ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2007Mortalität von Aussiedlern aus der ehemaligen Sowjetunion - Ergebnisse einer Kohortenstudie

MEDIZIN: Originalarbeit

Mortalität von Aussiedlern aus der ehemaligen Sowjetunion - Ergebnisse einer Kohortenstudie

Mortality of Immigrants from the Former Soviet Union: Results of a Cohort Study

Dtsch Arztebl 2007; 104(23): A-1655 / B-1460 / C-1400

Becher, Heiko; Razum, Oliver; Kyobutungi, Catherine; Laki, Judit; Ott, Jördis Jennifer; Ronellenfitsch, Ulrich; Winkler, Volker

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Mehr als 2 Millionen Aussiedler aus der ehemaligen Sowjetunion sind seit 1990 nach Deutschland ausgewandert. Die hohe Mortalität im Ursprungsland, verbunden mit dem zusätzlich durch die Migration induzierten physischen und psychischen Stress, ließ eine erhöhte Mortalität dieser Bevölkerungsgruppe in Deutschland vermuten. Dies galt insbesondere für Herz-Kreislauf-Krankheiten und nicht natürliche Todesfälle. Methoden: Eine Kohorte von Aussiedlern (n = 34 393) wurde von 1. Januar 1990 bis 31. Dezember 2002 beobachtet. Mortalitätsraten von Russland und Deutschland wurden verglichen. Standardisierte Mortalitätsverhältnisse der Kohorte im Vergleich zu den deutschen Raten wurden für alle Todesursachen, ausgewählte Krebserkrankungen, kardiovaskuläre Krankheiten und nicht natürliche Todesursachen berechnet. Ergebnisse: Die Aussiedler haben eine signifikant niedrigere Mortalitätsrate, insbesondere die Mortalität infolge von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in beiden Geschlechtern und Krebs bei Frauen betreffend. Nicht natürliche Todesfälle treten bei Männern signifikant häufiger auf. Diskussion: Die erhöhte Rate bei nicht natürlichen Todesursachen weist auf Probleme bei der Integration hin. Die Resultate für Herz-Kreislauf-Krankheiten stehen im Gegensatz zu der Ausgangshypothese: Sie können mit bekannten Faktoren nicht erklärt werden und erfordern weitere analytische Studien. Dtsch Arztebl 2007; 104(23): A 1655–61.
Schlüsselwörter: Aussiedler, Migration, Mortalität Kohortenstudie, Epidemiologie

Summary
Mortality of immigrants from the former Soviet Union: Results of a cohort study
Introduction: More than 2 million resettlers of German origin have migrated from the former Soviet Union to Germany since 1990. Since mortality in the country of origin is very high, and since migration implies a physiological and psychological challenge, an increase in mortality, in particular for cardiovascular diseases and non-natural deaths was hypothesized. Methods: A cohort of immigrants (n = 34 393) was followed up from January 1st 1990 until December 31 2002. Standardized mortality ratios for the cohort were calculated in comparison to German rates for all causes of death, selected cancers, cardiovascular diseases, external causes of death such as suicides, accidents, other external causes and deaths attributable to psychoactive substance use. Results: Immigrants have a significant lower overall mortality than native Germans, which is particular low for cardiovascular diseases in both sexes and for cancer in females. The risk of death due to non-natural causes is significantly higher among males.
Discussion: The increased mortality due to non-natural causes highlights underlying integration problems. Results for cardiovascular death sare are contrary to expectations. Causal factors for this pattern are not known and require further investigation. Dtsch Arztebl 2007; 104(23): A 1655–61.
Key words: migrant, migration, mortality, cohort study, epidemiology


Migration ist ein weltweites Phänomen. Sie hat ökonomische, soziale und politische Hintergründe. Schätzungen der Vereinten Nationen zufolge migrierten 2005 weltweit circa 190,6 Millionen Menschen (1). Migration und Gesundheit hängen unmittelbar zusammen (2, 3). Migrantenstudien haben in der Epidemiologie eine besondere Bedeutung. Sie tragen dazu bei, ätiologische Risikofaktoren für Krankheiten zu identifizieren. Des Weiteren deuten sie auf Ungleichheiten des Gesundheitsstatus von Migranten im Vergleich zu nationalen Bevölkerungen hin, der oftmals mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status einhergeht. Beispiele hierfür sind Studien über asiatische Migranten in den USA (4, 5) oder von türkischen Migranten in Deutschland (6). Einen umfassenden Überblick gibt die Monografie von McKay et al. (7).
