ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2007Adipositas: Schwergewichtige Probleme im Fall einer Operation

MEDIZINREPORT

Adipositas: Schwergewichtige Probleme im Fall einer Operation

Dtsch Arztebl 2007; 104(22): A-1560 / B-1382 / C-1322

Bischoff, Angelika

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Postoperativ müssen adipöse Patienten länger beatmet und häufiger reintubiert werden. Fotos: Prof. Elke Muhl
Postoperativ müssen adipöse Patienten länger beatmet und häufiger reintubiert werden.
Fotos: Prof. Elke Muhl
Der 124. Chirurgenkongress thematisiert die Versorgung adipöser Patienten, da operative und anästhesiologische Besonderheiten das Risiko erhöhen.

Eine massive Adipositas war für Chirurgen bis vor Kurzem vor allem ein Zustand, den man operativ verändern kann (Bariatrische Chirurgie). Heute müssen sie sich auf eine wachsende Patientenklientel mit beachtlichen Leibesumfängen einstellen, die aus anderen Gründen auf den OP-Tisch kommt. Für diese Patienten benötigen Krankenhäuser nicht nur ein spezielles Equipment; auch der operative Zugang ist erschwert, in der Nachbetreuung häufen sich Komplikationen, und der Pflegebedarf ist enorm. Grund genug, dem Thema Adipositas ein ganztägiges Symposium während des 124. Chirurgenkongresses in München zu widmen.
Das Übergewicht wird in Deutschland normaler als das Normgewicht. Die Hälfte der Männer und ein Drittel der Frauen zwischen 18 und 79 Jahren sind übergewichtig. 19 Prozent der Männer und 22 Prozent der Frauen sind adipös (BMI > 30 kg/m2). In den meisten Kliniken fehlen heute jedoch die Voraussetzungen, übermäßig dicke Patienten chirurgisch optimal zu betreuen. Das fängt schon damit an, dass normale Betten nur bis 120 kg Körpergewicht verkraften.
Auch im OP braucht man extrabreite Spezialtische. Die seien aber wieder für normalgewichtige Patienten nicht zu gebrauchen, weil der Chirurg dann den Oberkörper zum Operieren so weit vorbeugen müsse, dass seine Arbeit behindert sei, und er zudem Rückenschmerzen bekomme, sagte Kongresspräsident Prof. Dr. med. Hans-Ulrich Steinau (Bochum).
Die Diagnostik stößt ebenfalls auf Probleme, da massiv übergewichtige Patienten nicht in herkömmliche CT-Röhren passen. Auch hierfür müssten spezielle Geräte angeschafft werden, damit man Patienten im Notfall nicht in die Veterinärmedizin bringen müsse, wo sie ins Pferde-CT geschoben werden könnten, wie laut Prof. Dr. med. Hartwig Bauer (Berlin), US-Kollegen sich beholfen hätten.
Aus Sicht des Unfallchirurgen wies Prof. Dr. med. Christoph
Josten (Leipzig) darauf hin, dass schwergewichtige Patienten meist deutlich schwerer verletzt seien. Sie erlitten wegen der höheren Aufprallenergie schon eine Fraktur, wo andere nur eine Prellung davontrügen. Dazu komme, dass Dicke ungeschickter fielen. Ihre Bergung sei zeitintensiver, sodass sich die definitive Versorgung verzögere. Sonderanfertigungen für Metallplatten oder Fixateurs würden zur Frakturstabilisierung gebraucht, und die postoperative Mobilisation sei erschwert.
Monitoring bei operierten Adipösen • großzügige Indikation zur arteriellen Blutdruckmessung • Blutgasanalytik • Atemfrequenz, Herzfrequenz, Diurese • Rhabdomyolyse/Kompartmentsyndrom erkennen (CK/Myoglobin) und zeitgerecht behandeln • erhöhten abdominellen Druck erkennen und behandeln
Monitoring bei operierten Adipösen
• großzügige Indikation zur arteriellen Blutdruckmessung
• Blutgasanalytik
• Atemfrequenz, Herzfrequenz, Diurese
• Rhabdomyolyse/Kompartmentsyndrom erkennen (CK/Myoglobin) und zeitgerecht behandeln
• erhöhten abdominellen Druck erkennen und behandeln
Auch der Viszeralchirurg habe es schwer mit Dicken, wie Prof. Dr. med. Heinz J. Buhr (Berlin) hinzufügte: Wenn man während des Eingriffs an inneren Organen eine Fettschicht von 50 bis 60 Zentimetern Dicke zurückhalten müsse, beeinträchtige dies die Sicht auf das OP-Feld; und das „Hantieren“ in der Tiefe des Abdomens sei eine undankbare Aufgabe. Minimalinvasive Interventionen scheiterten manchmal ganz daran, dass die normalen endoskopischen Instrumente zu kurz seien; auch hier brauche man eine Spezialausrüstung.
Längere OP-Zeiten, höherer Blutverlust, ein Qualitätsverlust im Operationsergebnis und ein mehrfach erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen, wie Thrombosen und Infektionen, summieren sich zu einem hohen Gesamtrisiko, wenn ein stark Übergewichtiger unters Messer kommt. Die Mortalität von adipösen chirurgischen Intensivpatienten (BMI > 40 kg/m2) lag in einer US-amerikanischen Studie bei 33,3 Prozent. Von den normalgewichtigen starben 12,3 Prozent.
Tiefe Hautfalten und Fettgewebe
