Operationsrisiko aus der Sicht des Kardiologen

Teil 1 der Serie zur präoperativen Risikoeinschätzung

Zusammenfassung
Einleitung: Kardiovaskuläre Komplikationen bei nichtkardialen Operationen tragen wesentlich zu perioperativer Morbidität und Mortalität bei. Methoden: Der Beitrag basiert auf einer selektiven Literaturauswertung und klinisch-wissenschaftlicher Erfahrung der Autoren. Ergebnisse: Spezifische Risikofaktoren und funktioneller Status des Patienten sowie operationsassoziierte Risiken sind die Determinanten einer ersten wegweisenden Risikoabschätzung. Die zusätzliche nichtinvasive Diagnostik hat einen niedrigen prädiktiven Wert für die Risikostratifizierung; koronare Revaskularisationsverfahren präoperativ sind meist ohne Vorteil. Zudem trägt eine solche Strategie dazu bei, Patienten mit geringem oder mittelgradigem perioperativem Risiko zunehmend komplexeren Untersuchungen und Interventionen auszusetzen – abgesehen von unnötigen Verzögerungen und vermehrten Kosten. Patienten mit hohem Risiko sind mittels Belastungsuntersuchungen/Dobutamin-Stressechokardiographie und gegebenenfalls invasiv weiter abzuklären. Die Indikation zu einer Revaskularisierung besteht operationsunabhängig wie bereits bei instabiler oder schwerer Angina. b-Blocker und Statine vermindern das Auftreten perioperativer Ischämien und sind bei kardiovaskulärem Risiko einzusetzen. Diskussion: Die vorliegende Arbeit entwickelt einen Algorithmus für das Management von Patienten bei nichtkardialen Eingriffen. Weitere Verbesserungen perioperativer Therapiestrategien bleiben eine erstrangige interdisziplinäre ärztliche Aufgabe, unter Berücksichtigung und Etablierung evidenzbasierter und leitliniengerechter Therapie. Dtsch Arztebl 2007; 104(22): A 1581–7.
Schlüsselwörter: nichtkardiale Operation, perioperative Risikostratifizierung, koronare Herzkrankheit, Revaskularisation, b-Blocker

Summary
Perioperative Cardiac Risk Stratification for Noncardiac Surgery
Introduction: Cardiovascular complications arising from noncardiac surgery confer a significant burden to perioperative morbidity and mortality. Methods: Review of relevant literature and clinical experience. Results: The basic tools of preoperative risk assessment are the evaluation of specific risk factors, of the patient’s functional capacity, and of procedure-specific risks. Additional non-invasive tests have low predictive value for risk stratification. Preoperative coronary revascularization is seldom beneficial. Patients at low or intermediate perioperative risk should therefore not undergo complex examinations and interventions, which entail unnecessary delay and increased costs. Patients at high risk should be evaluated by stress testing or dobutamine stress echocardiography and possibly by invasive strategies, as individually indicated. The indication for revascularization relates to pre-existing symptoms and disease, and must be assessed independently of surgery. b-blockers and statins have recently been shown to decrease perioperative ischemia and should be administered where there is significant cardiovascular risk. Discussion: This review presents an algorithm for the management of patients undergoing noncardiac surgery. Ongoing improvement of perioperative strategies remains pivotal interdisciplinary task, with consideration of evidence – and guidelines – based therapy.
Dtsch Arztebl 2007; 104(22): A 1581–7.
Key words: noncardiac operation, perioperative risk stratification, coronary artery disease, revascularization, b-blocker


