ArchivDeutsches Ärzteblatt PP6/2007Ambulante Versorgung: Alle Hoffnungen ruhen jetzt auf dem Euro-EBM

POLITIK

Ambulante Versorgung: Alle Hoffnungen ruhen jetzt auf dem Euro-EBM

PP 6, Ausgabe Juni 2007, Seite 254

Maus, Josef; Rieser, Sabine

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Die Gesundheitsreform sieht eine Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung vor: eine Gebührenordnung in Euro und die Berücksichtigung der Morbidität. Auf dem Weg dorthin sind noch viele Hürden zu nehmen.

Nach endlos langen Jahren der strikten Honorarbudgetierung sehen die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte endlich wieder Licht am Horizont: Zum 1. Januar 2009 soll die Euro-Gebührenordnung in Kraft treten. Damit verbunden ist eine Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung, die nicht nur auf festen Eurobeträgen fußt, sondern auch die Morbidität, die Kostenentwicklung in den Praxen und die Leistungsverlagerung von der stationären in die ambulante Versorgung berücksichtigt. Erstmals nach 20 Jahren darf die Gesamtvergütung der Vertragsärzte und Psychotherapeuten dann wieder stärker steigen als die Einnahmen der Krankenkassen – sofern dies begründbar ist.
Die Aussicht, den Honorardeckel endlich anheben und damit eine sukzessive Verbesserung der ärztlichen Honorare einleiten zu können, war für die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) der Grund, ihre Fundamentalopposition gegen das ungeliebte GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz schließlich aufzugeben. KBV-Chef Dr. med. Andreas Köhler, der wiederholt öffentlich erklärt hatte, das Gesetz nicht umsetzen zu wollen, falls nicht doch noch vor der Verabschiedung Verbesserungen erfolgten, sieht jetzt eine echte Chance, aus der Abwärtsspirale von sinkenden Punktwerten und wegbrechender Vergütung herauszukommen. Schrittweise zwar nur, aber immerhin. Allerdings sind auf dem Weg zur Euro-Gebührenordnung noch einige Hürden zu nehmen. Dabei ist der Zeitplan durch den Gesetzgeber so eng gesteckt, dass ein Gelingen der Mission noch längst nicht ausgemacht ist. „Wir werden alles dafür tun, eine Gebührenordnung in Euro und Cent im Jahr 2009 zu realisieren“, verspricht der KBV-Vorsitzende dennoch. „Ärzte und Psychotherapeuten rechnen damit, und wir wollen und dürfen sie nicht enttäuschen.“
Viel Arbeit – wenig Zeit
Bereits bis zum 31. Oktober dieses Jahres müssen Krankenkassen und KBV über einen sogenannten Pauschalen-EBM beschließen, der Anfang 2008 in Kraft treten soll. Dies ist ein Zwischenschritt auf dem Weg zur Abrechnung in Euro und Cent. Der Pauschalen-EBM soll die Vergütung der ärztlichen Leistungen weiter pauschalieren und wird im „Übergangsjahr 2008“ weiter mit Punkten operieren.
Bis zum 31. August 2008 stehen die Neuberechnung der Leistungsmenge, die Festsetzung eines Orientierungspunktwertes, die Morbiditätsmessung sowie die Entwicklung eines Verfahrens zur Berechnung und Anpassung von Regelleistungsvolumen an. Das Regelleistungsvolumen beschreibt – bezogen auf die Arztpraxen – die Menge der ärztlichen Leistungen, die mit der Einführung der Euro-Gebührenordnung nach festen Beträgen honoriert werden wird.
Bis zum 15. November 2008 sollen die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen aus den bundesweit vorgegebenen Orientierungspunktwerten jeweils regionale Punktwerte bestimmen. Diese dienen der Umrechnung in feste Eurobeträge. Ende November erfahren die Ärztinnen und Ärzte ihr jeweiliges Regelleistungsvolumen.
Am 1. Januar 2009 tritt dann der Euro-EBM in Kraft. Die Leistungen sind in Eurobeträgen ausgewiesen und müssen im Rahmen der vereinbarten Regelleistungsvolumen in voller Höhe ausgezahlt werden. Damit haben die niedergelassenen Ärzte erstmals wieder Kalkulationssicherheit. Die Zeiten der schwankenden Punktwerte sind vorbei. Auch das Morbiditätsrisiko geht wieder auf die Krankenkassen über. Sollte das vorab vereinbarte Finanzvolumen – beispielsweise aufgrund einer Grippewelle – nicht ausreichen, sind die Kasssen verpflichtet, die Differenz zeitnah auszugleichen.
Punkte ohne Wert
Das alles ist heute völlig anders. Derzeit rechnen die niedergelassenen Ärzte die von ihnen erbrachten Leistungen nicht nach festen Geldbeträgen, sondern in Punkten ab. Grundlage dafür ist der EBM 2000plus, der den Wert eines Punktes zwar mit 5,11 Cent kalkuliert. Dass am Ende des Quartals in der Regel dennoch viel weniger Honorar ausgezahlt wird, als nach dem EBM eigentlich zu erwarten wäre, liegt an einer Vergütungssystematik, die außer den Ärzten keiner anderen freiberuflichen Berufsgruppe zugemutet wird (Kasten).
