ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2007Reha-Leitlinien: Vorgaben für eine „gute“ Rehabilitation

THEMEN DER ZEIT

Reha-Leitlinien: Vorgaben für eine „gute“ Rehabilitation

Dtsch Arztebl 2007; 104(23): A-1640 / B-1447 / C-1387

Korsukéwitz, Christiane

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Foto: SINTESI/VISUM
Foto: SINTESI/VISUM
Die Leitlinien für den Rehabilitationsprozess sind ein wichtiger Baustein in der Reha-Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung. Die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) macht das Leitungsgeschehen transparent.

Reha vor Rente“ ist – in einem Slogan zusammengefasst – eine wichtige Aufgabe der gesetzlichen Rentenversicherung. Um diesen Auftrag des Gesetzgebers zu erfüllen, hat die Deutsche Rentenversicherung (DRV) im Rahmen der Qualitätssicherung der Rehabilitation (1) Leitlinien für den Rehaprozess erstellt (2, 3). Diese erlauben es, die Prozessqualität zu erfassen und die Versorgungspraxis empirisch zu überprüfen. Mit den Reha-Leitlinien soll die Qualität der Versorgung in den von der DRV belegten Einrichtungen verbessert werden. Das geschieht durch die Vorgabe von Therapieinhalten sowie eine einrichtungsbezogene Rückmeldung im Sinne eines Qualitätsindikators. Ziel ist ein einheitlicher Qualitätsstandard.
Die im Rahmen einer Rehabilitation durchgeführte Behandlung wird im Entlassungsbericht nach der Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) (4) – einem detaillierten Einzelleistungsverzeichnis – codiert und dokumentiert. Diese Dokumentation macht das Leistungsgeschehen transparent. Bereits bei der quantitativen Analyse zeigte sich in den jährlichen indikationsspezifischen Auswertungen: Die Reha-Einrichtungen unterscheiden sich deutlich in ihren Leistungen – teilweise gravierend und inhaltlich nicht zu rechtfertigen.
Vor diesem Hintergrund entschloss sich die DRV, Leitlinien
mit Vorgaben für die Ausgestaltung der Rehabilitation zu erstellen. Das
Reha-Leitlinienprogramm der Rentenversicherung konzentrierte sich zunächst auf sechs gesundheitspolitisch relevante Indikationen:
- koronare Herzkrankheit
- chronischer Rückenschmerz
- Diabetes mellitus Typ II
- Brustkrebs
- Alkoholabhängigkeit
- Schlaganfall.
Die Leitlinie für die Rehabilitation bei koronarer Herzkrankheit (KHK) ist bereits fertiggestellt und in die Versorgungspraxis implementiert. Weitere Reha-Leitlinien werden im Laufe dieses Jahres im Rahmen einer Pilotphase eingeführt. Geplant ist außerdem die Entwicklung von Leitlinien für die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen sowie für die Indikationen Depression und Zustand nach Hüft- beziehungsweise Knie-Totalendoprothetik.
Die Erstellung der Reha-Leitlinien erfolgt durch unabhängige wissenschaftliche Institute und läuft nach einem einheitlichen Schema ab: An erster Stelle steht eine umfassende Literaturrecherche (5, 6, 7), die klärt, welche therapeutischen Verfahren für eine wirksame, evidenzbasierte Rehabilitation infrage kommen. Weitere Therapien aus der Versorgungspraxis werden ebenfalls einbezogen, solange sie nicht nachweislich unwirksam oder schädlich sind. Die einzelnen Therapien werden inhaltlich zu „evidenzbasierten Therapiemodulen“ (ETM) verdichtet. Diese ETM stellen die Erwartungen der DRV an eine „gute“ Rehabilitation dar. In der Reha-Leitlinie für die koronare Herzkrankheit sind beispielsweise 16 ETM vorgesehen. Dazu zählen unter anderem: Ausdauertraining, Kraft- und Muskelaufbautraining, Ernährungsschulung, Basisschulung, Stressbewältigung, Tabakentwöhnung, soziale und sozialrechtliche Beratung sowie Organisation der Nachsorge.