Kardiovaskuläre Komplikationen bei nichtkardialen Operationen tragen mit einer Inzidenz von 2 % zu perioperativer Morbidität und Mortalität bei (1–4). So beträgt die Myokardinfarktrate in Hochrisikogruppen wie zum Beispiel bei Gefäßeingriffen bis zu 34 %, verbunden mit beträchtlicher Morbidität, langer Hospitalisierung und Mortalitätsraten von 25 bis 40 % (2, 5, e1). Insbesondere ältere Patienten – häufig mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und chronischer Herzinsuffizienz (6) – sind risikobehaftet. Sie stellen zudem den größten Anteil operierter Patienten dar (e2–e4).
Ziel einer prä-/perioperativen Risikoeinschätzung beziehungsweise Stratifizierung ist daher die Verminderung von perioperativer Mortalität, Morbidität, assoziierten Krankenhausbehandlungstagen und -kosten. Standen bisher Patienten- und operationsspezifische Risikokonstellationen im Vordergrund, zeigen aktuelle Arbeiten einen Paradigmenwechsel an. Sie zielen auf eine Risikomodifikation durch verbessertes Verständnis der Ursachen perioperativer Ischämie und ihrer zielgerichteten Prävention. Der vorliegende Beitrag basiert auf bekannter Literatur im Zusammenhang mit der klinischen und wissenschaftlichen Beschäftigung mit der Thematik. Er beleuchtet die Problemstellung aus kardiologischer Sicht und entwickelt einen Algorithmus zum Management des Patienten im Rahmen nichtkardialer Eingriffe.
Klinische Prädiktoren
Patientenspezifische Risikofaktoren
Anamnese und körperlicher Untersuchung kommen entscheidende Bedeutung zu, kardiale Risiken zu erkennen und eine erste Einteilung hinsichtlich perioperativer Risiken zu treffen. Kardiale Hochrisikokonstellationen sind instabile oder schwere Angina, Herzinfarkt innerhalb der letzten 6 Wochen, dekompensierte Herzinsuffizienz, symptomatische Klappenerkrankungen und maligne Herzrhythmusstörungen.
Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, Apoplex, Niereninsuffizienz und Lungenerkrankungen beeinflussen den perioperativen Verlauf ebenfalls (7). Ein gemeinsames Positionspapier der amerikanischen Fachgesellschaften für Kardiologie kategorisiert die wichtigsten patientenbezogenen Risikodeterminanten in 3 abgestufte Risikokorridore (Tabelle 1).

Funktioneller Status
Das Aktivitätsbild des Patienten bestimmt sein perioperatives Risiko wesentlich. Wichtig ist die Erfassung der individuellen Leistungsfähigkeit bei alltagsüblichen Belastungen wie Treppensteigen, Haushaltsführung, regelmäßiger sportlicher Aktivität, die mit der maximalen Sauerstoffaufnahme unter Fahrradbelastung gut korreliert (8, e5–e6). Eingeschränkte funktionelle Kapazität ist assoziiert mit schlechterem Kurz- und Langzeitverlauf bei nichtkardialen Eingriffen. So weist Ischämieentwicklung bei geringer Ergometerbelastung (Herzfrequenz < 100/min) eine Hochrisikogruppe aus, fehlende Ischämie bei guter Belastungstoleranz (Herzfrequenz > 130/min) eine Niedrigrisikogruppe. Gefäßpatienten, die bei Belastung 85 % ihrer maximalen Herzfrequenz erreichen, haben ein geringes Risiko für perioperative kardiale Ereignisse. Dagegen ist die Unfähigkeit, 2 Etagen Treppen zu steigen, assoziiert mit einem positiven prädiktiven Wert von 89 % für kardiopulmonale Komplikationen (9, e1).
Operationsassoziiertes Risiko
Hier gehen die Art des vorgesehenen Eingriffs und das Ausmaß an damit verbundener hämodynamischer Belastung ein. Insofern sind Dauer und Intensität koronarer wie myokardialer Stressoren mit maßgebend für die Entwicklung perioperativer kardialer Ereignisse, insbesondere bei Notfalleingriffen. Das operationsassoziierte Risiko für nichtkardiale Eingriffe kann in 3 Kategorien abgestuft werden (Tabelle 2).

