ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2007Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Der Morbi-RSA soll den Wettbewerb um Gesunde beenden

THEMEN DER ZEIT

Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Der Morbi-RSA soll den Wettbewerb um Gesunde beenden

Dtsch Arztebl 2007; 104(22): A-1564 / B-1384 / C-1324

Ingenerf, Josef

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Foto: Becker & Bredel
Foto: Becker & Bredel
Der morbiditätsorientierte Risiko­struk­tur­aus­gleich soll 50 bis 80 kostenintensive Erkrankungen berücksichtigen. Alle nötigen Daten werden schon heute erfasst.

Seit 1996 besteht eine freie Kassenwahl, sodass es allen Versicherten offen steht, eine möglichst preiswerte gesetzliche Krankenkasse zu wählen, das heißt eine Kasse mit einem möglichst niedrigen Beitragssatz1. Am einfachsten erreicht eine Kasse einen niedrigen Beitragssatz, indem sie vorrangig junge, gesunde und besserverdienende Personen bewirbt, die viel einzahlen und wenig kosten. Umgekehrt wird angestrebt, die Zahl der besonders kranken Mitglieder gering zu halten oder zu verringern. Dies ist nichts anderes als eine Risikoselektion. In weiser Voraussicht ist jedoch bereits 1994 ein Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA) eingeführt worden, der eine zunehmende Entmischung der Versichertenstrukturen durch Risikoselektion verhindern sollte (Tabelle). Entmischung heißt, dass Kassen mit einer „guten“ Risikostruktur ihrer Versicherten (hohe Einkommen, geringe Kosten) niedrige Beitragssätze haben, dadurch wechselwillige attraktive Versicherte anziehen und somit noch niedrigere Beitragssätze anbieten können. Dahingegen fordern Kassen mit einer „schlechten“ Risikostruktur ihrer Versicherten hohe Beitragssätze, können attraktive Versicherte nicht halten und müssen ihre Beitragssätze damit noch weiter erhöhen, geraten also in einen ruinösen Teufelskreis. Zusätzlich angeheizt wird dieser Teufelskreis durch Direktverträge zwischen Kassen und Ärzten, bei denen Kassen mit überdurchschnittlich guter Risikostruktur Vergütungsabschläge eingeräumt werden (1). Ohne einen RSA würde der Wettbewerb zwischen den Kassen in einen unsinnigen Wettbewerb um Versicherte mit „guten Risiken“ entarten.
Wie funktioniert der RSA?
Etwa die Hälfte des RSA-Transfervolumens fließt in den Finanzkraftausgleich (Grafik). Das heißt, Kassen mit überdurchschnittlich guten Einnahmen führen Ausgleichsbeträge an Kassen ab, deren Versicherte überwiegend Geringverdiener sind. Dieser Teil des Ausgleichs ist einfach zu realisieren und weitgehend unstrittig. Interessanter ist der Beitragsbedarfsausgleich. Dieser sieht vor, dass Kassen mit überwiegend alten und invaliden Versicherten Ausgleichszahlungen erhalten von Kassen, deren Klientel vorwiegend aus jungen, gesunden Männern besteht. Im Einzelnen werden berücksichtigt: das Alter, das Geschlecht und der Erhalt einer Erwerbsminderungsrente. Als weiteres Merkmal hinzugekommen ist 2003 die Einschreibung in Disease- Management-Programme (DMP). Drei dieser Indikatoren sind dichotom, die Altersvariable wird in die einzelnen Jahrgänge gesplittet, woraus sich insgesamt 670 unterschiedliche Kombinationen ergeben, zum Beispiel 50 Jahre, männlich, erwerbsunfähig, keine Teilnahme an einem DMP. Alle Krankenversicherten in Deutschland werden jeweils einer dieser 670 Zellen zugerechnet (sogenannter Zellenansatz), anschließend werden für jede RSA-Zelle die durchschnittlichen Kosten berechnet. In der RSA-Terminologie spricht man von den „standardisierten Leistungsausgaben“ für jede RSA-Zelle. Wichtig ist, dass es sich dabei um prospektive Kosten handelt und nicht um einen nachträglichen Ausgleich der tatsächlichen Kassenausgaben. Schließlich wird im Rahmen des RSA für die Versicherten einer jeden Kasse der Beitragsbedarf berechnet, und es findet ein Ausgleich zwischen den Kassen statt. 2005 wurden 16,4 Milliarden Euro auf diese Weise zwischen den Kassen umverteilt.