Analyse der Entlassungsberichte
In einem nächsten Schritt wird definiert, wie die Vorgaben der ETM zu erfüllen sind. Festgelegt wird, welche Einzelleistungen nach KTL in den Modulen eingesetzt werden können. Eine Analyse der in den Entlassungsberichten dokumentierten Leistungen erlaubt dann, das Therapiesoll mit dem Istzustand in der Versorgungsrealität zu vergleichen (8, 9, 10, 11, 12). In allen Leitlinien-Projekten bestätigte sich die Annahme, dass es deutliche Unterschiede zwischen den Reha-Einrichtungen bezüglich der erbrachten therapeutischen Leistungen gibt.
Um die Akzeptanz für die Leitlinien zu fördern, aber auch die Kompetenz von Reha-Experten zu nutzen, werden die ETM auf einem multiprofessionellen Workshop definiert. Die Patientenperspektive kann ebenfalls in die Leitlinienerstellung einbezogen werden. An den Expertenworkshops Brustkrebs und Diabetes mellitus Typ II waren beispielsweise Mitglieder von Selbsthilfegruppen beteiligt. Im Rahmen der Workshops werden Dauer und Häufigkeit der Leistungen sowie die gültigen KTL-Codes festgelegt. Als Qualitätsindikator für die Einhaltung der Vorgaben wird ein Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden festgelegt. Anhand dieses Mindestanteils kann der Grad der Erfüllung der Leitlinien überprüft werden – mithilfe der Auswertung der KTL-Codierungen in den Reha-Entlassungsberichten. Der Mindestanteil ist ein Schätzwert, dem die Kenntnis der betroffenen Klientel zugrunde liegt. Er wird anhand empirischer Auswertungen überprüft und gegebenenfalls modifiziert. Bisherige Erfahrungen mit den Reha-Leitlinien haben gezeigt, dass die Bedarfsschätzungen überwiegend realistisch sind und sich somit als Qualitätsindikator eignen. Die Tabelle zeigt exemplarisch das ETM Entspannungsverfahren aus der Leitlinie für die Rehabilitation bei Diabetes mellitus Typ II.
Befragung der Anwender
in den Einrichtungen
Nach Fertigstellung der Pilotversion einer Reha-Leitlinie wird diese den zuständigen Leistungserbringern zur Verfügung gestellt. Zeitgleich informiert die DRV die Einrichtungen nach Auswertung der KTL-Dokumentation darüber, inwieweit die Versorgung den Vorgaben bereits entsprochen hat. Parallel werden die Anwender der Reha-Leitlinie dazu befragt, ob sie die Leitlinie als umsetzbar und verständlich bewerten und ob Änderungsbedarf gesehen wird.
Die Befragung bei der Reha-Leitlinie zur KHK (13) zeigt: Die Anwender bewerten die Leitlinie als relevant für die tägliche Arbeit, aktuell und wissenschaftlich fundiert. Nach Auffassung der Befragten spiegeln die KTL-Leistungseinheiten die therapeutischen Inhalte angemessen wider. In einigen Therapiemodulen wird der geschätzte Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden als zu hoch angesehen. Die Ursache für das Unterschreiten der Leitlinienanforderungen ist jedoch offenbar weniger darin begründet, dass Leistungen nicht erbracht werden, sondern vielmehr darin, dass sie unvollständig oder fehlerhaft verschlüsselt werden. Es ist also davon auszugehen, dass sich bei korrekter Leistungscodierung eine bessere Leitlinienadhärenz der Rehabilitationseinrichtungen zeigen wird.
Rehabilitations-Leitlinien
