ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2007Entschliessungen zum Tagesordnungspunkt II: Ethische Aspekte der Organ- und Gewebetransplantation

DOKUMENTATION: Deutscher Ärztetag

Entschliessungen zum Tagesordnungspunkt II: Ethische Aspekte der Organ- und Gewebetransplantation

Dtsch Arztebl 2007; 104(21): A-1510 / B-1338 / C-1278

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LNSLNS Ethische Aspekte der Organ- und Gewebetransplantation
Grundbedingungen der Transplantationsmedizin
Zahlreiche Patienten verdanken den rasanten Fortschritten und Erfolgen transplantationschirurgischer Techniken und immunsuppressiver Therapien ihr Leben.
In Deutschland sind seit dem Inkrafttreten des Transplantationsgesetzes im Jahr 1997 die Wege der Organgewinnung und Organvermittlung sowie die Rechte und Verpflichtungen der Beteiligten festgelegt. Das Zusammenwirken zwischen Koordinierungsstelle und Vermittlungsstelle hat sich bewährt. Der mit dem Transplantationsgesetz geschaffenen Rechtssicherheit und allen medizinischen Erfolgen zum Trotz besteht jedoch noch immer ein schwerwiegendes Problem: die Organknappheit. Die gespendeten Organe reichen bei weitem nicht aus, allen potenziellen Organempfängern zu helfen.
Nach wie vor wird die Transplantationsmedizin in der Öffentlichkeit befürwortet und wertgeschätzt. Dies liegt auch daran, dass die Gesetzgebung auf ethischen Prinzipien gründet, die allgemein auf breite Zustimmung stoßen. Dazu gehören vor allem die Freiwilligkeit der Entscheidung zur Spende, deren Unentgeltlichkeit, das strikte Verbot jeglichen Handels mit Organen und die Chancengleichheit der Patienten durch bundeseinheitliche Wartelisten.
Reform des Transplantationsrechts mit Augenmaß
Die anhaltende Reformdiskussion ist insbesondere durch den unverändert bestehenden Organmangel bedingt. „Zehn Jahre Transplantationsgesetz“ geben deshalb nicht nur Anlass für eine Bestandsaufnahme, sondern auch für eine Diskussion über Möglichkeiten, die Transplantationsmedizin zu fördern. Aus Sicht der Ärzteschaft sind dabei einige Positionen unabdingbar:
Dazu zählen beispielsweise medizinisch klare Vorgaben zur Hirntodfeststellung als Voraussetzung für die postmortale Organspende. Abzulehnen ist und bleibt deshalb auch die Organentnahme nach Todesfeststellung allein durch Herzstillstand (sogenannte non-heart-beating donor). Die Bundes­ärzte­kammer hat ihre Ablehnung mehrfach begründet. Diese hat weiterhin Bestand: Die sichere Todesfeststellung gehört zu den Grundvoraussetzungen der postmortalen Organspende. Der bloße Herzstillstand ist kein sicheres Todeszeichen. Dies belegt jede auch nur vorübergehend erfolgreiche Reanimation. Organe dürfen nur nach einer klar definierten, weithin akzeptierten Feststellung des Tods entnommen werden; diese ist die Feststellung des Hirntods.
Wider die Kommerzialisierung des menschlichen Körpers
Abzulehnen ist und bleibt die Kommerzialisierung der Transplantationsmedizin. Kommerzialisierung als Schlüssel zur Verteilung von Gesundheitsleistungen widerspräche nicht nur dem Solidaritätsprinzip, sondern auch dem ärztlichen Ethos – sie wird daher nachdrücklich von der Ärzteschaft abgelehnt.
Die Befürworter der Kommerzialisierung können nicht belegen, dass finanzielle Anreize eher zur Organspende motivieren als Appelle an die altruistische Einstellung potenzieller Spender. So wäre gesellschaftlich wenig zu gewinnen, aber viel zu ver-lieren: die ärztliche Überzeugung, dass der menschliche Körper keine veräußerbare Ware sein kann und sein darf. Unabdingbar ist deshalb das Aufwandserstattungsprinzip für alle beteiligten Institutionen als konsequenter Ausdruck des strikten Handelsverbots von Organen.
Vor diesem Hintergrund begrüßt die Ärzteschaft die Initiative des Gesetzgebers, ein Handelsverbot für nicht industriell hergestellte Produkte aus menschlichen Zellen und Geweben festzulegen.