Wettbewerb um Gesunde
Den RSA gibt es nun seit zwölf Jahren, und man weiß heute, ob dieses Instrument seiner Funktion gerecht wird. Die Antwort lautet „teilweise Ja“. Ohne RSA variierten die Beitragssätze zwischen unter fünf Prozent und über 20 Prozent, je nach Risikostruktur der Versicherten. Mit RSA liegen die Beitragssätze zwischen 11,8 Prozent und 15,8 Prozent (Stand 01/2007), also in einem deutlich engeren Intervall. Dieses Intervall ist jedoch noch immer so groß, dass es für die Krankenkassen weiterhin attraktiver ist, um Versicherte mit „guten Risiken“ zu konkurrieren, anstatt sich um die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu bemühen, was ja das Ziel des gesundheitspolitisch erwünschten Wettbewerbs sein sollte. Um einem Missverständnis vorzubeugen: Die Beitragssätze sollen sich in einem gesunden Wettbewerb sehr wohl unterscheiden dürfen (sonst genügte auch eine Einheitsversicherung), aber – und das ist der springende Punkt – es muss das Ziel sein, dass der Beitragssatz etwas über das Handeln der Kassen in Bezug auf Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung aussagt.
Die Kassen können sich um ein erfolgreicheres innovatives Vertragsmanagement bemühen, sie können den sinnvollen Nutzen der Gesundheitstelematik vorantreiben, qualitätsverbessernde Praxisnetze mitorganisieren oder Insuffizienzen in ihrer eigenen Verwaltung abbauen, zum Beispiel architektonisch eine bescheidenere Selbstdarstellung anstreben. Sie können auch mithelfen beim Aufbau integrierter Versorgungsstrukturen, insbesondere für multimorbide Patienten und chronisch Kranke (2). Sie tun es aber viel zu selten. Und das aus gutem Grund: Eine Kasse, die sich für Versicherte mit schweren Erkrankungen engagiert, muss befürchten, weitere Versicherte mit derartigen Erkrankungen zu attrahieren. Dafür erhält sie im RSA keinen adäquaten Ausgleich, sondern bleibt auf ihren zusätzlichen Kosten sitzen. Folglich kümmern sich die Krankenkassen nicht um die Kranken, sondern werben um die Gesunden. Das Grundübel des bisherigen RSA ist demnach, dass er nur sehr indirekt morbiditätsorientiert ist; die Unterschiedlichkeit in den Gesundheitsrisiken der Versichertenkollektive wird unzureichend berücksichtigt. Benötigt wird ein neuer, morbiditätsorientierter RSA. 2002 wurde deshalb ein entsprechendes RSA-Reformgesetz verabschiedet (§ 268 SGB V) mit dem Ziel, 2007 einen morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA) einzuführen. Wenngleich dieser Zeitplan nicht eingehalten werden konnte, soll nun nach dem Willen der Großen Koalition ab 2009 – zusammen mit der Einführung des Gesundheitsfonds – ein Morbi-RSA durchgeführt werden.