Score-Systeme zur Risikostratifizierung
In den letzten 30 Jahren wurden verschiedene multivariate Punktesysteme zur präoperativen kardialen Risikostratifizierung entwickelt (1–2, 9–10). Der Goldman-Index als einer der ersten Score-Systeme berücksichtigte 9 unabhängige, gewichtete Variablen und konnte dabei gut zwischen Hoch- und Niedrigrisikokategorien unterscheiden (1). Der von Lee et al. (2) vereinfachte kardiale Risikoindex basierte nurmehr auf 6 unabhängigen Prädiktoren ohne Relativgewichtung (Tabelle 3). So betrug das Risiko für kardiale Ereignisse, wie Myokardinfarkt, Lungenödem, Kammerflimmern, höhergradige Bradykardien, bei fehlenden Risikoprädiktoren 0,4 %, bei 1 Risikoprädiktor 0,9 %, bei 2 Risikoprädiktoren 7 %, bei 3 und mehr Risikodeterminanten 11 % (2). Damit liegt ein geeignetes Instrument vor, intermediäre Operationsrisiken besser einzuordnen (3).
Präoperative Diagnostik
Nichtinvasive präoperative Diagnostik
In Kenntnis von spezifischen Risiken und funktionellem Status des Patienten sowie der operationsassoziierten Risiken ist die Notwendigkeit weiterer nichtinvasiver Diagnostik abzuwägen. Diese ist sinnvoll, wenn zusätzliche Informationen hinsichtlich der Risikostratifizierung zu erwarten sind. Patienten mit niedrigem Risiko, basierend auf klinischer Untersuchung, funktionellem Status und geplantem Operationstyp, benötigen meist keine weitere Diagnostik. Die Leitlinien der amerikanischen Fachgesellschaften sehen keine EKG-Registrierungen oder Bestimmungen der linksventrikulären Pumpfunktion für asymptomatische Patienten bei Niedrigrisiko-Eingriffen vor (3). Empfohlen werden ein präoperatives EKG bei zeitnahen Thoraxschmerzen oder Ischämie-Äquivalenten von Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko und größerer Operation, die echokardiographische Diagnostik zur Bestimmung der Ejektionsfraktion bei aktueller oder früherer Herzinsuffizienz, bei Klappenerkrankungen oder pulmonaler Hypertonie (3, e7).
Die Ischämiediagnostik ist häufig eingeschränkt durch mangelnde körperliche Belastbarkeit der Patienten, interferierende EKG-Abnormalitäten beziehungsweise ihren geringen positiv prädiktiven Wert von 4 bis 38 % für perioperative Komplikationen. Allerdings zeigen nichtinvasive Belastungstests exzellente negativ prädiktive Werte von 90 bis 100 % (3, 7). Somit sind hier Normalbefunde sehr nützlich, initial zu hohe Risikoeinschätzungen zu korrigieren. Zusätzliche Myokardszintigraphie-Diagnostik zeigte in einer prospektiven Untersuchung gegenüber alleiniger klinischer Risikostratifizierung keinen Vorteil: Manifeste KHK und Lebensalter über 65 Jahre waren bessere Prädiktoren für kardiale Komplikationen (11). Die Dobutamin-Stressechokardiographie wies im Fall von mehr als 3 klinischen Risikofaktoren und bei Nachweis einer Myokardischämie eine 5-fach höhere kardiale Komplikationsrate aus – auch unter wirksamer b-Blockertherapie (12). Diese Patienten sollten daher einer invasiven Koronardiagnostik zugeführt werden. Von präoperativer körperlicher oder pharmakologischer Belastungsdiagnostik profitieren insbesondere Patienten mit mittlerem klinischen Risikoprofil (Tabelle 1) beziehungsweise Patienten mit eingeschränkter körperlicher Aktivität, die sich einer größeren oder gefäßchirurgischen Operation unterziehen (3).

Invasive präoperative Diagnostik
Die Koronarangiographie geht mit einer Mortalität von 0,01 bis 0,05 % und einer Morbidität von 0,03 bis 0,25 % einher (e8). Die Indikationen für eine präoperative Koronarangiographie sind primär operationsunabhängig, ähnlich wie die für Patienten ohne notwendigen Eingriff. Indikationen zur Koronarangiographie sind Hochrisikokonstellationen basierend auf nichtinvasiver Diagnostik, therapierefraktäre Angina pectoris, akute Koronarsyndrome und unklare nichtinvasive Befunde vor Eingriffen mit hohem Operationsrisiko (3).