Seit Ende des Zweiten Weltkriegs wandern deutschstämmige Menschen aus Osteuropa nach Deutschland ein. Ein besonderer Aufschwung ist seit dem Zusammenbruch des Eisernen Vorhanges zu verzeichnen (Grafik 1).
Zwischen 1989 und 2005 sind 2 177 167 sogenannte Aussiedler – seit 1. Januar 1993 offiziell Spätaussiedler genannt – mit ihren Angehörigen aus der ehemaligen Sowjetunion nach Deutschland migriert (3). Es handelt sich hierbei um deutschstämmige Personen, deren Vorfahren sich vom Mittelalter an bis in das 19. Jahrhundert auf den Territorien fast aller Staaten Osteuropas angesiedelt hatten. Nach 1989 erhielt diese Bevölkerungsgruppe die Möglichkeit zur Aussiedlung nach Deutschland. Diese war mit umfangreichen Einbürgerungshilfen und der Übertragung der deutschen Staatsbürgerschaft verbunden. Im Wesentlichen verteilte man die Einwanderer proportional zu den Einwohnerzahlen auf die Bundesländer. Jüdische Russen emigrierten ebenfalls in großer Zahl seit 1990. Bis zum Jahre 2005 sind circa 180 000 Juden aus der ehemaligen Sowjetunion nach Deutschland eingewandert (8). Deren Zuwanderungsbewilligung und formaler Status unterscheiden sich jedoch von denen der Aussiedler, auf die sich diese Studie ausschließlich bezieht.
Trotz dieser starken Zuwanderung nach Deutschland gab es bisher keine groß angelegte Studie, die die Mortalität dieser Gruppe untersuchte. Ein typisches Phänomen bei Migrantenstudien ist der sogenannte „healthy migrant effect“. Danach stellen die Migranten eine selektierte Gruppe mit einem besseren Gesundheitszustand dar, die eine niedrigere Mortalität aufweist. Der Einfluss dieses Effekts auf die Einwanderer aus der ehemaligen Sowjetunion kann als eher gering eingeschätzt werden, weil die Mehrheit der Population emigriert ist. Exakte Zahlen liegen hierzu nicht vor (9). Die Bundeszentrale für politische Bildung (10) gibt eine Zahl von 2 035 807 Personen mit deutschem Ursprung an, die 1989 in der Sowjetunion lebten. Bis Ende 2003 wanderten 1 984 909 Aussiedler nach Deutschland aus, darunter aber auch Ehepartner und Kinder, die teilweise nicht deutschen Ursprungs sind. Der Aussiedlerbeauftragte der Bundesregierung ging 1999 von etwa 700 000 Personen mit deutschem Ursprung aus, die zu dem Zeitpunkt noch in Russland lebten. Diese Zahl wird von Bade und Oltmer (11) mit Hinweis auf Volkszählungen als zu hoch angesehen. Gemäß Grafik 1 sind seit 1999 noch circa 400 000 Personen umgesiedelt.
Es gab zudem für die Einreise keine Vorbedingungen bezüglich der Arbeitsfähigkeit oder des Gesundheitsstatus. Deshalb kann davon ausgegangen werden, dass die Aussiedler eine ähnliche Mortalität aufweisen wie die noch in der ehemaligen Sowjetunion lebenden Deutschstämmigen, also die nach Paragraph 4 des Bundesvertriebenengesetzes zur Einreise nach Deutschland berechtigten Personen deutschen Urspungs und deren Angehörige.
Unterschiedliche Mortalitätsraten
Die Mortalitätsraten in Deutschland und der ehemaligen Sowjetunion/der Russischen Föderation unterscheiden sich zum Teil erheblich (Tabelle 1). Besonders auffällig ist dies für die Herz-Kreislauf-Mortalität. Die Mortalitätsrate betrug in den Ländern der ehemaligen Sowjetunion im Jahr 2001 insgesamt 1 068,3 je 100 000 Männer. In Deutschland hingegen starben 354,6 von 100 000 Männern an einer Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems. Darüber hinaus ist der in Deutschland fallende, in Russland dagegen zunächst steigende und erst gegen Ende der 1990er-Jahre wieder leicht fallende Trend der Gesamtmortalität in beiden Ländern besonders hervorzuheben. Gründe hierfür liegen unter anderem in Unterschieden bei relevanten Risikofaktoren wie Tabak- und Alkoholkonsum, Ernährung sowie Gesundheitsvorsorge und -versorgung (12, 13, 14, 15).