als lernendes System
Die Rückmeldungen der Anwender zur Pilotversion der Reha-Leitlinie führen zu einer letzten Überarbeitung, bevor die Leitlinie in die Routine der Reha-Qualitätssicherung übergeht. Eine Aktualisierung ist nach zwei bis drei Jahren vorgesehen. Fertiggestellte Reha-Leitlinien sowie Leitlinien in der Pilotphase sind im Internet unter www.deutsche-renten versicherung.de abrufbar. Die Leitlinie für die Rehabilitation bei KHK liegt darüber hinaus als Druckversion vor und kann bei der DRV Bund bestellt werden.
Bereits vor Einführung der Leitlinie für die KHK war die Behandlung in zahlreichen evidenzbasierten Therapiemodulen leitliniengerecht. Allerdings gab es auch Abweichungen: In einigen Modulen wurden die Vorgaben nicht erfüllt, in anderen überschritten. Mit Einführung der Leitlinie wurden Änderungen im therapeutischen Vorgehen der untersuchten Reha-Einrichtungen verzeichnet. Die Zahl der Therapien näherte sich den Leitlinienvorgaben an. Dieser Trend setzt sich weiter fort. Die Grafik zeigt die Veränderungen in der Leistungserbringung in ausgewählten ETM in der Rehabilitation bei KHK im Zeitverlauf und im Verhältnis zum geschätzten Bedarf.
Die Reha-Leitlinien der Deutschen Rentenversicherung werden seit ihrer Konzeption intensiv diskutiert. Ein Kritikpunkt ist, dass die Abbildung der rehabilitativen Versorgung des Einzelnen nicht möglich sei. Dies war und ist jedoch nicht Ziel der Reha-Leitlinien, die vielmehr einrichtungsbezogene Qualitätsdaten liefern sollen. Diese Betrachtung der Qualität auf Einrichtungsebene wird durch weitere Routine-Instrumente der Reha-Qualitätssicherung wie das Peer Review, die Rehabilitandenbefragung oder Visitationen der Einrichtungen ergänzt.
Ebenfalls kontrovers diskutiert wird die Frage, ob die Zusammenstellung von verschiedenen therapeutischen Verfahren unterschiedlichen Evidenzgrades in einem Therapiemodul methodisch zulässig ist. Die Heterogenität der KTL-Leistungen eines ETM ist aber nicht so groß, dass eine kleinteiligere Strukturierung der Leitlinien notwendig erscheint.
Qualitätssicherung und Versorgungsforschung
Grundsätzlich ist es die Aufgabe von Versorgungsleitlinien – und hierzu zählen die Reha-Leitlinien der DRV – die Diskrepanz zwischen dem aus wissenschaftlicher Sicht Indizierten und der tatsächlichen Versorgung zu beseitigen. Die therapeutischen Prozesse sollen möglichst effektiv, effizient und qualitätsgesichert gestaltet werden. Die Reha-Leitlinien der Rentenversicherung erfüllen diese Aufgaben und tragen dazu bei, die medizinische Rehabilitation und damit die gesundheitliche Versorgung chronisch kranker Menschen zu ver-
bessern. Die Unterschiede in der
Ausgestaltung des therapeutischen Prozesses zwischen den Reha-Einrichtungen werden verringert. Die Versorgung nähert sich den wissenschaftlichen Standards an. Erstmals im deutschen Gesundheitswesen kann die routinemäßig dokumentierte Therapie laufend mit evi-
denzbasierten Vorgaben verglichen werden. Die Rehabilitationseinrichtungen profitieren von den einrichtungsbezogenen empirischen Leitlinienauswertungen und können sie als Input für das interne Qualitäts-management nutzen. Die Leitlinien stellen eine wesentliche Erweiterung der Reha-Qualitätssicherung dar. Sie tragen darüber hinaus dazu bei, die medizinische Rehabilitation zukunftsfest zu machen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(23): A 1640–2