Maßnahmen zur Verminderung des perioperativen Risikos
Strategien zur Verminderung perioperativer Risiken umfassen beispielsweise die Wahl der Anästhesieverfahren, perioperative Therapie mit b-Blockern und anderen Medikamenten sowie die Vermeidung von Blutverlusten/Anämie und postoperativen Schmerzzuständen (e1). Antihypertensiv behandelte Patienten sollten ihre Medikation bis zur Operation einnehmen und sobald wie möglich nach dem Eingriff fortführen. Eingriffe sind zu verschieben, wenn die Blutdruckwerte anhaltend 180/110 mm Hg übersteigen (e9).
Indikationen zur antiarrhythmischen Therapie, gegebenenfalls Implantation von Schrittmachern und implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) bestehen operationsunabhängig (13, e10). Ohne Vorteile waren perioperatives Monitoring mittels kontinuierlicher 12-Kanal-EKG-Registrierung, transösophagealer Echokardiographie (e3, e11) und Rechtsherzkatheterisierung (e12). Im Rahmen von Risikoabwägungen kann es sinnvoll sein, den Umfang des geplanten Eingriffs einzugrenzen oder Eingriffe mehrzeitig vorzusehen.
Revaskularisierende Strategien bei KHK
Perkutane koronare Intervention/Stentimplantation
Nachweis von Ischämie oder koronarer Herzerkrankung (KHK) bei nichtinvasiver Diagnostik führen zur Herzkatheteruntersuchung und damit potenziell zur perkutanen koronaren Intervention (PCI) der ursächlichen Koronarstenosen. Aktuell liegen keine Daten vor, die den Vorteil präoperativer PCI in einer Risikoreduktion der Operation aufzeigen (3, 14–15, e1). Bei Patienten mit hohem klinischen Risiko und mittel- bis hochgradigen reversiblen myokardialen Perfusionsstörungen zeigte die PCI-Gruppe gegenüber Patienten, die direkt in die vorgesehene Gefäßoperation gingen, eine günstigere 5-Jahres-Überlebensrate, jedoch keinen Vorteil nach 30 Tagen oder einem Jahr (14). Dies wird bestätigt durch eine Multicenter-Studie, die Patienten mit klinisch signifikanter, jedoch stabiler KHK – meist 1- oder 2-Gefäßerkrankungen – einschloss. Hauptstammstenosen, schwere Aortenklappenstenose beziehungsweise hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion mit Ejektionsfraktion unter 20 % waren Ausschlusskriterien. Diese aktuellen Ergebnisse zeigen einmal mehr, dass die präoperative PCI bei Patienten mit stabiler KHK, suffizienter medikamentöser Therapie und geringem OP-Risiko ohne Vorteil ist (15). Die PCI im Vorfeld einer nichtkardialen Operation ist indiziert, wenn die Indikation zur PCI ohnehin vorliegt, zum Beispiel bei akuten Koronarsyndromen oder therapierefraktärer Angina (3, 12, 16, e13).
Koronare Stentimplantationen vor chirurgischen Eingriffen sind prinzipiell mit dem Risiko von Stentthrombose und perioperativer Blutungskomplikation in der postoperativen Periode behaftet (9, e14). Nach Implantation eines Koronarstents ist obligat eine duale antithrombozytäre Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel notwendig, für unbeschichtete Stents über 4 Wochen. Vorzeitige Unterbrechung die-
ser Medikation erhöht das Risiko eines lebensbedrohlichen thrombotischen Verschlusses des koronaren Zielgefäßes wesentlich (17, e14). Somit sollten elektive operative Eingriffe verschoben werden, bis eine Therapiedauer über 4 Wochen erreicht wurde (17, 18, e14, e30). Im Fall medikamentenbeschichteter Stents, die Sirolimus, Paclitaxel oder andere wachstumshemmende Medikamente freisetzen, ist die duale antithrombozytäre Medikation noch wesentlich länger durchzuführen. Aktuelle Empfehlungen der amerikanischen Fachgesellschaften lauten 12 Monate (e30);
allerdings liegen bislang keine randomisierten, prospektiven Studien vor, die die optimale Therapiedauer bestimmen. In Anlehnung an die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie die zusätzliche Einnahme von Clopidogrel für 6 bis 12 Monate nach Implantation eines beschichteten Stents in Abhängigkeit vom individuellen Risiko einer Stentthrombose (18). Medikamentenbeschichtete Stents sollten nicht zum Einsatz kommen, wenn eine Operation in den folgenden 12 Monaten geplant ist. Diesbezüglich ist es sinnvoll, primär eine Ballondilatation mit bedarfsweiser Implantation eines unbeschichteten Stents vorzusehen (18, e30). Wurde ein medikamentenbeschichteter Koronarstent implantiert und steht ein operativer Eingriff an, der eine vorzeitige Unterbrechung der Clopidogreltherapie zwingend erforderlich macht, sollte die ASS-Gabe – wenn möglich – beibehalten und die Clopidogreleinnahme möglichst rasch wiederaufgenommen werden, um späte Stentthrombosen zu verhindern (e30).

Operative koronare Revaskularisierung
Für eine prophylaktische aortokoronare Bypass-OP (AOCB) vor nichtkardialer Operation gelten die gleichen Indikationen wie für eine alleinige elektive AOCB (3), zum Beispiel Hauptstammstenose beziehungsweise Mehrgefäß-KHK, häufig mit proximaler Stenose des Ramus interventricularis anterior beziehungsweise mit therapierefraktärem Beschwerdebild oder eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion. Die 10-Jahres-Daten des CASS-Registers weisen für Patienten mit vorausgegangener AOCB gegenüber rein medikamentöser Therapie eine geringere postoperative Mortalität (1,7 versus 3,3 %) und Infarktrate (0,8 versus 2,7 %) aus (19, e15). Diese Unterschiede bestanden ausschließlich bei Eingriffen mit höherem Operationsrisiko, während Patienten mit urologischen, orthopädischen oder oberflächlichen Eingriffen eine Mortalität unter 1 % aufwiesen, unabhängig von der erfolgten Koronartherapie.
Für aysmptomatische Patienten mit vorausgegangener AOCB innerhalb der letzten 5 Jahren wird im Vorfeld einer nichtkardialen Operation in der Regel keine vertiefte Abklärung empfohlen (3). Das Risiko der AOCB – verbunden mit einer Verzögerung der eigentlich notwendigen nichtkardialen Operation – wiegt üblicherweise die Risiken einer zeitnahen Operation auf (20, e1). So zeigen die Daten des CASS-Registers (20) für Patienten mit stabiler Angina pectoris eine kumulative Letalität für die AOCB (1,4 %) und den eigentlich geplanten Eingriff (0,9 %) in einer Größenordnung wie für die Operation ohne vorherige Revaskularisierung (2,4 %). Sogar von einer Risikoerhöhung im Falle einer prophylaktischen AOCB wird berichtet (e1).
Medikamentöse Strategien
b-Blocker
Verschiedene Arbeiten zeigen, dass b-Blocker perioperative kardiale Komplikationen signifikant vermindern. In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie an Patienten mit bekannter KHK oder Risikofaktoren für Arteriosklerose traten perioperative Todesfälle in der Atenolol-Gruppe nicht auf, sondern lediglich bei 1 % der Placebo-Gruppe; nach 6 Monaten allerdings waren es 8 % und weiterhin keiner bei b-Blockertherapie (21). Deutliche Unterschiede bestanden auch noch 1 und 2 Jahre später (10 versus 21 %). Die geringere Mortalität basierte vorwiegend auf weniger kardialen Todesfällen während der ersten 6 bis 8 Monate postoperativ (21).
Eine Studie an Risikopatienten bei Gefäßeingriffen der Bauchaorta beziehungsweise unteren Extremität wurde vorzeitig beendet, nachdem Bisoprolol die perioperative Mortalität (17 versus 3 %) und Myokardinfarktrate (17 versus 0 %) eindrücklich reduzierte (5). Bei 83 % der Patienten mit geringem oder mäßigem kardialen OP-Risiko (0–2 Risikofaktoren) traten kardiale Komplikationen lediglich bei weniger als 2 % der Patienten mit b-Blockertherapie auf, unabhängig von einem Ischämienachweis durch Dobutamin-Stressechokardiographie (DSE) (12). Dagegen lieferte die DSE zusätzliche Informationen für die Patienten mit 3 oder mehr Risikofaktoren: Innerhalb der Gruppe von Patienten mit b-Blockern betrug die Ereignisrate 2 % für Patienten ohne Ischämienachweis, jedoch 11 % im Fall von Ischämie.
Man kann zusammenfassen, dass b-Blocker die Inzidenz perioperativer kardialer Komplikationen bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko verhindern (Tabelle 3); die Datenlage bei fehlendem oder nur geringem Risiko ist dagegen kontrovers (13, 22–23, e16–e18). Empfehlungen gehen dahin, dass Patienten ohne Indikation für eine b-Blocker-Langzeittherapie direkt vor dem nichtkardialen Eingriff mit der Medikation beginnen und diese für mindestens 7 Tage – vorzugsweise 30 Tage – postoperativ beibehalten.
Offen bleiben optimale Dosis sowie ein Klasseneffekt für alle b-Blocker. Bei Patienten mit Langzeitindikation sollte die Gabe von b-Blockern Tage bis Wochen vor der elektiven Operation beginnen und die Dosis so titriert werden, dass eine Herzfrequenz von 50 bis 60/min erreicht wird (3, 9). Daten von DECREASE-IV (Fluvastatin und Bisoprolol) und POISE (Metoprolol) werden die Rolle der b-Blocker bei Niedrig- bis Mittelrisikopatienten weiter klären (e18).

Statine
Verschiedene, auch randomisierte Arbeiten zeigen eine geringere perioperative Mortalität bei Statintherapie (24, e19–e23). In einer Multicenter-Beobachtungsstudie an mehr als 780 000 Patienten mit nichtkardialen Eingriffen war eine lipidsenkende Therapie – hauptsächlich mit Statinen – innerhalb der beiden ersten Krankenhaustage mit verminderter Mortalität (2,1 versus 3,1 %) assoziiert (e23). Weitere randomisierte Studien sind notwendig, um diese Befunde zu bestätigen und optimale Zeitfenster sowie Dosis der Statintherapie festzulegen. Die Durchsicht wesentlicher perioperativer Risikokonstellationen (Tabelle 3) zeigt, dass Statine häufig auch ohne vorgesehene Operation indiziert sind. Generell sollten alle Patienten mit arteriosklerotischer Gefäßerkrankung und damit Langzeitindikation mit Statinen behandelt werden, wie in der Heart Protection Study dargelegt (e24), und perioperativ möglicherweise zusätzlich profitieren (e25).

Acetylsalicylsäure
Eine aktuelle systematische Übersicht, basierend auf 10 randomisierten Studien und 38 Beobachtungsstudien an mehr als 40 000 Patienten zeigt, dass präoperatives Absetzen von ASS 9–26 Tage später in bis zu 10 % mit akuten kardiovaskulären Syndromen assoziiert war. Die Rate an Blutungskomplikationen war bei ASS-Therapie um den Faktor 1,5 erhöht, ohne jedoch den Schweregrad dieser Blutungskomplikationen zu erhöhen, mit Ausnahme von intrakraniellen Eingriffen und transurethralen Prostatektomien (25). Gestützt durch parallele Beobachtungen an Patienten mit vormaligem akuten Koronarsyndrom, sollte eine bestehende ASS-Therapie in der Regel auch perioperativ beibehalten werden (e26, e30). Für diesen wichtigen Aspekt der Abwägung von Blutungsrisiken und Infarktvermeidung sind randomisierte Studien dringend erforderlich.

