MEDIZIN: Diskussion

Akupunktur bei chronischen Schmerzen: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2007; 104(22): A-1596 / B-1411 / C-1351

Endres, Heinz G.

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Das Hauptziel unserer randomisierten Studien innerhalb des Modellvorhabens war es, einen direkten Wirksamkeitsvergleich der klassischen, auf den Modellvorstellungen der TCM beruhenden Akupunktur (Verum) mit einer leitlinienorientierten Standardtherapie durchzuführen. Mithilfe des Vergleichs zur Shamakupunktur als dritter Therapiegruppe sollte der Anteil der unspezifischen Akupunktureffekte an der Akupunkturwirkung sichtbar gemacht werden.
Da kein Unterschied zwischen Sham- und Verum-akupunktur nachzuweisen war, gehen die Leserbriefe insbesondere auf die Bedeutung möglicher unspezifischer Akupunktureffekte ein. Dr. Hien, Prof. Engelhardt und Dr. Fietzek thematisieren die Interaktion zwischen Arzt und Patient als wichtigste Komponente der Akupunkturwirkung, und Dr. Bock vermutet eine überwiegend positive Grundeinstellung der Patienten gegenüber Akupunktur gepaart mit einer eher ablehnenden Haltung gegenüber der „Schulmedizin“. Auch Frau Mittermaier betont diese ablehnende Haltung. Allerdings werden trizyklische Antidepressiva nicht, wie von ihr beschrieben, beim Spannungskopfschmerz als Psychopharmaka eingesetzt, sondern aufgrund ihrer Beeinflussung vor allem von Noradrenalin- und Serotonin-Rezeptoren als Schmerzmodulatoren (1). Für die Wirksamkeit der trizyklischen Antidepressiva beim Spannungskopfschmerz gibt es seit langem eine eindeutige wissenschaftliche Evidenz (2).
Während die erstgenannten Autoren eine schulmäßig durchgeführte Akupunktur aufgrund der vermuteten unspezifischen Akupunktureffekte infrage stellen, folgert Frau Mittermaier aus den Studienergebnissen, dass in den randomisierten Studien eine im Sinne der TCM zu wenig schulmäßig durchgeführte Verumakupunktur vorlag.
Die in den Leserbriefen geäußerte Vermutung, dass der Therapieeffekt auf einer erhöhten Zuwendung des Akupunkturarztes beruhen könnte, liegt natürlich nahe. Wir haben die Akupunkturärzte daher bereits während der Schulung angewiesen, allen Akupunkturpatienten die gleiche Zuwendung zukommen zu lassen, insbesondere auch in Bezug auf die Dauer der Akupunkturbehandlung. Zuwendungsunterschiede zur Standardtherapie wurden minimiert, indem die gleiche Anzahl von Therapiekontakten wie in der Akupunktur vorgegeben war. Die Einhaltung dieser Vorgaben wurde unmittelbar nach Abschluss der Akupunkturbehandlung im 6-Wochen-Telefoninterview mit dem Patienten überprüft. Wir haben keine nennenswerten Zeitunterschiede zwischen Verum- und Shamakupunktur oder der Zahl an Therapiekontakten gefunden, können qualitative Zuwendungsunterschiede aber natürlich nicht sicher ausschließen.
Auch die eher negative Einstellung gegenüber der Schulmedizin ist ein wichtiger Aspekt. Wir sind in unseren Diskussionen ausführlich darauf eingegangen. Aus den Studienergebnissen kann man allerdings nicht wie Dr. Bock schließen, dass eine Akupunktur problemlos von einem Masseur durchgeführt werden könnte. Da es sich um ein invasives Verfahren handelt, bei dem durch unsachgemäße Anwendung Komplikationen auftreten können, ist allein schon unter dem Aspekt der Patientensicherheit eine Durchführung durch erfahrene Akupunkteure angebracht (3).
Da die Patienten fachgerecht von erfahrenen Akupunkteuren akupunktiert worden sind, nehmen wir die von Frau Mittermaier geforderte Qualität der Akupunktur und Akupunkteure für GERAC in Anspruch. Gerade durch die Semistandardisierung wurde sichergestellt, dass eine individuelle Syndromdiagnostik in die Punktauswahl einfließen konnte. Eine noch „bessere“ Punktauswahl, die dann zu sichtbaren Unterschieden zwischen Sham und Verum führen sollte, wurde in der Vergangenheit häufig als Argument verwendet, wird aber durch unsere und andere Studienergebnisse nicht unterstützt und bleibt daher rein spekulativ. Aus den Ergebnissen unserer Studien können wir mit Sicherheit ableiten, dass ein möglicher Wirksamkeitsunterschied zwischen Verum- und Shamakupunktur, sofern vorhanden, so klein ist, dass wir ihn mit dem „Auflösungsvermögen“ unserer Studie, der von der Patientenzahl abhängigen Power, nicht sehen konnten. Von dieser Diskussion unbeeinflusst bleibt aber, dass beide Akupunkturformen gegenüber der Standardtherapie nicht unterlegen und in Bezug auf den chronischen Rücken- oder Knieschmerz sogar überlegen waren.
Natürlich ist Shamakupunktur kein klassisches Placebo (4). Signifikante Unterschiede zwischen Verum-akupunktur und einer Akupunktur mit sogenannten Placebonadeln, die im Gegensatz zu den Nadeln bei Shamakupunktur nicht in die Haut eindringen, sind vielleicht ein Hinweis auf eine spezifische Komponente der Akupunktur (5). Weitere Komponenten, die zur Wirkung der Akupunktur beitragen könnten, wie zum Beispiel die tiefgründige Bedeutsamkeit invasiver Techniken, haben wir in unseren Publikationen ausführlich diskutiert. Wir gehen nicht davon aus, dass die Akupunkturwirkung auf eine einzige Komponente zurückzuführen ist. Vielmehr werden mehrere der genannten Faktoren zum Erfolg der Akupunkturbehandlung beitragen (6). Welche dies sind, ist von eminenter wissenschaftlicher Bedeutung. Aus der Sicht des Patienten aber ist allein der Erfolg der Therapie entscheidend.