Wahrscheinlich ist in der ersten Zeit nach der Übersiedlung der Einfluss dieser Lebensstilfaktoren ähnlich wie im Herkunftsland. Diese Vermutung basiert auf Aussagen von Migranten in persönlichen Gesprächen mit den Autoren ( H. Becher, U. Ronellenfitsch); empirische Daten liegen jedoch hierzu bisher noch nicht vor. Im Vergleich zur deutschen Bevölkerung kann zudem von einem niedrigeren sozioökonomischen Status bei den Aussiedlern ausgegangen werden (16). Niedriger sozio-ökonomischer Status wiederum war in zahlreichen Studien in verschiedenen Populationen mit einer erhöhten Herz-Kreislauf-Mortalität assoziiert. Beide Gründe deuten auf eine erhöhte Mortalität an Herz-Kreislauf-Krankheiten bei Aussiedlern im Vergleich zur deutschen Bevölkerung hin (15, 17, 18).
Die Ursachen für die unterschiedlichen Raten beider Länder in den anderen hier betrachteten Todesursachen sind vielfältig (14). Eine umfassende Analyse würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Bei Krebserkrankungen sind ebenfalls Differenzen in der Prävalenz von Risikofaktoren ausschlaggebend, darunter Rauchen, Ernährung und Sexualverhalten. Bezüglich der nicht natürlichen Todesursachen, insbesondere Suizide, sind hohe Raten in den Ländern im Nordosten Europas seit langem bekannt. Ihnen werden auch soziokulturelle Faktoren zugrundegelegt. Diese Tatsache, verbunden mit Problemen bei der gesellschaftlichen Integration lässt hier eine erhöhte Mortalität der Aussiedler vermuten (Tabelle 1).
Auf der Basis der Ergebnisse anderer Migrantenstudien und der Mortalitätsraten einzelner Krankheiten in den Ländern der ehemaligen Sowietunion und in Deutschland ergaben sich damit folgende Ausgangshypothesen:
Die Aussiedler haben im Vergleich zu der deutschen Ursprungsbevölkerung
- höhere Mortalitätsraten bei kardiovaskulären Erkrankungen
- höhere Mortalitätsraten bei nichtnatürlichen Todesursachen
- unterschiedliche Mortalitätsraten für Krebserkrankungen je nach Lokalisation.
Die vorliegende Arbeit beschreibt die Ergebnisse des vollständigen Follow-up einer Kohorte. In früheren Publikationen (19, 20) wurde lediglich die Zeit bis zu dem ersten Umzug berücksichtigt (Grafik 2).
Studienpopulation
Die Kohorte bestand aus 34 393 Aussiedlern (16 734 Männer, 17 659 Frauen) im Alter ab 15 Jahren bei Einreise, die im Zeitraum zwischen dem 1. Januar 1990 und dem 31. Dezember 2001 nach Nordrhein-Westfalen (NRW) eingewandert sind. Die Auswahl der Kohorte erfolgte auf Basis aller 397 205 nach NRW eingereisten Aussiedler, von denen 281 356 Personen bei Immigration nach Deutschland älter als 15 Jahre waren. Die daraus konzipierte Datenbank enthält die Variablen:
- Name
- Geschlecht
- Geburtsdatum
- Einreisedatum nach Deutschland
- erster Wohnort in Deutschland
- Ursprungsland (bis 1994 Sowjetunion gesamt, ab dann detaillierte Angabe des Staates in der ehemaligen Sowjetunion).
Die Kohorte kann als eine repräsentative Stichprobe aller Aussiedler in NRW angesehen werden. Eine detaillierte Beschreibung der Auswahl der Kohorte findet man in einer früheren Arbeit (21).
