Akzeptanz wird sich einstellen, wenn mehr Ärzte und Patienten die Erfahrung machen, dass die PEF sich in der Praxis vorteilhaft auswirkt. Unterstützt wird der Transfer der Partizipativen Entscheidungsfindung in die medizinische Praxis durch eine verstärkte internationale Vernetzung von Klinikern, Wissenschaftlern, Patientenorganisationen und gesundheitspolitischen Funktionsträgern im Rahmen nationaler und internationaler Kongresse (e4, e7).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journals Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 3. 2007, revidierte Fassung angenommen: 17. 4. 2007

Danksagung
Die Arbeit entstand im Rahmen des Projektes „Patientenbeteiligung bei medizinischen Entscheidungen – Die Implementierung von Partizipativer Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen“, das vom Bundesministerium für Gesundheit (Förderschwerpunkt „Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess“, Förderkennzeichen 217 – 43 794 – 5/12) gefördert wird (www.patient-als-partner.de).


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. phil. Dipl.-Psych. Martin Härter
Universitätsklinikum Freiburg
Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
Hauptstraße 5
79104 Freiburg
E-Mail: Martin.Haerter@uniklinik-freiburg.de

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2107
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