Angedacht ist eine Modellentwicklung mit Unterstützung durch einen beim Bundesversicherungsamt eigens einzurichtenden Wissenschaftlichen Beirat. Dabei soll sich der künftige Morbi-RSA zunächst auf 50 bis 80 schwerwiegende und kostenintensive Erkrankungen beschränken, deren Leistungsausgaben im Mittel 50 Prozent oberhalb der GKV-weiten durchschnittlichen Ausgaben aller Versicherten liegen. Die Versicherten werden damit in zusätzliche, hinsichtlich der Gesundheitsrisiken (und damit des zu erwartenden Ressourcenverbrauchs) homogene Versichertengruppen klassifiziert. Dabei kann auf jahrelange internationale Erfahrungen mit entsprechenden Klassifikationsmodellen zurückgegriffen werden. Beispielhaft zu nennen wäre das ACG-Modell (Adjusted Clinical Groups) (3), das an der John-Hopkins-Universität in Baltimore entwickelt wurde und in unterschiedlichen Versionen seit 1991 in den USA im Einsatz ist, insbesondere zur Vergütung von Medicaid-Versicherten. Das ACG-Modell steht stellvertretend für sogenannte integrierte Modelle, die gleiche Indikatoren aus verschiedenen Leistungssektoren verwenden, etwa ambulante und stationäre Diagnosen. Andere Modelle, beispielsweise die Clinical Risk Groups (4), stützen sich zusätzlich zu den Diagnosen auch auf Prozeduren. Kombinationsmodelle verwenden unterschiedliche Indikatoren aus unterschiedlichen Sektoren. So sieht das niederländische Pharmacy-based-Cost-Groups-and-Diagnostic-Cost-Groups(PCG+DCG)-Modell (5) neben Krankenhausdiagnosen weitere Indikatoren wie ambulant verordnete Pharmazeutika vor. Darüber hinaus existieren Modelle wie die Episode Risk Groups (6), welche zusätzlich noch Röntgenuntersuchungen, Labortests etc. in die Klassifikation mit einbeziehen. Auch die deutsche Adaptation des für die ambulante Vergütung bei der Bostoner Firma DxCG eingekauften Patientenklassifikationsverfahrens (7) wird möglicherweise (neben demografischen Komponenten und Behandlungsdiagnosen) Pharmazeutika mit berücksichtigen (DxCG RiskSmart). Natürlich lassen sich auch mehrere Modelle miteinander kombinieren (8).
Wie gut prognostizieren bestehende Modelle die zu erwartenden Leistungsausgaben? Ein geeignetes Gütemaß für Prognosen ist das Bestimmtheitsmaß R2, das den Anteil der durch die Morbiditätsmerkmale des Modells erklärten Varianz der Ausgaben an der Gesamtvarianz erklärt. Der Wert von R2 liegt zwischen null und eins; je größer R2, umso besser ist ein Modell in der Verhinderung von Risikoselektion. Bei der Beurteilung der R2-Werte ist zu berücksichtigen, dass ein großer Teil der Ausgaben der Krankenkassen eines Jahres in prospektiver Sicht „rein zufällig“, im Sinne von „nicht vorhersehbar“, anfällt. Ein R2 von eins ist daher weder erzielbar noch wünschenswert. Denn letztlich bedeutet ein zu hohes R2 eine Annäherung an einen nicht wünschenswert Ausgabenausgleich. Ein zu niedriges R2 hingegen begünstigt die Risikoselektion.
Wenn man die existierenden Morbi-RSA-Modelle auf deutsche Versichertendaten anwendet, wie es das Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) getan hat (9), ergibt sich für das beste Modell2 ein R2 von 0,24, wobei sich für den bisherigen, nicht morbiditätsorientierten RSA ein R2 von nur 0,06 errechnen lässt Der Morbi-RSA sollte die Morbidität der Versicherten damit weit besser berücksichtigen können.
Kritik am Morbi-RSA
Wie stets bei Verteilungskämpfen wird jedes neue Instrument für mehr Verteilungsgerechtigkeit von einigen der beteiligten Interessenverbände kritisiert, so auch der Morbi-RSA. In diesem Fall kommt Kritik nicht nur vonseiten der vermeintlich wirtschaftlich stärkeren Kassen (mit einer „guten“ Risikostruktur der Versicherten). Kritik am Morbi-RSA wird verschiedentlich auch von ärztlicher Seite geäußert, so auch im Deutschen Ärzteblatt (10). Im Folgenden soll auf die fünf wichtigsten Aspekte eingegangen werden, vgl. Kapitel 1.2.3 im Endbericht des IGES (9).