Mögliche Wege aus der Organknappheit
Aus Sicht der Ärzteschaft müssen deshalb andere Wege aus der Organknappheit gesucht werden, um die Versorgung der betroffenen Patienten zu verbessern. In diesem Zusammenhang ist die Wiederaufnahme der Diskussion über die Widerspruchslösung durch die Stellungnahme des Nationalen Ethikrates vom 24. April 2007 einzuordnen. Verfechter der Widerspruchslösung argumentieren mit der möglichen Steigerung postmortaler Organspenderaten. Allerdings zeigt das Beispiel Schweden, dass nach mehrmaligem Wechsel zwischen Zustimmungs- und Widerspruchslösung keine Veränderungen der Spenderaten festzustellen waren. Zu bedenken ist auch, dass die Widerspruchslösung in keinem europäischen Land gegen den Willen der Angehörigen durchgesetzt wird. Dieser Rücksicht auf die Hinterbliebenen liegt eine wesentliche Einsicht zugrunde: Ein Konflikt mit den Angehörigen würde der Transplantationsmedizin in jedem Fall schaden. Vor diesem Hintergrund scheint es fraglich, ob ein Wechsel von der geltenden erweiterten Zustimmungslösung zur Widerspruchslösung wirklich zu einer Förderung der postmortalen Organspende führen würde.
Diskutabel erscheint auch die behutsame Förderung der Lebendspende. Denkbar wäre beispielsweise eine Ausweitung des zur Lebendspende akzeptierten Personenkreises durch die Unterstützung sogenannter Überkreuz-Spenden zwischen nicht verwandten Personen.
Dringend diskutiert werden muss die Rolle und Bedeutung der Krankenhäuser mit Intensivstation für die Mitteilung potenzieller Organspender. Die Krankenhäuser sind zwar schon jetzt gesetzlich verpflichtet, dem zuständigen Transplantationszentrum potenzielle Spender vermittlungspflichtiger Organe mitzuteilen. Aber gerade dieser Verpflichtung gilt es verstärkt nachzukommen.
Von wesentlicher Bedeutung wäre auch die flächendeckende Einführung von unabhängigen Transplantationsbeauftragten mit leitungsnaher Zuordnung. Das legen die Erfahrungen der europäischen Nachbarländer nahe. Spanien ist das Land mit der höchsten Spenderate in Europa; hier haben die Transplantationsbeauftragten eine Schlüsselrolle bei der Organspende.
Förderung der Organtransplantation statt formaler Harmonisierung des EU-Rechts
Heute, fast zehn Jahre nach dem Inkrafttreten des deutschen Transplantationsgesetzes, wird die Transplantationsmedizin zunehmend von der EU-Gesetzgebung beeinflusst. Die EU-Kommission plant eine Harmonisierung der Regelungen zur Organspende und Transplantation. Dabei sind allerdings die Grenzen einer solchen EU-weiten Harmonisierung zu beachten: Grenzen, die u. a. durch zum Teil sehr ungleiche Entwicklungsstadien der Transplantationsmedizin in den verschiedenen Mitgliedstaaten bedingt sind. Die Bundes­ärzte­kammer hat im Rahmen der letztjährigen EU-Konsultation zur Organspende und Transplantation festgestellt, dass derzeit kein EU-weiter Verbund möglich erscheint. Stattdessen regt die deutsche Ärzteschaft die Förderung der Transplantationsmedizin in den einzelnen EU-Mitgliedstaaten mit dem Ziel der Verwirklichung gleicher Ausgangsbedingungen an. Zunächst muss es darum gehen, innerhalb der EU eine vergleichbare transplantationsmedizinische Versorgung zu gewährleisten. Die Ärzteschaft begrüßt, dass die Bundesregierung in dieser Frage grundsätzlich dieselbe Haltung vertritt.
Beibehaltung und Ausbau des Transplantationsrechts
Weichenstellungen, die sich entscheidend auf die Organtransplantation auswirken können, werden auch durch die EU-Geweberichtlinie 2004/23/EG und durch den Vorschlag für eine EU-Verordnung über Neuartige Therapien vorgenommen.
Bliebe es bei dem bisherigen Ansatz des Regierungsentwurfs zur Umsetzung der EU-Geweberichtlinie 2004/23/EG, würden menschliche Zellen und Gewebe unter den Arzneimittelbegriff fallen und entsprechend den Bestimmungen des Arzneimittelrechts unterstellt. Diese Umsetzung in Deutschland widerspräche nicht nur der Regelungssystematik der EU, die für menschliche Zellen und Gewebe Bestimmungen außerhalb des Arzneimittelrechts vorsieht. Besorgnis erregt, dass eine konsequente Weiterverfolgung dieses indifferenzierten Ansatzes durch den deutschen Gesetzgeber letztlich zur Auflösung des Transplantationsrechts führen könnte. Dabei ist gerade das Transplantationsgesetz wesentlich für Qualität und Sicherheit der Transplantationsmedizin. Die Ärzteschaft appelliert daher ausdrücklich an den Gesetzgeber, das bisherige Transplantationsrecht zu bewahren und differenzierte und sachgerechte Regelungen im Bereich der Gewebemedizin zu entwickeln.
Transplantationsmedizin – Herausforderung mit vielfältigen ärztlichen Verpflichtungen
Es bleibt festzuhalten, dass mit dem Inkrafttreten des Transplantationsgesetzes vor rund zehn Jahren eine Rechtssicherheit für die Organtransplantation in Deutschland geschaffen wurde. Gleichwohl besteht Reformbedarf in bestimmten Bereichen, insbesondere angesichts des Mangels an Spenderorganen. Für die Ärzteschaft ist es selbstverständlich, diese Reformdiskussion weiter zu begleiten. Um konkrete Lösungen mit dem Ziel einer Verbesserung der Patientenversorgung aufzeigen zu können, muss sich die Ärzteschaft weiter in den vielfältigen medizinischen, ethischen und rechtlichen Bereichen der Organ- und Gewebetransplantation engagieren.
Die Bündelung des dafür erforderlichen Sachverstands durch die Bundes­ärzte­kammer ist ein bewährtes und flexibles Instrument, um den Anforderungen in diesem komplexen und dynamischen Gebiet der Medizin gerecht zu werden. Von wesentlicher Bedeutung ist insbesondere die ehrenamtliche Tätigkeit sehr vieler Ärztinnen und Ärzte.
So beruhen die Erfolge der Transplantationsmedizin nicht zuletzt auf der konsequenten Aufgabenwahrnehmung durch die Bundes­ärzte­kammer im Zusammenwirken mit den Selbstverwaltungspartnern. Insofern erscheint es nur konsequent, die Richtlinienkompetenz für die Organtransplantation bei der Bundes­ärzte­kammer zu belassen. Da ein Verordnungsgeber angesichts der medizinischen Entwicklungsdynamik an seine Grenzen stoßen würde, appelliert die Ärzteschaft in Übereinstimmung mit dem Bundesrat an den Gesetzgeber, dieses etablierte und bewährte Zusammenwirken der Selbstverwaltungspartner auch in der Transfusionsmedizin zu bewahren und für die Gewebemedizin gesetzlich zu verankern.
Der Deutsche Ärztetag befürwortet nachdrücklich, wesentliche Fragen der Zell-, Gewebe- und Organtransplantation mit dem Ziel der Förderung der Transplantationsmedizin wissenschaftlich aufzuarbeiten. Dazu sollten die bewährten Strukturen der Selbstverwaltung genutzt werden. Oberste Priorität in diesem Zusammenhang hat die alle ärztlichen Fachdisziplinen betreffende Aufgabe zur Aufklärung der Bevölkerung und zur Gewinnung von Organspendern.
Keine Kommerzialisierung
von Transplantationen
Der Deutsche Ärztetag lehnt jede Form der Kommerzialisierung von Transplantationen ab. Unter Berücksichtigung dieses Leitsatzes muss es – auch mithilfe des Gesetzgebers – erreicht werden, dass die Anzahl von Spenderorganen zunimmt. Transplantationen dürfen dabei nur abhängig von medizinischen Kriterien erfolgen. Beispielsweise darf die Vermögenssituation des Empfängers kein Kriterium sein.
Begründung:
Insbesondere durch das geplante Gewebegesetz darf der Weg zum gewerblichen Handel mit Geweben und Zellen nicht bereitet werden. Durch verstärkte Aufklärung muss es erreicht werden, dass die Zahl der Spender zunimmt. Hierbei ist auch der Gesetzgeber in die Pflicht zu nehmen. Beispielsweise könnte im Zusammenhang mit verschiedenen melderechtlichen und sonstigen verwaltungsrechtlichen Vorgängen (Personalausweis, Reisepass, Führerschein, Umzugsmeldung) eine zwingende schriftliche Information über Transplantationen und die Anregung erfolgen, einen Organspendeausweis auszufüllen.