Der Vitalstatus wurde über die Einwohnermeldeämter beziehungsweise die angeschlossenen regionalen Rechenzentren erhoben. Das Follow-up endete am 31. Dezember 2002. Die Todesursachen der verstorbenen Kohortenmitglieder ermittelte das statistische Landesamt NRW mittels elektronischer „record-linkage“ (automatischer Datenabgleich anhand von Geschlecht, Geburts- und Todesdatum sowie letztem Wohnort) (20). Für Todesfälle vor 1998 lagen ICD9-Codes vor, für spätere Todesfälle ICD10-Codes. Für 96 % aller Verstorbenen konnten die Todesursachen auf diese Weise ermittelt werden, in den übrigen Fällen forderte man Todesbescheinigungen über die Gesundheitsämter an, die professionell kodiert wurden. In 74 Fällen konnte die Todesursache nicht ermittelt werden.
Statistische Methoden
Standardisierte Mortalitätsverhältnisse (SMR) wurden für alle Todesursachen auf der Basis der WHO-Mortalitätsraten für Deutschland zusammen mit exakten 95-%-Poisson-Konfidenzintervallen berechnet. Für nicht natürliche Todesursachen dienten die Mortalitätsraten aus NRW als Vergleich. Zusätzlich bestimmte man für einige Todesursachen altersstandardisierte Mortalitätsraten und verglich diese mit den entsprechenden Raten der russischen und der deutschen Bevölkerung. Alle Analysen wurden mit SAS 9.1 durchgeführt.
Ergebnisse
Die Aussiedler in der Kohorte sind durchschnittlich jünger als die deutsche Allgemeinbevölkerung (Grafik 2). Das mittlere Alter der Aussiedler zum Zeitpunkt ihrer Einreise betrug 40 Jahre, wobei die Gruppe nur Personen über 15 Jahren einschließt. Tabelle 2 zeigt die Charakteristika der Kohorte. Während des Beobachtungszeitraumes starben 1 805 Aussiedler. In 1 731 Fällen (96 %) konnte die Todesursache ermittelt werden. 2,8 % der Kohorte konnten nicht weiter verfolgt werden („loss to follow-up“) (Tabelle 2).
Die Ergebnisse der SMR-Analysen sind in Tabelle 3 dargestellt. Die Gesamtmortalität in der Kohorte ist mit einem SMR von 0,90 (95-%-Konfidenzintervall: 0,86–0,94) signifikant niedriger als in der deutschen Bevölkerung. Dies lässt sich bei Männern im Wesentlichen auf die im Vergleich sehr niedrige Herz-Kreislauf-Mortalität (SMR 0,79), bei Frauen zusätzlich auf die im Vergleich sehr niedrige Krebsmortaliät (SMR 0,77) zurückführen. Die Gesamtkrebsmortalität in der Kohorte bei Männern ist vergleichbar mit der in der deutschen Bevölkerung, wobei auffällige Unterschiede in der Lokalisation zu verzeichnen sind. Die SMR für die häufigsten Krebserkrankungen sind für Lungenkrebs mit einem Wert von 1,31 signifikant erhöht; ähnliche Tendenzen beobachtet man bei Magen- und Leberkrebs. Niedrigere Raten wurden für das kolorektale Karzinom und insbesondere für das Prostatakarzinom mit einem signifikanten SMR von 0,51 (95-%-Konfidenzintervall: 0,30–0,88) registriert. Für andere Krebserkrankungen ergeben sich keine signifikanten Unterschiede.
Bei Frauen ist die Krebsmortalität mit einem SMR von 0,86 signifikant geringer als in der deutschen Allgemeinbevölkerung. Dies lässt sich zu einem großen Teil durch signifikant erniedrigte Raten bei Brust- und Lungenkrebs erklären, bei denen das SMR mit 0,5 beziehungsweise 0,59 außergewöhnlich niedrig ist. Die Mortalität infolge Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist entgegen der ursprünglichen Hypothese ebenfalls sehr gering, wobei insbesondere das SMR von 0,76 für ischämische Herzerkrankungen bei Männern und von 0,78 für zerebrovaskuläre Erkrankungen bei Frauen hervorzuheben ist.