Nach Berechnung der KBV beträgt das durchschnittliche Nettoeinkommen eines Vertragsarztes aus der Behandlung von GKV-Patienten infolge der Honorarbudgetierung mittlerweile nur noch 2 328 Euro im Monat. Bei rund 51 Wochenarbeitsstunden ergibt sich daraus ein Stundenlohn von 11,94 Euro. Ohne die Einnahmen aus der privaten Kran­ken­ver­siche­rung wären viele Arztpraxen längst pleite.
Dass es so nicht länger weitergehen kann, hat offenbar auch die Politik eingesehen. Die massiven Ärzteproteste an der Basis und die wiederholten Großkundgebungen in Berlin wie auch anderenorts haben zweifellos einen großen Anteil am späten Einlenken der Bundesregierung. Doch auch die entschiedene Verweigerungshaltung der ärztlichen Verbände und der KBV dürften dazu beigetragen haben, dass das Ende der „Muschelwährung“, wie die Niedergelassenen das Punktesystem treffend bezeichnen, eingeläutet ist.
Für KBV-Chef Andreas Köhler ist der Pauschalen-EBM das eigentliche Nadelöhr in dem insgesamt sehr ambitionierten Zeitplan des Gesetzgebers. Bedenkt man, dass die Erarbeitung des EBM 2000plus mehrere Jahre in Anspruch genommen hat, wird deutlich, wie sehr sich KBV und Kassen bei der Verabschiedung der neuen Gebührenordnung zum 31. Oktober dieses Jahres sputen müssen. Allerdings fangen die Verhandlungspartner nicht bei null an: Die Kalkulationsgrundlagen des noch aktuellen EBM 2000plus sollen nach dem Willen des Gesetzgebers auch die Basis für den Pauschalen-EBM bilden.
Köhler glaubt zudem nicht, dass sich die neue Gebührenordnung in ihrem Aufbau allzu sehr vom jetzigen EBM unterscheiden wird: „Der EBM 2000plus ist in vielen Bereichen bereits hochgradig pauschaliert. Wir müssen prüfen, was darüber hinaus noch geht, ohne die Versorgungstiefe und Versorgungsbreite zu gefährden. Zu viel an Pauschalierung kann die Transparenz des Leistungsgeschehens beeinträchtigen – und es könnte zu Qualitätseinbußen kommen.“
Der neue EBM soll im hausärztlichen Versorgungsbereich mit Versichertenpauschalen und Qualitätszuschlägen operieren. Einzelleistungen und Leistungskomplexe gibt es nur noch für besonders förderungswürdige Leistungen. Die Versichertenpauschale deckt nach § 87 Absatz 2 SGB V alle üblicherweise im Rahmen der hausärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen innerhalb eines Quartals für einen Versicherten ab.
Hausärzte-Konzept ist fertig
Der Deutsche Hausärzteverband und der Beratende Fachausschuss für die hausärztliche Versorgung bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung haben im Hinblick darauf sehr eng beianderliegende Konzepte erarbeitet, die als Kernelement eine hausärztliche Grundpauschale vorsehen. Wie der Vorsitzende des Deutschen Hausärzteverbandes, Rainer Kötzle, beim 6. Nordrheinischen Hausärztetag am 21. April in Köln erläuterte, soll diese Grundpauschale altersgewichtet aufgebaut sein: für Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, vom 19. bis zum 46. Lebensjahr, vom 46. bis zum 70. Lebensjahr und für Patienten ab dem 71. Lebensjahr.
Die Grundpauschale soll nach Auffassung des Verbandes die hausärztliche Versorgung eines Patienten in Diagnostik und Therapie einschließlich aller Besuchsleistungen im Regelfall beinhalten. Ferner die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen, die Einleitung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen, die Erhebung und Anforderung von Behandlungsdaten und Befunden sowie die Dokumentation und Zusammenführung der wesentlichen Behandlungsdaten.
Die Grundpauschale soll einmal im Behandlungsfall vergütet werden – mit Ausnahme von Vertretungsfällen und dringenden Hausbesuchen. Die Höhe der Pauschale dürfte das eigentliche Problem bei den Verhandlungen mit den Krankenkassen werden: Der Hausärzteverband ging bisher von rund 75 Euro aus. Neuere Berechnungen laufen eher auf durchschnittlich 85 Euro hinaus.
Hinzu kommen Zuschläge zur Berücksichtigung der Multimorbidität bei Patienten, deren Krankheiten von Disease-Management-Programmen erfasst sind, sowie Zuschläge für Präventionsleistungen und für die Vorhaltung und Anwendung besonderer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die entweder bestimmte Investitionen oder Qualifikationen erforderlich sind.
Bei den Fachärzten sieht das Gesetz arztgruppenbezogene Grundpauschalen, Zusatzpauschalen und diagnosebezogene Fallpauschalen vor. Unabhängig von den einzelnen Arztgruppen sollen zudem spezifische Fallpauschalen für Kooperationen eingeführt werden. Auch bei den Fachärzten sollen nur noch da Einzelleistungen ausgewiesen werden, wo es unbedingt erforderlich ist.
Mit den Grundpauschalen werden die „üblicherweise von den Arztgruppen in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen“ vergütet. Die Zusatzpauschalen honorieren den besonderen Leistungsaufwand, der sich „aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers ergibt“. Für die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden sind, gibt es die diagnosebezogenen Fallpauschalen, während die arztgruppenübergreifenden spezifischen Fallpauschalen für die fallbezogene Versorgung im Rahmen kooperativer Versorgungsformen angesetzt werden.
Die Ausgestaltung der gesetzlichen Vorgaben zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung verlangt von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen viel Arbeit im Detail – und das unter erheblichem Zeitdruck. Doch letztlich läuft alles auf die entscheidende Frage hinaus, ob die Krankenkassen bereit sein werden, die ambulante ärztliche Versorgung künftig mit den Finanzmitteln auszustatten, die tatsächlich benötigt werden.
Ungedeckter Scheck
Der Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) sieht das eher skeptisch: „Die Vorgabe des GKV-WSG, die den Vertragsärzten eine Vergütung nicht in Punkten, sondern in Euro und Cent in Aussicht stellt“, heißt es in einer Erklärung des Vorstandes, „wird unter einer Ausgabenobergrenze zu einem ungedeckten Scheck.“ Dr. med. Martin Grauduszus, der Präsident der „Freien Ärzteschaft“, zeigt sich ebenfalls wenig zuversichtlich: „Schon der letzte EBM hat nicht mehr Honorar für die niedergelassenen Ärzte gebracht. Auch jetzt ist im Grunde nicht mehr vorgesehen.“ Grauduszus erkennt zwar an, dass die Berücksichtigung der Morbiditätsentwicklung ab dem Jahr 2009 zu einer höheren Vergütung führen dürfte. „Damit ist die jetztige Unterdeckung von 30 Prozent aber nicht aus der Welt.“
Das räumt auch Dr. med. Andreas Köhler ein. Allerdings denkt der KBV-Chef über den Tag hinaus. Auf die Frage, ob mit der Einführung der Euro-Gebührenordnung mehr Geld bei den Vertragsärzten ankomme, antwortete Köhler: „Wenn Sie mich zum 1. Januar 2010 fragen: ganz klar ja.“ Die großen Honorarrückstände der letzten Jahre werde man nicht von heute auf morgen aufholen können. „Das wird eine Entwicklung über mehrere Jahre werden mit schwierigen Verhandlungen mit den Krankenkassen in der Anfangsphase. Aber wir haben nun endlich die Chance, die engen Budgetfesseln zu sprengen.“
Wie sehr das die niedergelassenen Ärzte drängt, verdeutlicht Rainer Kötzle: „Es darf nicht länger dauern. Für uns ist schon die Umsetzung der neuen Vergütungsordnung im Jahr 2009 zu spät, weil die unbefriedigende Honorarsituation damit noch eineinhalb Jahre aufrechterhalten wird.“ Die hausärztliche Gebührenordnung sei fertig, betont der Vorsitzende des Hausärzteverbandes, sie könne bis zum Jahr 2008 eingeführt werden – auch unabhängig von der fachärztlichen Gebührenordnung.
Massendemo in Berlin: Ärzte und Psychotherapeuten fordern Euro statt Punkte. Die Unzufriedenheit mit der Vergütung macht sich lautstark Luft.
Massendemo in Berlin: Ärzte und Psychotherapeuten fordern Euro statt Punkte. Die Unzufriedenheit mit der Vergütung macht sich lautstark Luft.
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Kötzle sagt es ohne Umschweife: „Es gibt schon Versorgungslücken. Für die jetzige Vergütung sind die Hausärzte nicht länger bereit, die flächendeckende Versorgung aufrechtzuerhalten.“ Der Hausärztevertreter glaubt zwar, dass die Politik inzwischen eingesehen habe, dass es ohne zusätzliches Geld nicht mehr gehe, aber: „Das kann nicht erst 2009 sein!“ Die Forderungen der Hausärzte sollen Kötzle zufolge nicht zulasten der Fachärzte gehen. „Das Geld für eine verbesserte Vergütung wollen wir nicht von den Fachärzten, es muss zusätzlich ins System kommen.“
Fachärzte eher skeptisch
In der Unterfinanzierung sieht auch Dr. med. Jörg-Andreas Rüggeberg, der Präsident der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände, das eigentliche Problem. „Feste Eurobeträge allein sind noch kein Gewinn“, sagt er. Rüggeberg ist nach wie vor skeptisch, dass die Krankenkassen und die Politik bereit sein werden, die Vergütung der niedergelassenen Ärzte nachhaltig aufzubessern. Er prognostiziert der KBV vor diesem Hintergrund erneut massive Probleme mit der ärztlichen Basis. Andererseits kann eben diese Verärgerung der „Basis“ dem KBV-Vorsitzenden Köhler dabei helfen, letztlich doch eine angemessene Vergütung mit dem neuen Euro-EBM durchzusetzen. Denn auch die Politik wird wissen, dass die Zeit der Hinhaltetaktik in Sachen Honorare vorbei ist.
Josef Maus, Sabine Rieser