Organspende und
Patientenverfügung
Zur Förderung der postmortalen Organspende fordert der 110. Deutsche Ärztetag 2007 diejenigen Institutionen und Personen, die beratend Empfehlungen zu Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht geben, auf, auch die Organspende als eine mögliche Verfügung zu benennen. Die Organspende nach Feststellung des Hirntods muss nicht im Widerspruch zu einer Patientenverfügung stehen. Auch die Empfehlungen zu Patientenverfügungen der Lan­des­ärz­te­kam­mern sollten in dieser Weise gestaltet werden.
Begründung:
Beispielhaft sei die „Christliche Patientenverfügung der Deutschen Bischofskonferenz und des Rates der Evangelischen Kirche in Deutschland“ zitiert:
Wie verträgt sich die Christliche Patientenverfügung mit einem Organspendeausweis?
Eine besondere Situation im Zusammenhang mit einer Patientenverfügung stellt die gleichzeitige Verfügung über eine Organspende dar. Organe können nur nach Feststellung des Hirntods bei aufrechterhaltenem Kreislauf entnommen werden. Eine Organentnahme ist also nur möglich, wenn intensivmedizinische Maßnahmen beibehalten werden. Dies kann im Widerspruch zur Christlichen Patientenverfügung stehen.
Aus diesem Grunde empfehlen wir Ihnen für den Fall, dass Sie sich für eine Organspende entscheiden oder bereits entschieden haben, folgende besondere Verfügung in die Christliche Patientenverfügung aufzunehmen, die dieser Situation Rechnung trägt und den kurzfristigen Einsatz intensivmedizinischer Maßnahmen für die Organentnahme erlaubt:
„Grundsätzlich bin ich zur Spende meiner Organe und Gewebe bereit. Es ist mir bewusst, dass Organe nur nach Feststellung des Hirntodes bei aufrechterhaltenem Kreislauf entnommen werden können. Deshalb gestatte ich ausnahmsweise für den Fall, dass bei mir eine Organspende medizinisch infrage kommt, die kurzfristige (Stunden bis höchstens wenige Tage umfassende) Durchführung intensivmedizinischer Maßnahmen zur Bestimmung des Hirntodes nach den Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer und zur anschließenden Entnahme der Organe.“

Die christlichen Kirchen sehen in einer Organspende eine Möglichkeit, über den Tod hinaus Nächstenliebe zu praktizieren; sie treten zugleich für eine sorgfältige Prüfung der Organverpflanzung im Einzelfall ein. (Näheres siehe in der unter dem Titel „Or-gantransplantationen“ im Jahr 1990 veröffentlichten Erklärung der Deutschen Bischofskonferenz und des Rates der Evangelischen Kirche in Deutschland).
Sicherheit für Lebendspender
Der Gesetzgeber wird aufgefordert, den Krankenkassen eine rechtliche Absicherung der Lebendspender aufzuerlegen.
So müssen Nachuntersuchungen, Nachsorgemaßnahmen, Rehamaßnahmen bis hin zu einer erforderlichen psychosozialen Nachsorge nach einer Lebendspende versicherungsrechtlich abgesichert werden.
Für den Fall einer Invalidisierung darf der Lebendspender nicht schlechter gestellt werden.
Wer die Lebendspende fördern will, muss auch die möglichen Folgen beim Lebendspender absichern.
Optimierung der Organspende
Es sollte die Möglichkeit geprüft werden, jeden Führerscheinbewerber zu einer Entscheidung für oder gegen eine Organspende zu bewegen.
Damit würde nicht nur der Anteil der Bevölkerung erhöht, der einen Organspenderausweis besitzt, sondern es würde bei den jungen Auto- und Motorradfahrern möglicherweise ein erhöhtes Bewusstsein für ihre Verantwortung geschaffen.
Transplantationsausführungsgesetze auf Länderebene
Der 110. Deutsche Ärztetag fordert die Bundesländer auf, zur Umsetzung des Transplantationsgesetzes Ausführungsgesetze zu beschließen, die klare Regelungen enthalten und die Rechtssicherheit verbessern. Dabei ist insbesondere auf die Installation von Transplantationsbeauftragten abzuzielen.
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