Nicht natürliche Todesursachen sind in der Kohorte signifikant häufiger als in der Gesamtbevölkerung von NRW. Dies bezieht sich bei Männern auf alle Untergruppen wie beispielsweise Suizide, Unfälle und andere nicht natürliche Todesursachen. Letztere Gruppe beinhaltet eine Reihe von jugendlichen Drogentoten. Bemerkenswert ist ebenfalls die signifikant erhöhte Rate von Todesfällen bei Männern, die der Gruppe „psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen“ zugeordnet wurden. Diese Todesfolge ist oft schwer von den nicht natürlichen Todesursachen zu unterscheiden, weil die Informationen auf den Todeszertifikaten insuffizient sind. Das SMR beträgt hier 1,76 (95%-KI 1,24–2,50).
Tödlich verlaufende Infektionskrankheiten traten in der Kohorte kaum auf. Die Mehrzahl dieser Todesfälle war durch eine Sepsis bedingt, gefolgt von Hepatitis. Verglichen mit der deutschen Gesamtbevölkerung ergab sich hier bei Männern eine gleiche, bei Frauen eine signifikant erhöhte Mortalität (Tabelle 3).
Diskussion
Die Mortalität der Aussiedler ist insgesamt betrachtet überraschenderweise niedriger als die der deutschen Gesamtbevölkerung. Dies ist besonders auffällig bei Herz-Kreislauf-Krankheiten. In einer kürzlich erschienenen Arbeit haben Aparicio et al. (22) im Rahmen des KORA-Surveys in Augsburg Unterschiede zwischen Aussiedlern und Deutschen bezüglich einiger Risikofaktoren untersucht. Es zeigte sich für diverse relevante Faktoren wie Hyperlipidämie, Adipositas, geringe körperliche Aktivität und Nicht-Teilnahme an Screening-Programmen eine höhere Prävalenz als in der deutschen Bevölkerung. Die Ergebnisse sind somit noch überraschender.
Da die Aussiedler im Wesentlichen zufällig auf das Bundesgebiet verteilt wurden, ist zu vermuten, dass auch in der Kohorte aus NRW die Risikofaktoren gleichermaßen verteilt sind. Weiterhin ist davon auszugehen, dass die Prävalenz des Rauchens, einem weiteren relevanten Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Krankheiten, bei männlichen Aussiedlern höher ist. Dies folgt aus der signifikant erhöhten Rate für Lungenkrebs, die eine der russischen Allgemeinbevölkerung ähnliche Prävalenz vermuten lässt. Damit sind wahrscheinlich andere Faktoren als die genannten für die niedrige Herz-Kreislauf-Mortalität verantwortlich, die mit den Daten dieser Studie nicht identifiziert werden können. Eine zusätzliche Erhebung individueller Daten könnte Aufschluss über genetische und Bevölkerungsgruppen-inhärente Risikofaktoren für kardiovaskuläre und andere chronische Krankheiten geben.
Bei Krebserkrankungen weisen weibliche Aussiedler eine niedrigere Gesamtkrebsmortalität auf als deutsche Frauen. Dies ist primär auf niedrigere Raten für Brustkrebs und Lungenkrebs zurückzuführen. Für Ersteres können eine höhere Geburtenrate, für Letzteres eine niedrigere Prävalenz des Rauchens bei Aussiedlerinnen ausschlaggebend sein. Bei Männern ist die niedrige Mortalität infolge eines Prostatakarzinoms auffällig, die unmittelbar nicht erklärt werden kann. Die höhere Lungenkrebsmortalität ist sicher auf eine höhere Rauchprävalenz zurückzuführen. Für die in beiden Geschlechtern erhöhte Mortalität an Leber- und Magenkrebs ist eine höhere Prävalenz von Hepatitis beziehungsweise Ernährungsfaktoren wahrscheinlich.
Die Kohorte hat insgesamt eine niedrigere Sterblichkeit als die deutsche Bevölkerung. Es gibt zahlreiche Erklärungsansätze für dieses Phänomen, die allerdings empirisch nicht gesichert sind. Zum einen wird angenommen, dass die gesunden Individuen vermehrt bereit sind, zu migrieren (23). Dies lässt sich jedoch nicht bestätigen, wenn man die Zahlen über Aussiedler näher betrachtet. Danach ist mittlerweile die Mehrzahl der ursprünglich Deutschstämmigen aus der ehemaligen Sowjetunion ausgewandert. Die Alterspyramide lässt vermuten, dass unter den Verbliebenen überproportional viele Ältere sind. Dies würde die Aussage der Studie nur dann beeinflussen, wenn die weniger Gesunden zurückblieben. Tatsächlich jedoch scheint insbesondere ein Familienverband der ausschlaggebende Grund für eine Migration zu sein. Ebenfalls denkbar ist, dass in Deutschland eine bessere medizinische Versorgung erwartet wird.