Alpha-2-Rezeptorblocker
Alpha-2-Rezeptorantagonisten verbessern kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität bei nichtkardialen und kardialen Eingriffen (e27). In einer prospektiven randomisierten Studie an Patienten mit nichtkardialer Operation senkte prophylaktische Clonidin-Gabe (0,2 mg p.o.) die perioperative Myokardischämie sowie die 1-Monats- und 2-Jahres-Mortalität, ohne Einwirkung auf die Infarktrate (e28). Aussagen hinsichtlich einer additiven Therapie von Alpha-2-Rezeptorblockern zu b-Blockern und zu Statinen fehlen bislang. Bei ungleich besserer Datenlage der b-Blocker, insbesondere für spezifische Patientenuntergruppen, sollten b-Blocker auch primär eingesetzt werden; Alpha-2-Rezeptorblocker könnten einen Stellenwert als Ersatzmedikation haben.

Von der Risikostratifizierung zur Risikomodifikation
Die präoperative Risikoevaluation mit dem Ziel einer optimalen perioperativen Versorgung des Patienten und damit Minderung kardialer Komplikationen bleibt eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung, in die patientenspezifische (Tabelle 1), operationsassoziierte Risikodeterminanten (Tabelle 2) und gegebenenfalls Ergebnisse aus präoperativer nichtinvasiver/ invasiver Diagnostik eingehen. Die Attraktivität eines plausiblen Algorithmus zur Risikostratifizierung (Grafik) liegt darin, dass bereits durch einfache ärztliche Maßnahmen kardiale Akutprobleme, wie instabile Angina, kürzlicher Myokardinfarkt, dekompensierte Herzinsuffizienz, höhergradige Herzrhythmusstörungen beziehungsweise Herzklappenfehler erkannt und operationsunabhängig primär versorgt werden (4, 6, 9, e7, e15, e29). Dieses Vorgehen ist sinnvoll bei elektiven Operationen; Notfalleingriffe erfordern besondere Risikobetrachtungen. Das Risiko beziehungsweise die Folgen, einen Patienten nicht zu operieren, sollten ebenfalls bedacht werden. Nicht vertretbar ist, eine Operation abzulehnen, wenn das Überleben des Patienten durch seine Erkrankung unmittelbar bedroht wird, zum Beispiel bei bevorstehender Aneurysmaruptur, rasch wachsendem Tumor, Infektionen mit notwendiger chirurgischer Ausräumung, oder behindernden Knochenfrakturen.
Alle anderen Patienten zeigen ein Risikoprofil, das zum Beispiel (stabile) KHK oder andere spezifische Komponenten des revidierten kardialen Risikoindex (Tabelle 3) beinhaltet. Wie im Algorithmus der Grafik skizziert, sollten Patienten mit geringem oder mäßigem Risiko unter perioperativer Therapie mit b-Blockern und gegebenenfalls Statinen operiert werden. Bei 3 oder mehr Risikofaktoren und elektiver Operation sollte eine ergänzende Ischämiediagnostik (beispielsweise DSE) – und je nach Befundlage eine zusätzliche Invasivdiagnostik (vergleichbares Risiko wie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom) – erfolgen beziehungsweise der Patient ebenfalls unter flankierender Medikation in den Eingriff gehen. Patienten ohne Risikoprofil werden ohne weitere präoperative Zusatzdiagnostik operiert.

Ausblick
Kontinuierliche Verbesserungen perioperativer Therapiestrategien bleiben eine erstrangige interdisziplinäre ärztliche Aufgabe, dies unter Berücksichtigung evidenzbasierter und leitliniengerechter Therapie. Auch wenn die Empfehlungen der Fachgesellschaften gewissen Anhalt geben für präoperative Diagnostikentscheidungen und Risikostratifizierung, behält die sorgfältige klinische Beurteilung einen unverändert hohen Stellenwert und ist Voraussetzung für eine Sinnentfaltung von Fachempfehlungen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 4. 2006, revidierte Fassung angenommen: 29. 5. 2006



Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Gerhard Bauriedel
Medizinische Klinik I, Klinikum Meiningen
Bergstraße 3, 98617 Meiningen
E-Mail: [e-mail]

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2207

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