Die bisherige Vergütungssystematik

Vertragsärzte wissen nicht, wie ihre Leistungen am Ende bezahlt werden. Je mehr die Niedergelassenen abrechnen, desto geringer ist der Wert der einzelnen Leistung bemessen. Warum ist das so?
Die Krankenkassen zahlen quartalsweise eine feststehende Gesamtvergütung an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Mit diesem Betrag sind nahezu alle ambulanten ärztlichen Leistungen abgegolten – unabhängig vom Krankheitsgeschehen, von der tatsächlichen Leistungsmenge und von der Zahl der Ärzte. Werden die Ärzte häufiger in Anspruch genommen, gibt es kein zusätzliches Geld. Die Gesamtvergütung wird durch die Menge der insgesamt abgerechneten Punkte geteilt, um den Auszahlungspunktwert zu ermitteln. Dieser wird wiederum mit der vom Arzt erbrachten und anerkannten Gesamtpunktzahl multipliziert.
Am Ende steht das Quartalshonorar – und zumeist eine böse Überraschung. Denn je mehr Punkte im Quartal abgerechnet werden, desto niedriger fällt der Punktwert aus. Für die Praxis bedeutet das: Viele Leistungen werden weit unter Wert honoriert, manche noch nicht einmal kostendeckend, bis zu 30 Prozent überhaupt nicht. Die Budgetierung der Gesamtvergütung und der daraus resultierende Verfall der Punktwerte hat viele Arztpraxen inzwischen an den Rand des Ruins gebracht.

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