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Dipl.-Chem. Heinz G. Endres
Ruhr-Universität Bochum
Abteilung Medizinische Informatik,
Biometrie und Epidemiologie
44780 Bochum
E-Mail: heinz.endres@ruhr-uni-bochum.de

Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
Pfaffenrath V, Brune K, Diener HC, Gerber WD, Göbel H: Behandlung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp. Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Schmerz 1998 20;12(2):156–68; discussion 69–70. MEDLINE
2.
Pfaffenrath V, Diener HC, Isler H, Meyer C, Scholz E, Taneri Z et al.: Efficacy and tolerability of amitriptylinoxide in the treatment of chronic tension-type headache: a multi-centre controlled study. Cephalalgia 1994; 14(2): 149–55. MEDLINE
3.
Ernst E: Acupuncture – a critical analysis. J Intern Med 2006; 259: 125–37. MEDLINE
4.
Anonymous: NIH Consensus Conference. Acupuncture. JAMA 1998; 280: 1518–24. MEDLINE
5.
Vas J, Mendez C, Perea-Milla E, Vega E, Panadero MD, Leon JM et al.: Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ Clinical research ed. 2004; 329: 1216. MEDLINE
6.
Joos S, Schneider A, Streitberger K, Szecsenyi J: Akupunktur – Nadelstiche innerhalb einer komplexen Intervention. Forschende Komplementarmedizin 2006; 13: 362–7. MEDLINE
1. Pfaffenrath V, Brune K, Diener HC, Gerber WD, Göbel H: Behandlung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp. Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Schmerz 1998 20;12(2):156–68; discussion 69–70. MEDLINE
2. Pfaffenrath V, Diener HC, Isler H, Meyer C, Scholz E, Taneri Z et al.: Efficacy and tolerability of amitriptylinoxide in the treatment of chronic tension-type headache: a multi-centre controlled study. Cephalalgia 1994; 14(2): 149–55. MEDLINE
3. Ernst E: Acupuncture – a critical analysis. J Intern Med 2006; 259: 125–37. MEDLINE
4. Anonymous: NIH Consensus Conference. Acupuncture. JAMA 1998; 280: 1518–24. MEDLINE
5. Vas J, Mendez C, Perea-Milla E, Vega E, Panadero MD, Leon JM et al.: Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ Clinical research ed. 2004; 329: 1216. MEDLINE
6. Joos S, Schneider A, Streitberger K, Szecsenyi J: Akupunktur – Nadelstiche innerhalb einer komplexen Intervention. Forschende Komplementarmedizin 2006; 13: 362–7. MEDLINE

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