Während die Mortalität insbesondere für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs niedriger ist, zeigt sich eine erhöhte Mortalität für nicht natürliche Todesursachen. Da die Zahl der Suizide in den Ländern der ehemaligen Sowjetunion mit 42,2 Fällen pro 100 000 im Jahr 1994 (14) eine der höchsten weltweit ist, könnte die Selbstmordrate auch bei Immigranten nach Deutschland eine Rolle spielen. Eine Interpretation aus sozialpsychologischer Sicht ist jedoch naheliegender. Hohe Mortalität nicht natürlicher Todesursachen ist in Migrantenpopulationen häufig anzutreffen (24). Die neue Umgebung und die Orientierungsphase in einem neuen Land beeinflussen ebenso wie der Verlust gewohnter Strukturen und Personen die Selbstwahrnehmung und können Bewältigungsstrategien außer Kraft setzen. Insbesondere der Einfluss von Stress auf die Entwicklung psychiatrischer Erkrankungen wurde in Zusammenhang mit Migration häufig diskutiert (25). Migrationsbedingter Stress resultiert dabei oft aus einer Verschlechterung der sozioökonomischen Position sowie aus Integrations- und Assimilationsproblemen.
Besonders auffällig ist die stark erhöhte Mortalität infolge „anderer nicht natürlicher Todesursachen“. Bisherige Recherchen zeigten, dass innerhalb dieser Kategorie Todesfälle durch Drogenmissbrauch häufiger auftreten. Dies spricht für soziale Probleme oder eine psychopathologische Komponente und legt ein Präventionspotenzial offen.
Die Stärken dieser Studie liegen in der Größe und repräsentativen Auswahl der Kohorte sowie der Vollständigkeit des Follow-up. Allerdings ist die Häufigkeit bestimmter Todesursachen, insbesondere aus der Gruppe der nicht natürlichen Todesursachen, zu niedrig, um detaillierte Ergebnisse zu erhalten und Untergruppen getrennt zu betrachten. Zudem spielt der Zeitfaktor in der Gesundheits- als auch Migrationsforschung eine wesentliche Rolle. So treten zum Beispiel viele Erkrankungen und Todesursachen erst nach einer gewissen Latenzzeit auf, das heißt Einflüsse des Ziel- oder Herkunftslandes werden mit Verzögerung offensichtlich. Hierfür ist eine Ausdehnung des Follow-up-Zeitraums vorgesehen.
Daten zu Lebensstilfaktoren und sozioökonomischen Indikatoren fehlen, daher ist eine Analyse individueller Risikofaktoren und Verhaltensdeterminanten nicht möglich. Die vorhandene Datenbank erlaubt jedoch, dieses Themenfeld weiter auszubauen und künftige Forschung hier anzusiedeln.
Fazit
Die Annahmen einer insgesamt erhöhten Mortalität bei den Aussiedlern haben sich nicht bestätigt. Die Detailanalysen zeigen jedoch, dass eine differenzierte Betrachtung notwendig ist. Erhöhte Raten bei nicht natürlichen Todesursachen zeigen Defizite bei der Integration, erhöhte Raten bei Lungenkrebs und einigen anderen, mit dem Lebensstil assoziierten Krebsarten lassen individuell auf Migranten zugeschnittene Präventionsmaßnahmen nützlich erscheinen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 11. 2006, revidierte Fassung angenommen: 16. 3. 2007

Danksagung
Die Studie wurde von der DFG im Rahmen des Graduiertenkollegs 793 „Epidemiologie übertragbarer und chronischer, nicht übertragbarer Erkrankungen und deren Wechselbeziehungen“ unterstützt.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. rer. nat. Heiko Becher
Hygiene-Institut, Abteilung Tropenhygiene und
Öffentliches Gesundheitswesen, Universität Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 324
69120 Heidelberg
E-Mail: heiko.becher@urz.uni-heidelberg.de

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
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