erschweren die Insertion von Venen- und Arterienkathetern (Abbildung 1). An die Operateure richtete Prof. Dr. med. Elke Muhl (Lübeck) die Bitte, trotz dieser Schwierigkeiten nicht zu wenige und zu dünne Venenzugänge zu legen, sondern einen sicheren Zugang. Das werde bei Adipösen häufig ein Zentralvenenkatheter sein, für den die Indikation großzügig gestellt werden sollte. Aber auch normale Kanülen für einen zentralen Venenzugang seien meist zu kurz. „Wir behelfen uns oft mit Selbstzusammengebasteltem“, erläuterte Muhl.
Nicht nur der Operateur, auch die Intensivmediziner haben erhebliche Mühe mit extrem übergewichtigen Patienten. Meist bringen diese ein ganzes Bündel von Begleitkrankheiten mit, wie Diabetes, Hypertonie, KHK und Schlafapnoe. Blutglucose und Blutdruck neigen nach einem operativen Eingriff dazu zu entgleisen. Bei einer eingeschränkten Wundheilung und dem hohen Auflagegewicht entwickelt sich besonders rasch ein Dekubitus.
Die Patienten müssen postoperativ länger beatmet und häufiger reintubiert werden – und das unter erschwerten Bedingungen; denn der Kopf ist beschränkt reklinierbar
und die hintere Pharynxwand oft schlecht einsehbar. Sehr dicke Patienten brauchen spezielle Trachealkanülen, da die normalen die Krümmung an der falschen Stelle aufweisen.
Adipöse Patienten weisen eine reduzierte Vitalkapazität auf – nach Oberbaucheingriffen für eine Woche, nach Operationen im Unterbauch für drei Tage. Sie entwickeln auch nach laparoskopischen Eingriffen deutlich mehr Atelektasen und haben einen höheren Sauerstoffbedarf als normalgewichtige Intensivpatienten. Dem liegt zugrunde, dass Lungen- und Thoraxcompliance mit zunehmender Adipositas abnehmen. Der metabolische Bedarf der Atemmuskulatur steigt, und ihre Effizienz sinkt. Die Atemarbeit erhöht sich damit um
30 bis 70 Prozent. Die respiratorischen Probleme potenzieren sich nach längeren Beatmungszeiten, weil es zur Muskelatrophie kommt.
Die Hochlagerung des Oberkörpers ist deshalb für Adipöse noch wichtiger als für andere Patienten, auch weil eine erhöhte Gefahr von Magenreflux und Aspiration besteht (Abbildung 2). Großer Wert muss auf aktive Trainingsmaßnahmen gelegt werden, die auch bei liegenden Patienten mit Spezialvorrichtungen möglich sind.
Bedrohlich kann ein Anstieg des intraabdominellen Drucks werden. Deshalb muss dieser fortlaufend kontrolliert werden. Besonders im Liegen drücken die abdominalen Fettmassen nach thorakal, führen zu einem Zwerchfellhochstand und behindern die Atmung. Eine Intervention ist erforderlich, wenn der Beatmungsdruck zunimmt, der Serumlaktatspiegel steigt und sich eine Azidose sowie eine zunehmende Oligurie entwickeln.
Nur für wenige Medikamente, die in der Intensivmedizin gebraucht werden, ist die Dosierung bei Adipösen in klinischen Studien untersucht worden. Reicht das Körpergewicht allein als Richtschnur? Muss man die Verteilung eines Medikaments ins Fettgewebe berücksichtigen? Bei morbider Adipositas sollte deshalb immer ein Drug-Monitoring erfolgen. Höhere Dosen sollte man eher initial und nicht in der Erhaltungstherapie einsetzen.
In der Intensivmedizin haben sich verschiedene Adaptationen des Gewichts etabliert. Während man zum Beispiel für das Antibiotikum Vancomycin das Gesamtkörpergewicht (TBW) heranzieht, gilt für Heparin und Aminoglykoside das Adjusted Body Weight (ABW), für die Ernährung das Obesity Adjusted Weight (OAW). Ein Vorschlag für die Ernährung lautet, 20 bis 30 kcal/kg OAW zu geben. Muhl zieht es vor, die Nahrung an den Blutzucker und den Insulinbedarf anzupassen. Der Blutzucker sollte sich zwischen 80 und 110 mg/dl bewegen. Denn eine Hyperglykämie hat sich als unabhängiger Risikofaktor für Komplikationen und Mortalität bei chirurgischen Intensivpatienten erwiesen.
In der gesamten prä- und postoperativen Zeit erfordern stark übergewichtige Patienten einen erhöhten Pflegeaufwand. Schon allein jede einzelne Umlagerung ist personalintensiv oder selbst mit vereinigter Manpower gar nicht zu schaffen. Oft ist man auf motorbetriebene Betten und Stühle angewiesen, um die Patienten zu bewegen. Wie Steinau schätzte, koste die Pflege eines chirurgischen Patienten, der 220 Kilogramm wiege, insgesamt 20 000 Euro Aufpreis. „Dies wird durch die DRG-Pauschalen nicht annähernd abgegolten“, betonte Steinau.
Dr. med. Angelika Bischoff



Übergewicht kein Ausschlusskriterium in der Herzchirurgie

In der Allgemeinchirurgie erhöht die Adipositas die Sterblichkeit der Patienten. Das sei in der Herzchirurgie nicht der Fall, wie Prof. Dr. med. Axel Haverich (MH Hannover) erklärte. In einer Studie mit mehr als 4 000 kardiochirurgischen Patienten seien schwere Komplikationen wie Nierenversagen, Schlaganfälle oder Vorhofflimmern bei Übergewichtigen nicht häufiger aufgetreten. Auch die Sterblichkeit in den ersten postoperativen Wochen sei nicht erhöht gewesen, so Haverich. Es gebe deshalb keinen Grund, Adipöse wegen des Gewichts von herzchirurgischen Eingriffen – welcher Art auch immer – auszuschließen.

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