Der Morbi-RSA führt zu einer stärkeren Angleichung der Beitragssätze und ist damit wettbewerbsfeindlich. Der momentane Wettbewerb führt zu aus gesellschaftlicher Sicht wenig produktiven Versichertenwanderungen. Wie dargelegt, hat der Morbi-RSA das Potenzial, diesen destruktiven Wettbewerb durch einen konstruktiven Wettbewerb um eine wirtschaftlich und qualitativ bessere Versorgung abzulösen.
Mit Einführung des Morbi-RSA wird sich das Transfervolumen zwischen den Krankenkassen unerwünscht vergrößern. Die Höhe des Transfervolumens korreliert ganz klar mit dem Grad der Risikoentmischung, aber auch mit der Zahl der Krankenkassen. Das geringste Transfervolumen in Höhe von null wäre zweifelsohne bei einer Einheitsversicherung erreicht. So gesehen ist es jedoch abwegig, die Höhe des Transfervolumens zwischen den Krankenkassen als Gütemaß für die Funktionsweise des Morbi-RSA zu betrachten.

Empfängerkassen werden durch Zahlerkassen subventioniert, womit kontraproduktive Anreize zur Unwirtschaftlichkeit gesetzt werden. Wenn eine Krankenkasse unwirtschaftlich arbeitet und damit ihre Ausgaben erhöht, hat sie dies in aller Regel zum weitaus größten Teil über ihren eigenen Beitragssatz selbst zu finanzieren, ohne ihre Mehrausgaben durch einen erhöhten Zuweisungsanspruch oder verringerte Zahlungsverpflichtungen im RSA refinanziert zu bekommen.
Manipulationsanfälligkeit: Durch Upcoding und Gaming lässt sich die Morbidität künstlich hochrechnen. Wenn ein Leistungserbringer einen Versicherten kränker einstuft („Upcoding“) oder intensiver behandelt als erforderlich („Gaming“), wird er in aller Regel hierfür auch eine entsprechend höhere Vergütung reklamieren: Notiert das Krankenhaus etwa eine „schwerere“ DRG, hat es auch Anspruch auf die höhere Vergütung. Insofern werden die Krankenkassen auch in Zukunft kein Interesse an einer Manipulation durch die Leistungserbringer zeigen.

Der Nutzen des Morbi-RSA kann den damit verbundenen administrativen Mehraufwand nicht rechtfertigen. Alle für die Durchführung des Morbi-RSA notwendigen Daten werden bereits heute erfasst. Es ist nicht erforderlich, neue Datenquellen zu erschließen. Der EDV-Aufwand bei den Einzelkassen sowie der Durchführungsbehörde (Bundesversicherungsamt) ist sehr begrenzt.
Ob und in welcher Ausgestaltung ein deutscher Morbi-RSA tatsächlich 2009 eingeführt wird, bleibt abzuwarten. Inwieweit sich mit diesem politischen Kompromiss (Beschränkung auf 50 bis 80 kostenintensive Erkrankungen) die in einen funktionsfähigen Morbi-RSA gesetzten Erwartungen erfüllen lassen, ist unter den Beteiligten wie auch unter den einschlägigen Gesundheitsökonomen umstritten (11).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(22): A 1564–9


Anschrift des Verfassers
Dr. rer. nat. Josef Ingenerf
Institut für Medizinische Informatik
Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
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1.
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Flintrop J, Rieser S: Einflussnahme auf die Versorgung: Gestalten statt verwalten – die Kassen meinen es ernst. Dtsch Arztebl 2006; (103)5: B 193. MEDLINE
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4.
Hughes JS, Averill RF, Eisenhandler J et al.: Clinical Risk Groups (CRGs): a classification system for risk-adjusted capitation-based payment and health care management. Med Care 2004; 42: 81–90. MEDLINE
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van de Ven WP, van Vliet RC, Lamers LM: Health-adjusted premium subsidies in the Netherlands. Health Aff 2004; 23: 45–55.
6.
White paper: A New Approach to Health Risk Assessment: episode risk groups. 2001. www.symmetryhealth.com/ERG_WhitePaper.pdf.
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Graf von Stillfried D: Ambulante Versorgung – Das Ende der Budgets rückt näher. Dtsch Arztebl 2006;103(10), A 584-7. VOLLTEXT
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Gilmer T, Kronick R, Fishman P, Ganiats TG: The Medicaid Rx model: pharmacy-based risk adjustment for public programs. Med Care 2001; 39: 1188–202. MEDLINE
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Reschke P, Sehlen S, Schiffhorst G, Schräder WF, Lauterbach KW, Wasem J: Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risiko­struk­tur­aus­gleich. Endbericht. Untersuchung zur Auswahl geeigneter Gruppenbildungen, Gewichtungsfaktoren und Klassifikationsmerkmale für einen direkt morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Schriftenreihe des BMGS 2005. www.bmg.bund.de/cln_040/nn_603380/SharedDocs/Publikationen/Forschungsberichte/f-334-10251,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/f-334-10251.pdf.
10.
Rieser S: Morbi-RSA: Monstervorwürfe. AOK und KBV sind für die Reform – andere dagegen. Dtsch Arztebl 2005; 102(20): A 1418. VOLLTEXT
11.
Gerst T: Kritiker diagnostizieren einen verzerrten Wettbewerb. Dtsch Arztebl 2007; 104(12): B 668. VOLLTEXT
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