Anschrift der Verfasserin
Dr. med. Christiane Korsukéwitz
Leiterin des Geschäftsbereichs Sozialmedizin und Rehabilitationswissenschaften
Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2
10709 Berlin

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2307
Anzeige
 1.
Egner U, Gerwinn H, Buschmann-Steinhage R: Stand der Qualitätssicherung in der Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung. Rehabilitation 2006; 45(4): 221–31.
 2.
Korsukéwitz C, Rose S, Schliehe F: Zur Bedeutung von Leitlinien für die Rehabilitation. Rehabilitation 2003; 42(2): 67–73.
 3.
Brüggemann S, Klosterhuis H: Leitlinien für die medizinische Rehabilitation – eine wesentliche Erweiterung der Qualitätssicherung. RV aktuell 2005; 52 (10/11): 467–475.
 4.
Deutsche Rentenversicherung (Hrsg.) (2006): KTL - Klassifikation therapeutischer Leistungen - Ausgabe 2007. www.deutsche-rentenversicherung.de (Startseite > Zielgruppen > Sozialmedizin und Forschung > Klassifikation > KTL - Download.
 5.
Bitzer EM, Aster-Schenck I, Klosterhuis H; Dörning H, Rose S: Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation – Phase 1: Bewertende Literaturanalyse. Rehabilitation 2002; 41(4): 226–236.
 6.
Weis J, Domann U: Interventionen in der Rehabilitation von Mammakarzinompatientinnen – eine methodenkritische Übersicht zum Forschungsstand. Rehabilitation 2006; 45(4): 129–45.
 7.
Bottlender M, Köhler J, Soyka M: Effektivität psychosozialer Behandlungsmethoden zur medizinischen Rehabilitation alkoholabhängiger Patienten. Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie 2005; 73 IV: 1-13.
 8.
Bitzer EM, Klosterhuis H, Dörning H, Rose S: Entwicklung einer evidenz-basierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation – Phase 2: Vergleichende Analyse des Ist-Zustandes der in der kardiologischen Rehabilitation erbrachten Leistungen auf der Basis der KTL-Statistik. Rehabilitation 2003; 42(2): 83–93.
 9.
Ganten J.-U, Raspe HH: Leistungen der medizinischen Rehabilitation bei Diabetes mellitus vor dem Hintergrund evidenzbasierter Behandlungsleitlinien: Eine Evaluation auf der Basis von Routinedaten der BfA. Rehabilitation 2003; 42(2): 94-108.
10.
Gülich M, Engel EM, Rose S: Klosterhuis H; Jäckel WH. Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten - Phase 2: Ergebnisse einer Analyse von KTL-Daten. Rehabilitation 2003; 42(2): 109–17.
11.
Schönle PW, Kattein R, Brüggemann S, Klosterhuis H: Aktueller Stand der rehabilitativen Versorgung von Patienten nach Schlaganfall. Rehabilitation 2004; 43(4): 187–98.
12.
Domann U, Weis J, Bartsch H: Qualitätssicherung in der onkologischen Rehabilitation. Onkologe 2006; 12(5), 421–27.
13.
Bitzer EM, Brüggemann S, Klosterhuis H, Dörning H: Akzeptanz und Praktikabilität der Leitlinie für die Rehabilitation bei koronarer Herzkrankheit. Rehabilitation 2006; 45: 203–12.
 1. Egner U, Gerwinn H, Buschmann-Steinhage R: Stand der Qualitätssicherung in der Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung. Rehabilitation 2006; 45(4): 221–31.
 2. Korsukéwitz C, Rose S, Schliehe F: Zur Bedeutung von Leitlinien für die Rehabilitation. Rehabilitation 2003; 42(2): 67–73.
 3. Brüggemann S, Klosterhuis H: Leitlinien für die medizinische Rehabilitation – eine wesentliche Erweiterung der Qualitätssicherung. RV aktuell 2005; 52 (10/11): 467–475.
 4. Deutsche Rentenversicherung (Hrsg.) (2006): KTL - Klassifikation therapeutischer Leistungen - Ausgabe 2007. www.deutsche-rentenversicherung.de (Startseite > Zielgruppen > Sozialmedizin und Forschung > Klassifikation > KTL - Download.
 5. Bitzer EM, Aster-Schenck I, Klosterhuis H; Dörning H, Rose S: Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation – Phase 1: Bewertende Literaturanalyse. Rehabilitation 2002; 41(4): 226–236.
 6. Weis J, Domann U: Interventionen in der Rehabilitation von Mammakarzinompatientinnen – eine methodenkritische Übersicht zum Forschungsstand. Rehabilitation 2006; 45(4): 129–45.
 7. Bottlender M, Köhler J, Soyka M: Effektivität psychosozialer Behandlungsmethoden zur medizinischen Rehabilitation alkoholabhängiger Patienten. Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie 2005; 73 IV: 1-13.
 8. Bitzer EM, Klosterhuis H, Dörning H, Rose S: Entwicklung einer evidenz-basierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation – Phase 2: Vergleichende Analyse des Ist-Zustandes der in der kardiologischen Rehabilitation erbrachten Leistungen auf der Basis der KTL-Statistik. Rehabilitation 2003; 42(2): 83–93.
 9. Ganten J.-U, Raspe HH: Leistungen der medizinischen Rehabilitation bei Diabetes mellitus vor dem Hintergrund evidenzbasierter Behandlungsleitlinien: Eine Evaluation auf der Basis von Routinedaten der BfA. Rehabilitation 2003; 42(2): 94-108.
10. Gülich M, Engel EM, Rose S: Klosterhuis H; Jäckel WH. Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten - Phase 2: Ergebnisse einer Analyse von KTL-Daten. Rehabilitation 2003; 42(2): 109–17.
11. Schönle PW, Kattein R, Brüggemann S, Klosterhuis H: Aktueller Stand der rehabilitativen Versorgung von Patienten nach Schlaganfall. Rehabilitation 2004; 43(4): 187–98.
12. Domann U, Weis J, Bartsch H: Qualitätssicherung in der onkologischen Rehabilitation. Onkologe 2006; 12(5), 421–27.
13. Bitzer EM, Brüggemann S, Klosterhuis H, Dörning H: Akzeptanz und Praktikabilität der Leitlinie für die Rehabilitation bei koronarer Herzkrankheit. Rehabilitation 2006; 45: 203–12.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema